Guías de manejo del hipertiroidismo y otras

causas de tirotoxicosis.

ATA/AACE. 2011

Sesión clínica: 6/11/12

Beatriz González Aguilera

Francisco Morales García

Puntos a tratar: A) Diferencia entre tirotoxicosis-hipertiroidismo y

evaluación inicial ante una tirotoxicosis. Causas.

B) Manejo del hipertiroidismo por EG:

Manejo de los ATD y de las reacciones adversas. I131:

Preparación, administración y seguimiento. Cirugía.

Procedimiento y cuidados postoperatorios.

C) Manejo del hipertiroidismo abierto en el AT y BMNT.

- I131. Cirugía. Tratamiento de la enfermedad

persistente/recurrente tras cirugía y tras I131.

D) ¿Cuándo tratar el hipertiroidismo subclínico?

- Endpoints que determinan eficacia de la terapia

para HS

E). Manejo del hipertiroidismo en pacientes con

oftalmopatía de Graves.

F) .Hipertiroidismo en gestación. Papel de los TRAb.

G) Tiroiditis postparto.

H) Tiroiditis inducida por amiodarona.

GUÍA. Niveles de recomendación.

Fortaleza de la recomendación

Grado 1: Fuerte recomendación. Se puede

aplicar a la mayoría de pacientes.

Grado 2: débil recomendación. Puede no ser

apropiado dependiendo del paciente y su

contexto.

Calidad de evidencia:

+ baja calidad. ++ moderada.+++ alta calidad

de evidencia.

A) Tirotoxicosis vs hipertiroidismo

Tirotoxicosis:

- Estado clínico que resulta de un exceso de acción de hormona tiroidea (HT) en los tejidos periféricos debido a la presencia de altos niveles tisulares de HT.

Hipertiroidismo (hpt):

- Forma de tirotoxicosis.

- El exceso de acción periférica de HT es debido a una síntesis y secreción de HT por el tiroides inapropiadamente alta:

+ Factores tróficos: TSH, TRAb, BHCG.

+ Activación constitutiva

¿Existe una tirotoxicosis?

Evaluación inicial

Cribado: clínica y bioquímica

Medir TSH,

T4L, T3L

Etiología :

si síntomas no claros de EGgammagrafía

Si nodularidad

Eco 1/++0

BB si tirotoxicosis sintomática,

FC>90 lpm ó EnfCV 1/+00

Considerar BB en todo paciente con

tirotoxicosis sintomática 1/+00

Causas de tirotoxicosis

TIROTOXICOSIS CON N Ó ELEVADA CAPTACIÓN DE I131

GD

TA ó TMNG

Tumor trofoblástico

Adenoma productor de TSH

Resistencia a hormona tiroidea

TIROTOXICOSIS CON NULA CAPTACIÓN DE I131

Tiroiditis silente

Tiroiditis inducida por amiodarona

Tiroiditis subaguda

Tirotoxicosis iatrogénica/ facticia

Struma ovarii

Tiroiditis aguda

Metástasis de Ca folicular tiroides

B). Manejo del hipertiroidismo Abierto

de la EG

Pacientes con hipertiroidismo (hpt) abierto de

la EG deben ser tratados con: ATD, I 131, o

Cirugía. 1/++0

I131

•Definitivo control de hipertiroidismo

•Evita la cirugía y efectos adversos ATDs.

•Relativas cifras bajas de necesidad de tto sustitutivo de por vida.

•Potencial empeoramiento de GO.

ATDs

•Posibilidad de remisión y evitar cirugía, I131 y tto sustitutivo de por vida

•Relativas cifras bajas de efectos 2ºs con ATDs.

•Necesidad de monitorización continua y posiblidad de recurrencia

CIRUGÍA:

•Definitivo control de HT

•Evita exposición a radiactividad y efectos 2ºs de ATDs

•Relativa baja cifra de riesgo quirúrgico y necesidad de HT de por vida.

