Post on 28-Sep-2018
Anemias
Dr. Jorge Alfaro Lucero
jalfaro@davila.cl
Sociedad Médica de Santiago
2013
Blanc B, Finch C, et al. Nutricional Anaemias
Report of a WHO Scientific Group.
WHO Tech Rep Ser. 1968;405:1-40
Niños 6 meses a 6 años 11
Niños 6 – 14 años 12
Hombres adultos 13
Mujeres no embarazadas 12
Mujeres embarazadas 11
Diagnóstico de Anemia
Diagnóstico de anemia: 5º percentil
Hemoglobina
Edad Promedio 2 DS (-)
Sangre cordón 16,5 13,5
1 - 2 días 18,5 14,5
1 semana 17,5 13,5
2 semanas 16,5 12,5
1 mes 14,0 10,0
2 meses 11,5 9,0
3 -6 meses 11,5 9,5
0,5 - 2 años 12,0 11,0
Hemoglobina
Edad Promedio 2 DS (-)
2 - 6 años 12,5 11,5
6 - 12 años 13,5 11,5
12 -18 años
Mujer 14,0 12,0
Hombre 14,5 13,0
18 - 49 años
Mujer 14,0 12,0
Hombre 15,5 13,5
semanas de embarazo
No embarazo 20 30 40
Vol plasma 2600 3150 3750 3850
Masa GR 1400 1450 1550 1650
Vol Sanguineo 4000 4600 5300 5500
Hto venoso 39,8 36,4 33,0 34,1
Hb venosa 13,2 12,1 11,0 11,4
Embarazo y volúmenes sanguíneos
Definición de Anemia
• Según nivel de hemoglobina.
No Considera: Altura Fumadores Atletas Ancianos Embarazo Uso de inhibidores de ACE
Fisiopatología de las anemias
• Baja producción
• Aumento de la destrucción • Pérdidas.
• Normocítica
• Macrocítica
• Microcítica
• Regenerativa
• Arregenerativa
• Hem. • Globina • Hemoglobina • Membrana • Sistema enzimático
ANEMIA FERROPRIVA
Epidemiología
• Anemia ferropriva es la causa más común de anemia en el mundo.
• Se estima en 700 millones de personas con anemia por deficiencia de hierro.
• Se estima 1 billón de personas con déficit de fierro.
Incidencia
• 20 % mujeres en edad fértil no embarazadas presentan deficiencia de fierro.
• 3 % de estas mujeres desarrollan anemia ferropriva.
Factores asociados
• Mujeres en edad fértil.
• Niños
• Embarazadas
• Mala absorción
• Atrofia gástrica
• Cirugía gástrica
• Pérdidas gastrointestinales
Absorción 1-2 mg/día
Eliminación 1-2 mg/día
Depósitos
Glóbulos rojos
Iones
hidratados
pH < 2
Compuesto
sólido
Paciente testigo de Jehova, con hemorragia digestiva
alta, Hb 3 g/dL.
Ud. Decide usar Venofer y Eritropoyetina para
mejorar el transporte de O2.
Ud espera respuesta reticulocitaria en:
A. Inmediata.
B. 3 días.
C. 5 días.
D. 7 días.
E. Semanas
Diámetro cel. Log volumen celular RNA síntesis DNA síntesis ALA sintetasa Hb concentración
a
Regulación de la absorción Fe
• Niveles de expresión
– DMT1
– DcytB
– FPN
– HIF-2α
– IRP/IRE
CICLO TRANSFERRINA
Hepcidina
• Proteína de síntesis hepática.
• Propiedades antibacterianas.
• Inhibe ferroportina.
• Inhibe la captación a nivel duodeno.
• Bloquea la liberación de Fe a nivel de macrófago.
• Cumple un rol en la homeostasis del fierro.
Depósitos de fierro
Objetivo: Tratamiento Anemia ferropriva
• El objetivo del tratamiento de la anemia ferropriva es corregir la anemia y repletar los depósitos.
Tratamiento Anemia ferropriva
• Se deben administrar entre 100 y 200 mg de fierro elemental al día.
• La duración del tratamiento es hasta reponer
los depósitos.
Sales de fierro
mg mg
Fe
Formulación Precio
unitario
Sulfato ferroso 200 40 Sulfato 18
Confer 330 109 Fumarato 200
Iberol 525 105 Sulfato 250
Fisiofer 800 40 Protein succinato 1500
Maltofer 100 12 Polimaltosa 850
Venofer 100 100 Sucrosa 12000
Pentafer 6.25 2.5 3600
Interferencia con absorción
• Calcio
• Magnesio
• Antiácidos
• Carbonatos
• Oxalatos
• Fosfatos
• Tetraciclinas
Indicaciones fierro parenteral
• Intolerancia a las presentaciones orales.
• Escasa absorción.
– No mejoran
– Gastrectomizados
– Uso de antiácidos
• Preoperatorio de testigos de Jehova.
• Programa de insuficiencia renal crónica.
Fierro sucrosa
• Dosis máxima recomendada 200 mg
• No más de tres veces por semanas
• No usar con enalapril.
• Efecto adverso:
– Flebitis
– Letargia.
– Agrava las porfirias.
Ud recibe el siguiente resultado de laboratorio: Ferremia 100, TIBC 300. La el porcentaje de saturación es:
• Saturación = Ferremia/ Capacidad de transporte = 33, 3 %
La capacidad latente de saturación es:
CLS = TIBC – Ferremia
= 200
Diagnóstico
a. Anemia perniciosa b. Anemia ferropriva c. Anemia mieloptísica d. Anemia hemolítica e. Anemia aplástica
ANEMIA PERNICIOSA
Anemias megaloblásticas
• Son enfermedades causadas por una alteración en la síntesis de ADN.
