Hígado Graso

Universidad de Cartagena

Clin Liver Dis 16 (2012) 397–419

Hígado graso no alcohólico (NAFLD)

Acumulación macrovesicular de grasa que

afecta mas del 5% de los

hepatocitos.

Evidencia de esteatosis hepática: imagen o histología

No causas secundarias: ingesta de

alcohol, fármacos o trastornos

hereditarios

NAFLD: hígado graso no

alcohólico (NAFL) y NASH

(esteato hepatitis no alcohólica)

Clin Liver Dis 16 (2012) 397–419

Epidemiología

Enfermedad hepática

mas común en USA y en el mundo.

Forma de presentación mas común: asintomático con elevación

de transaminasas

(ALT˃ AST)

Casi siempre Comorbilida

des: obesidad, sx metabólico,

DM, dislipidemia

La incidencia y prevalencia es difícil de establecer

Epidemiología

Síndrome metabólico

• Perímetro abdominal mayor de 101 cms en hombres y de 88 en mujeres• TGC mayor de 150 mg/dl. • HDL menor de 40 mg/dl hombre y de 50 en mujeres• TA mayor de 130 /85. Glucemia en ayunas mayor de 100 mg/dl

Autopsia: esteatosis 36% peso adecuado y en el 72% obesos.

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EpidemiologíaEn estados Unidos: prevalencia 30%

no obesa y del 90% obesos.La prevalencia de NASH es más

difícil de determinar: biopsia guiada por eco→12.2%

NAFLD Y NASH: más frecuentes en hombres.

En USA la prevalencia en mayor en hispanos, siguen los blancos y en último lugar los afroamericanos.

Journal of Clinical and Experimental Hepatology, Volume 2, Issue 2, June 2012, Pages 135-144

Epidemiología

Prevalencia en

obesos: 90%

NAFLD y 5%

cirrosis.

Diabéticos: 69%

Dislipidémicos:

50%

Prevalencia en

China y Japón:

14- 15%

Clin Liver Dis 16 (2012) 505–524

Fisiopatología

NAFLD inicia con la acumulación de grasa en

el hepatocito. Algunos pueden seguir el curso de la esteatohepatitis, cirrosis

y cáncer

La esteatosis hepática se presenta cuando la síntesis

y/o adición de grasas neutras (triglicéridos), excede la

degradación o transporte fuera de los hepatocitos

Clin Liver Dis 16 (2012) 505–524

Fisiopatología

En pacientes con NAFLD.,

aproximadamente 2/3 de los TGC

almacenados en el hígado vienen de los acidos grasos libres séricos, 25% de la

síntesis es de novo y 10% es de la dieta.

Fisiopatologia

Lefkowitch H.J.Sherlock’s Liver diseases.12TH EDITION.UK.John Wiley & Sons;2011

Fisiopatología

Resistencia a la insulina

Lipolisis en tejido adiposo

Ácidos grasos libres en suero

AGL en hepatocito

Consumo de glucosa en músculo

esquelético

Hiperglucemia

Glucosa en hepatocitos;

Acetil CoA

Síntesis de triglicéridos

Esteatosis

Gastroenterología y Hepatología, Volume 35, Supplement 2, December 2012, Pages 3-9

Journal of Clinical and Experimental Hepatology, Volume 2, Issue 2, June 2012, Pages 156-173

Manifestaciones clínicas

Asintomáticos

Obesidad abdominal

Hepatomegalia

Puede haber fatiga,

malestar general,

hepatalgia

Se puede asociar con

apnea obstructiva del sueño

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Laboratorio

ALT y AST levemente aumentados (83- 62 UI/ml)

GGT: se ha asociado con aumento mortalidad, con fibrosis avanzada ( 83% sens. 69% esp.)

Hiperuricemia: Parte de los síndromes cardiometabólicos. Induce disfunción endotelial, estrés oxidativo, inflamación sistémica

LaboratorioHiper-ferritinemia: papel en NASH,

expresando proceso inflamatorio debido a la activación de citoquinas inflamatorias. Se asocia con score mas alto de actividad de NAFLD (NAS).

Deficiencia de Vitamina D: asociada a insulino-resistencia, obesidad; expresa genes que promueven inflamación y estrés oxidativo.

Journal of Hepatology 2013 vol. 58 1007–1019

Diagnóstico

Esteatosis hepática por imágenes: ECO, TAC, RM. Identifican esteatosis mayor del 30%.

• Eco es limitada en obesidad mórbida.

• No suministran datos de actividad necroinflamatoria y de fibrosis.