OPCIONES DE TRATAMIENTO:

A favor de :

I131: Mujeres que planeen embarazo en el futuro; si riesgo quirúrgico elevado; previa irradiación ó Iqxtiroidea; si ATDs contraindic; no cirujanos expertos.

ATDs: Si alta prob. remisión; ancianos comorbilidades ó esperanza vida limitada; previa irradiación ó Iqxcervical; si niños en domicilio; moderada-severa GO; no cirujanos expertos.

Cirugía: Síntomas compresivos, bocio grande; sospecha malignidad, moderada-severa GO, coexiste HiperPTH ó nodulos hipofx, mujeres planificando embarazo en 4-6 meses

Contraindicaciones a :

I131: Embarazo, lactancia,

ca tiroides ( sospecha),

planificación gestación en

< 4-6 meses.

ATDs: Reacción mayor

adversa a ATDs.

Cirugía: Comorbilidades a Iqx ( Ca, enf CV. Embarazo (1er y 3er

trimestre).

Los ATD como terapia inicial

de la EG.

Monitorización y reacciones adversas.

MMI en todo paciente excepto ( PTU): 1er trimestre gestación, reacciones menores a MMI y tormenta tiroidea 1/++0

• Si fiebre o faringitis: recuento diferencial de leucocitos. No recomendable monitorizar recuento de leucocitos. 1/+00.

• Si PTU y rash, ictericia, coluria o acolia, dolor articular, dolor abdominal, anorexia, náuseas: valorar función hepática y la integridad hepatocelular.

• Antes de iniciar ATD realizar perfil hepático y hemograma. 2/+00

• Suspender la medicación y llamar al médico si síntomas sugestivos de agranulocitosis o lesión hepática. 1/+00

Manejo de las reacciones

alérgicas a los ATD

Reacciones cutáneas menores (hasta el 5% ):

Antihistamínicos, sin necesidad de suspender

tto. Si persisten, suspender los ATD y cambiar al I 131 o cirugía, o bien otro ATD.

Reacciones alérgicas serias:no ATD alternativos. 1/+00

Duración de la terapia con ATD

en la EG

• Tto durante 12-18 meses; reducir dosis y suspender si TSH normal al cabo de ese período. 1/+++

• Medir niveles de TRAb antes de suspender( ayuda a predicción de tasa de remisión). 2/+00

• Si no remite el hpt después de un curso completo de metimazol , considerar I 131 o tiroidectomía. 2/+00

• Tratamiento con bajas dosis de MMI durante periodos superiores a 12-18 meses, en pacientes que prefieren esta estrategia. 2/+00

I-131. Preparación y administración.

B-bloqueantes, si riesgo de empeoramiento del hpt tras I 131( muy sintomáticos, T4l 2-3

>N) . 1/+00

Pretratamiento con MMI antes del I 131, si riesgo de empeoramiento del hpt, muy

sintomáticos, con T4l 2-3 veces >N. 2/+00

Dentro de las 48 h antes del I 131 en mujer en edad fértil: test de embarazo, verificando

un resultado - . 1/+00

Suficiente radiación en dosis única (10-15 mCi) para volver al paciente hipotiroideo.

1/++0

Seguimiento tras el I 131 en la EG

Seguimiento tras I131

Cuando el hpt persiste después de 6 meses de la dosis de I 131, o si mínima respuesta 3 meses después, retratamiento con I131.2/+00

A los 1-2 meses del tratamiento con I 131, determinación de la T4l y T3T. Si sigue el hpt, continuar con la monitorización continua a intervalos de 4-6 semanas. 1/+00.

Tiroidectomía en la EG.

Preparación de los pacientesSi posible, alcanzar el eutiroidismo con MMI previo a

la cirugía

1/+00

BB y yoduro potásico, en el preoperatorio inmediato en circunstancias excepcionales:

- No posible volver al paciente eutiroideo antes de la tiroidectomía.

