Post on 02-Jun-2015
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HALLUX VALGUS GENERALIDADES
ROGELIO MERAZ
DEFINICION
Subluxacion estatica de la primer articulacion metatarsofalangica, caracterizada por desviación en valgo del primer dedo >15 y un angulo intermetatarsiano >9
Es la deformidad que con mayor frecuencia encontramos en el antepie
ANGULO MTTF
Esta formado por el eje longitudinal del primer metatarsiano y el eje de la falange proximal.
El valor normal es de 8 a 10° según Leliévre.
Mide la desviación en sentido lateral del primer dedo.
ANGULO INTERMETATARSIANO
Esta formado por los ejes del primer y segundo metatarsiano.
Mide la desviación medial del primer metatarsiano en relación con el segundo metatarsiano.
Su valor normal es de 5 a 10°
Etiopatogenia Probablemente relacionado con una predisposición de tipo
congenenito con una formula metatarsal tipo index minus y una formula digital tipo egipcio
Tiene carácter familiar y es mucho mas frecuente en el sexo femenino
Asimismo la presencia de un pie pronado, la hipermovilidad del primer radio y la forma de la carilla articular del primer metatarsiano.
Anatomía Patológica
Alteraciones Oseas 1er metatarsiano
-Prominencia osea en la parte Interna -Acortado
1er dedo-Largo-Pronado
Sesamoideos: Generalmente no están luxados
Art.cuneometatarsiana
Angulo Intermetatarsiano <9
Angulo metatarsofalangico <15
Angulo PASA o DMAA <9
Angulo DASA <10
Alteraciones Tendinosas
La tracción del Abductor a nivel de la falange favorece el valgo del primer dedo
EL Aductor se convierte en flexor plantar
El extensor largo y el flexor largo actúan como la cuerda de arco
Alteraciones anatomopatologicas de la vecindad
Deformidades de los dedos laterales
Subluxaciones y Luxaciones metatarsofalangicas
En el Quinto radio: Juanete de sastre, dedo en martillo
Clínica
Dolor:Es importante desde el punto de vista clínico
Dificultad para calzarse
Motivos esteticos
El origen del dolor, se produce por las siguentes causas:
Dolor por sobrecarga de los metatarsianos centrales, la metatarsalgia suele ser mas precoz e intensa que el dolor en el juanete.
Dolor por el roce de la exostosis con el calzado, aparece hiperqueratosis e higroma, en ocasiones muy doloroso.
Dolor en la articulación cuando surge artrosis en la articulación MTTF.
COMPLEJO DEL HALLUX VALGUS
Incremento del ángulo IMT.
Subluxación de la primer articulación MTF.
Pronación del primer dedo.
Grados de Deformidad• Primero o Leve:
• Angulo intermetatarsiano menor a 15°• Angulo MTF menor a 30°• Articulación MTF congruente• Subluxacion sesamoidea mínima
• Segundo o Moderado:• Angulo intermetatarsiano entre 15-18°• Angulo MTF entre 20-40°• Subluxacion MTF• Sesamoideo lateral luxado entre 70 y 100%
• Tercero o Severo:• Angulo intermetatarsiano mayor a 18-20°• Angulo MTF mayor a 40°• Hallux pronado• Articulación MTF incongruente• Luxación sesamoidea lateral del 100%
Tratamiento
Tratamiento Conservador
Por un tiempo prudencial antes de decidir conducta operatoria
Ayuda variable en el alivio de los síntomas
Calzado Adecuado: cuero blando, punta ancha y suela blanda
Plantillas con realces
Reducción de Peso
Separador de espuma de goma entre 1° y 2° dedo
Fieltros fenestrados sobre exostosis
Reposo y calor
TratamientoQuirúrgico
El procedimiento quirúrgico debe tener en cuenta:
1. Desviación en valgo del dedo gordo
2. Desviación en varo del 1er MTT
3. Pronación del dedo gordo, 1er MTT o ambos
4. Hallux valgus interfalangico
5. Artrosis y limitación de la movilidad de la 1ra Art MTTF
6. Longitud del 1er MTT
7. Movilidad u oblicuidad excesivas de la 1ra art cuneometatarsiana
8. Eminencia medial
9. Localización del componente sesamoideo
10. Sincronía y equilibrio musculotendinoso extrínseco e intrínseco
Tratamiento Quirúrgico
Existen mas de 100 procedimientos descriptos en la literatura