• Afecta principalmente a tejidos con alto recambio como el intestino y la médula ósea.
• Los precursores hematopoyéticos son destruidos en la médula ósea. “Eritropoyesis inefectiva”
Causas de anemia megaloblástica
• Déficit de cobalamina.
• Déficit de folato.
• Déficit combinado de folato – cobalamina.
• Trastornos congénitos de síntesis de ADN.
• Medicamentos
Déficit de cobalamina
• Dieta insuficiente. – Vegetariano estricto.
• Déficit de factor intrínseco. – Anemia perniciosa.
• Alteración de la mucosa del íleon. – Resección intestinal.
– Enfermedad de Crohn.
– TBC
• Hemodiálisis.
Déficit de folato
• Dieta insuficiente. – Dieta pobre en folatos. – Etilismo crónico
• Aumento del consumo. – Embarazo. – Prematuro. – Hemólisis. – Sd. Mieloproliferativo crónico – Psoriasis. – Hipertiroidismo
• Mala absorción – Congénita – Inducida por medicamentos. (Anticonvulsivantes) – Inducida por alcohol. – Resección intestinal
Trastorno síntesis de ADN
• Antagonista de folatos. – Metotrexato
– Trimetoprim
– Triamtereno.
• Antagonista de Purinas. – 6 mercaptopurina.
• Alquilantes.
• Antagonista de pirimidinas – Ara-C
– 5-Fluorouracilo.
• Arsénico.
Metabolismo cobalamina
ADN dTMP dUMP
TS
Homocisteina
B12
Metileno THF DHF
Metionina
THF
Acidos grasos
SAM
Dieta DHFR
Anemia perniciosa
• Se debe a la falta de factor intrínseco, relacionada con la atrofia gástrica.
• Asociada a anticuerpos anti células parietales.
Anemia perniciosa
Manifestaciones clínicas anemia perniciosa
• Anemia 58 %
• Parestesias 13 %
• Trast GI 11 %
• Dolor bucal 7 %
• Perdida de peso 3 %
Tratamiento Anemia Perniciosa
• Cianocobalamina
• 1000 ug IM diaria x 7 días.
• 1000 ug IM diaria cada 2 meses.
Tratamiento déficit ácido fólico
• Acido fólico 3- 5 mg vo al día.
Macrocitosis
• Reticulocitosis
• Enfermedad hepática
• Anemia aplástica
• Mielodisplasia
• Mieloma múltiple
• Hipoxemia
• Fumadores
Causas de anemia megaloblástica
• Déficit de cobalamina • Dieta insuficiente (Vegetariano estricto) • Déficit de factor intrínseco (AP, Gastrectomia) • Insuficiencia pancreática crónica • Alteración ileon • Medicamentos (metotrexato, 5FU.)
• Déficit de folato • Dieta insuficiente (Desnutrición, etilismo, cirrosis
hepatica) • Aumento del consumo (Embarazo, hemólisis cr,
psoriasis) • Malaabsorción (anticonvulsivantes, alcohol, sprue)
• Déficit combinado de folato y cobalamina • Enfermedad celiaca.
• Trastornos de síntesis ADN • Metotrexato, trimetoprim.
• Eritroleucemia
Paciente mujer, de 49 años. Chilena residente en
Francia hasta 2002.
Refiere anemia de larga data y el antecedente de
haber sido operada de colon debido a hemorragia grave.
Dice no absorber el fierro. Antecedentes: Plastia de tímpano
derecho 1979.
Soltera, sin hijos.
Ingiere sulfato ferroso y “hormonas homeopáticas.
Técnico electrónica.
Consulta por su anemia.
Hto : 33.8 %
Hb : 10.9 g %
VCM : 66.7 fl
HCM 21.5 pg
CHCM : 32.2 g/dl
Ferremia: 96.9 ug
TIBC 340 ug
Saturación 28.5%&
Ferritina: 26.7 ng/mL (5 – 48)
Ud. Solicita el estudio diagnóstico
a. Mielograma
b. Hemodisderina en orina
c. Test de coombs
d. Electroforesis de Hb
e. Fragilidad osmótica.
SINDROMES TALASÉMICOS
Descrita en poblaciones de la cuenca mediterránea,
Autosómica dominante, confiere cierta protección
Contra el paludismo.
Se clasifica según cadena afectada: α, β, γ, δ, δβ
Produce: 1. Deficiente hemoglobinización
2. Eritropoyesis ineficaz.
3. Hemólisis.
β– Talasemia menor: dg mediante EF Hb con un aumento
de HbA2.
Paciente sexo femenino, con
Lesiones pruriginosas, ampollares,
Cicatrización costrosa,
Hiperpigmentadas.
Ud piensa en:
http://porfiria.med.uchile.cl
Test Watson- Schwarz o
Hoesch. (Reactivo Ehrlich)
Porfirias
Porfirias cutáneas.
Fotosensibilidad.
Porfiria Aguda intermitente: (Abdominopsiconeurológico)
Mujer edad media, con dolor abdominal, vómitos,
estreñimiento. Blumberg (-). Síntomas neurológicos
(Disfonia, neuropatia axonal, confusión, psicosis)
Orina pseudocolúrica.
Complicación:
Secreción inapropiada de ADH – hiponatremia.
Porfirias tratamiento
Tratamiento: Cuidado con los medicamentos
precipitantes:
Barbituratos, sulfonamidas, otros.
Hematina. (Normosang®) 250 mg amp 10 ml
2-3 mg/kg/día.
Caso Clínico 1.