BIOPSIA: Prueba clave para el diagnóstico, distingue entre NASH y simple esteatosis

AASLD PRACTICE GUIDELINE 2012

Otras pruebas

Fibrotest: alfa 2 macroglobulina, apolipoproteina A1, haptoglobina, bilirrubina total

GGT: buena para detectar fibrosis avanzada. Inconvenientes: cara, no buena con fibrosis leve- moderada. No tiene adecuada validación en NAFLD

BARD score: AST/ALT. IMC, diabetes barata. Valor predictivo negativo

Citoqueratina 18: buen predictor de NASH. No disponible.

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A QUIENES ESTUDIAR

Diabéticos ? obesos ?

Todavía hay muchos cabos sueltos en cuanto a la evolución, historia natural y el tratamiento en el NAFLD

Recordar que los laboratorios pueden ser normales en estos casos.

El eco es mas sensible, pero mas caro y engorroso

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A QUIENES ESTUDIAR

No estudiar en atención primaria a los pacientes con los factores de riesgo anotados por las incertidumbres ( 1B).No estudiar a miembros de la familia con NAFLD (1B)

Ya que el síndrome metabólico predice la presencia de esteatohepatitis en pacientes con NAFLD, se puede usar para seleccionar pacientes ( biopsia hepática).1B

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NAFLD Fibrosis Score es una herramienta útil para identificar pacientes (NAFLD) con alta probabilidad de tener fibrosis/ cirrosis (1B)

La citoqueratina CK18 es un marcador prometedor para detectar NASH, todavía no se debe ordenar (1B)

A QUIENES ESTUDIAR

Cuándo una biopsia hepática?

Debe hacerse en aquellos que se beneficiarían con el diagnóstico, guía terapéutica y pronóstico .

La biopsia hepática se debe considerar en pacientes con NAFLD que tiene gran riesgo de NASH y fibrosis avanzada (1B).

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Debe hacerse en aquellos que se beneficiarían con el diagnóstico, guía terapéutica y pronóstico .

La biopsia hepática se debe considerar en pacientes con NAFLD que tiene gran riesgo de NASH y fibrosis avanzada (1B).

TRATAMIENTO

El manejo consiste en tratar la enfermedad

hepática asi como sus comorbilidades

(síndrome metabólico).

Los pacientes con NAFLD sin esteatohepatitis tienen

pronóstico excelente desde el punto de vista hepático, por lo tanto,

sólo debe limitarse a los que tiene NASH.

Este nuevo tratamiento funciona? No me siento mejor…

TRATAMIENTO

Cambio del estilo de vida: mejoran las transaminsas y

le parte histológica. Depende del grado de pérdida de peso (IA)

Metfomina no tiene efecto significativo en la

histología hepática, por lo tanto, no se recomienda

como tratamiento específico para NASH (1A)

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Tratamiento

Pioglitazona se puede usar para manejar NASH (biopsia), la mayoría de los pacientes que participaron en pruebas no eran diabéticos; por lo

tanto no se sabe la seguridad a largo plazo. (1B)

Vitamin E (a-tocopherol) administrada con dosis diaria de 800 IU/day mejora la histología hepática en adultos no diabéticos con NASH

(biopsia) (1 B)

Hasta que haya mas evidencia, no se recomienda en diabéticos con NASH,

NAFLD sin biopsia hepática, NASH con cirrhosis, o cirrosis hepática (1

C)

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TratamientoUDCA( ácido ursodesoxicólico) no

se recomienda para NAFLD or NASH. (1B)

Es prematuro recomendar acidos omega 3 para el tratamiento específico de NAFLD o NASH, pero se pueden considerar como fármacos de primera línea para tratar hipertrigliceridemia en pacientes con NAFLD (1B)

Tratamiento

Estatinas• Las evidencias que hay sobre las

estatinas y el daño hepático (NAFLD y NASH) son pocas. Las estatinas se pueden usar para tratar las dislipidemias en estos pacientes (1B).

• Hasta que estudios con resultados finales (histológicos) evidencien su eficacia,las estatinas no se deben utilizar para tratar NASH, ni NAFLD con otras enfermedades crónicas.(1B).

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Tratamiento

Cirugía bariátrica:

• Se puede llevar a cabo en pacientes obesos (con NAFLD / NASH), pero sin cirrosis(1A).

• La seguridad y eficacia de la misma cirugia con cirrosis debido a NAFLD no está bien establecida (1B).

• Es prematuro considerar la cirugía bariátrica como opción establecida para tratar específicamente NASH.(1B)

GRACIAS