Esto indica que ninguno es el procedimiento ideal
Ninguno corrige la totalidad de las deformidades
Dirigido a corregir: Deformidad en valgo falange
proximal
Pronación del dedo hallux
Eminencia medial prominente cabeza 1° metatarsiano
Subluxacion de los sesamoideos
Varo 1° metatarsiano
Tratamiento Quirúrgico
Categorías: Exostectomía simple
Reparación Estructuras Blandas
Osteotomía metatarsiana proximal
Osteotomía metatarsiana distal
Osteotomía falange proximal
Artroplastía con resección
Artrodesis
ARTICULACION
Congruente
Incongruente
Artrosis MTF
Tratamiento Quirúrgico•Osteotomía en Chevron
•Exostectomía + partes blandas
•Exostectomía + osteotomía falángica Akin
Angulo IM menor a 15°
Angulo MTF menor a 30°
•Osteotomía distal Chevron (Menor 50a)
•Partes Blandas
•Osteotomía Proximal + partes blandas
Angulo IM mayor a 15°
Angulo MTF mayor a 30°
•Partes Blandas + Osteotomía Proximal
•Osteotomía Falángica + Osteotomía en Chevron
Angulo IM mayor a 20°
Angulo MTF mayor a 40°
•Osteotomía Basal + Partes Blandas
•Artrodesis MTF
•Artrodesis
•Artroplastía
Exostectomía Simple
Hipertrofia de eminencia medial sin valgo significativo
Paciente joven con deformidad leve a moderada
1 mm por dentro del surco sagital
Reparación estructuras blandas
H.V. leve a moderado (menor a 40°)
Varo 1° metatarsiano de 15° o menos
Liberación Aductor del dedo gordo, capsula y ligamento metatarsiano transversal
Liberando así los sesamoideos
Osteotomía Proximal del 1° Metatarsiano
* Austin y col. (1968); Hawkins y col. (1945); Hohmann (1925); Bonney MacNab (1952)
• No corrección luego de procedimiento de partes blandas
• Varo 1° Metatarsiano mayor de 15°
Osteotomía metatarsiana distalEn Chevron
* Austin y Leventen (1968, 1981); Corless (1976); Johnson y col.(1979)
• En adolescentes y adultos de hasta 50 años
• H.V. de hasta 30°
• Angulo intermetatarsiano de 15° o menos
•Sin evidencia de pronación dedo gordo
Osteotomía metatarsiana distalEn Chevron
* Austin y Leventen (1968, 1981); Corless (1976); Johnson y col.(1979)
•Osteotomía en chevron con base proximal
• Osteotomía horizontal en 2 planos (el ángulo debe aproximarse a los 60°)
• Desplazar cabeza metatarsiano en dirección lateral (no mas del 1/3 del hueso diáfisis)
• Cuidadosamente se impactan
•Se puede estabilizar con alambre de Kirschner
Osteotomía falange proximalProcedimiento de Akin
* Akin (1925)
• Extirpación eminencia medial
• Liberación cápsula externa
• Osteotomía en cuña cerrada metafisis proximal
• Mantiene la congruencia articular
• No realinea el metatarsiano
Artroplastía con resecciónProcedimiento de Keller
* Davies-Colley (1887); Keller (1904-1912)
• Resección extremo proximal falange
• Resección eminencia medial
• Capsula interna y placa plantar se fijan a la falange proximal
• Se fija con Steinmann intramedular
• Recomendado en pacientes relativamente inactivos
• Edad avanzada c/ H.V. severo
• Recurrencia POP
Artrodesis
* Broca (1852); Clutton (1894); Du Vries (1965); McKeever (1952); Mann y Oates (1981)
• H.V. asociado a artritis reumatoidea
• Recurrencia POP
• Fracaso implante
• Hallux rígido
• Artritis degenerativa postraumática
• H.V. asociado a perdida del segundo dedo
• Osteotomía falange y metatarsiano
• Dedo gordo con 10-15° de valgo; dorsiflexion 30° hombres, 45° mujer
• Fijar con Steinmann roscados fuertes
Complicaciones
ComplicacionesEstructuras blandas
Infección
Retraso cicatrización de la herida
Esfacelación de la piel
Cicatriz adherida
Dehiscencia tardía de la herida
ComplicacionesDiafisis metatarsiano
• Acortamiento• Dorsiflexion• Flexión plantar• Valgo excesivo• Falta de consolidación
ComplicacionesCabeza metatarsiano
• Extirpación excesiva de hueso• Desplazamiento • Necrosis avascular
ComplicacionesFalange proximal
• Falta de consolidación• Consolidación viciosa• Necrosis avascular• Inestabilidad