- Necesidad de la tiroidectomía es urgente.

- El paciente es alérgico a los ATD. 1/+00

El cirujano y el anestesista deberían ser expertos. 1/+00

Procedimiento quirúrgico en la

EG Si cirugía como terapia primaria para

la EG: tiroidectomía casi total o total. 1/++0

El paciente debería ser referido a un cirujano tiroideo de dilatada experiencia. 1/++0

Cuidados postoperatorios

Medir niveles de Ca y PTH intacta,

administrando suplementos de Ca y Calcitriol. 2/+00.

Suspender ATDs en momento de

tiroidectomía, y los BB tras la cirugía.

1/+00

Tras tiroidectomía: tratamiento con LT4

(1-1,7 ug/kg), midiendo la TSH sérica 6-8 semanas tras la intervención. 1/+00

C) Manejo del hipertirodismo abierto

en el AT y BMNT

Los pacientes con hpt abierto por un

Bocio Multinodular Tóxico (BMNT), o

un Adenoma Tóxico (AT) serán

tratados mediante I 131 o

tiroidectomía. En ocasiones, el tratamiento a largo plazo con bajas

dosis de MMI puede ser apropiado.

2/++0

Evaluación previa a I131,

tratamiento y seguimiento.

Suiciente radiación en una única dosis para aliviar el hpt. 1/++0

A los 1-2 meses después. de I 131: valorar T4l, T3T y TSH. Repetir c/ 1-2 meses hasta

estabilidad. Después, anualmente. 1/+00

Nódulos fríos en gamma o con características

ecograf.icas sospechosas deben manejarse según

guías de nódulos tiroideos en eutiroideos. 1/++0

Procedimiento quirúrgico y elección

del cirujano en el AT y BMNT

Antes de IQx, conseguir eutiroidismo con

MMI, con o sin BB. 1/+00

En el BMNT debe hacerse una tiroidectomía casi

total o total. 1/++0

Para el AT, debe practicarse una lobectomía

ipsilateral, o una istmectomía si el adenoma está

en el istmo. 1/++0

Tratamiento del hipertiroidismo

persistente o recurrente

Si el hipertiroidismo persiste más allá de 6 meses después de la terapia con I 131, retratamiento con I 131. 2/+00

El retratamiento de un hipertirodismopersistente o recurrente, después de una cirugía inadecuada para el AT o el BMNT, debe llevarse a cabo con I 131. 1/+00

¿Hay un papel para los ATD en el

AT o BMNT?

Evitar la terapia con ATD a largo

plazo, excepto en ancianos o limitada esperanza de vida que

puedan ser monitorizados

regularmente, y en los que prefieren

esta opción. 2/+00

D )¿Cuándo tratar el HS?

Si TSH persistentemente < 0,1 uU/ml (repetida a

los 3-6 meses, para descartar una Tiroiditis

transitoria) deberiamos tratar a : todos los

individuos > ó = 65 años, mujeres

postmenopáusicas; cardiopatía ( ó FR

cardíacos) u osteoporosis; y si hay síntomas de

hpt. 2/++0

Si TSH persistentemente < LN, pero > ó = 0,1

uU/ml considerar tratar a : individuos > ó = 65

años, y en pacientes con cardiopatía o con

síntomas de hipertiroidismo. 2/+00.

¿Cómo tratar el HS?

El tratamiento debe basarse en la

etiología del HS, siguiendo los mismos principios que lo descrito para el

tratamiento del hipertiroidismo

abierto. 1/+00

End-points que determinan la

efectividad de la terapia para el HS

Controversia tratamiento de SH.

Panel de expertos determinaron evidencia del beneficio en ancianos en base a incremento de incidencia de FA y alteraciones esqueleto y cardíacas con TSH suprimida

No estudios controlados que demuestren que el tratamiento prevenga FA o disminuya mortalidad.

Varios estudios demuestran estabilización/mejora de densidad mineral ósea en mujeres postmenopáusicas.

Otros estudios no controlados: mejora de síntomas hipertiroideos.

E) ¿Cómo debe manejarse el

hipertiroidismo en pacientes con OG?

F1. Valoración de la actividad y

severidad de la enfermedad

GO is considered active in patients with CAS>=3

AC

TIV

IDA

DClinical Activity Score ( CAS)

F .Valoración de la actividad y

severidad de la enfermedadSEV

ER

IDA

D

ÑLLll

PREVENCIÓN DE OG

En pacientes hpt con OG el eutiroidismo debe alcanzarse pronto y mantenerse 1/++0

En EG sin OG y no fumadores, la terapia con I 131 sin esteroides concurrentes es una opción terapéutica aceptable. 1/++0

Aconsejar a pacientes con OG el abandono tabáquico. 1/++0.

EG CON OG INACTIVA

En pacientes con

E.Graves, y OG inactiva el

I 131, sin concurrencia de

corticoides, es una opción

igualmente aceptable que el MMI o la tiroidectomía.

2/++0

EG CON OG LEVE

ACTIVA

Si no FR para el deterioro de

enfermedad ocular tanto I 131,

el MMI, y la tiroidectomía son

opciones terapéuticas aceptables. 1/++0

Si I131 e debe dar un

tratamiento concurrente con

corticoides. 2/++0

Si fumadores u otros factores

de riesgo para la OG y

escogen el I 131, deben recibir

corticoides concurrentemente.

1/++0

EG CON OG

MODERADA-SEVERA

Si E. Graves y OG

moderada-severa : MMI o

cirugía. 1/+00

F.Hipertiroidismo en gestación.

El diagnóstico debería realizarse midiendo niveles de

TSH, T4T y T3T x1,5 LN en no embarazadas ó T3L /T4L .

1/+00.

ATD como tratamiento debido a GD. PTU en primer

trimestre. MMII después del 1er trimestre. 1/+00.

Usar la menor dosis de ATD necesaria para mantener LT4 en límite alto de la N para gestación y TSH

suprimida. 1/+00.

Cuando tiroidectomía necesaria: realizar en 2º trimestre. 1/+00.

El papel de TRAb en gestación

TRAb deberían determinarse si la etiología de

hipertiroidismo es incierta. 1/+00.

Medir niveles de TRAb a las 22-26 sem. Con vista

a decisiones sobre monitorización fetal. 1/+00

¿En quienes?

EG tratada previamente con I131

EG con previa tiroidectomía

EG diagnosticada durante embarazo ó previa a él , tomando ATD

G.Tiroiditis postparto:

En mujeres con tirotoxicosis después del parto

hay que distinguir entre GD y tiroiditis postparto.

1/+00.

En tirotoxicosis sintomática postparto el uso de

BB está recomendado. 1/+00.

H. Tirotoxicosis inducida por

Amiodarona (TIA)

Monitorizar h. tiroideas antes, 1 y 3 m. de iniciar

tto , y c/3-6 m después. 2/+00

Sugerimos distinguir entre : tirotoxicosis por

Amiodarona tipo I (inducida por yodo) de la

tipo 2 (tiroiditis). 1/+00

La decisión de suspender amiodarona será

individualizada , consultando al cardiólogo, en

base a la presencia o ausencia de una

alternativa efectiva de tto antiarrítmico. 1/+00

H. Tirotoxicosis inducida por

Amiodarona El MMI, en TIA 1, y corticoides, en TIA 2 hasta

estabilización (eutiroidismo con el MMI,

generalmente conseguido, en 3-6 meses; y con

la Prednisona, en 2-4 semanas). 1/+00

Combinación de ATD y corticoides en pacientes

con TIA abierta que no responden a la terapia

única y/o el tipo de enfermedad no pueda

determinarse. 1/+00.

Si no respuesta a MMI y corticoides:

Tiroidectomía. 1/+00

FELICIDADES DOCTOR!!