Guia de hipertension intraabdominal y el sindrome compartimentale abdominal; actualizaciones de las...

HOSPITAL CIVIL DE

CULIACAN

CIDOCS

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL

HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL

Y EL SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL: ACTUALIZACIONES

DE LAS DEFINICIONES DE CONSENSO Y GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

DE LA SOCIEDAD MUNDIAL DEL SÍNDROME COMPARTIMENTAL

ABDOMINAL 2013

BENNY ALONSO OSUNA WONGRESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL

Culiacán, Sinaloa, México a Viernes 11, de Diciembre, del 2015

INTRODUCCION

• Sociedad Mundial del Síndrome compartimental abdominal (WSACS; www.WSACS.org)

• La publicación de la Sociedad de las definiciones de consenso de expertos HIA y SCA en

• Guías de práctica clínica en 2007

• Recomendaciones para la investigación en 2009

• La WSACS revisó la literatura y actualiza sus propuestas 2006 las definiciones de

consenso y de gestión de 2007

Kirkpatrick A, Roberts D, Waele J, Et. al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical

practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med (2013) 39:1190-1206

METODOS

• Evaluación de las definiciones de consenso existentes 2006 y factores de riesgo

• Conceptos de la guía del 2006

- 80% se mantuvieron

- 50% rechazados

- 50 – 80% debate de expertos

• Reuniones antes y después del V Congreso Científico de la WSACS en Orlando, FL,

EE.UU. en agosto de 2011

NIVEL DE EVIDENCIA

A: ALTA

B: MODERADA

C: BAJA

D: MUY BAJA

EPIDEMIOLOGIA Y PRONOSTICO

• Varían por que no todos los médicos aplican los

nuevos métodos diagnostico.

• HIA 37% – 69%

• SCA 4% - 12%

• La presencia de HIA, si se asocia una PPA disminuida

o existe un SCA, se relaciona con un peor pronostico,

con mayor riesgo de SDMO y muerte.

Sánchez A, Castellanos G, Badenes R, Et al. Síndrome compartimental abdominal y síndrome de distres intestinal agudo. ELSEVIER, Med Intensiva. 2013;

37(2):99-109

VALORES CORREGIDOS

• En pacientes con HIA, el aumento de la PVC y la PCP puede no reflejar el estado de la

volemia, por lo que se recomienda su corrección con el valor de PIA existente:

37(2):99-109

DEFINICIONES RETENIDAS DE LAS

DECLARACIONES ORIGINALES DE

CONSENSO 2006

• Presión intraabdominal (PIA)

• El patrón de referencia para mediciones de la PIA es a través de la vejiga con un

volumen de 25ml de solución estéril.

• Expresada en mmHg

• PIA, Px critico

Espiración

Vaciar vejiga

Decúbito supino

Contracción abdominal abolida

5 – 7

MEDIDA DE PIA

• 1mmHg = 1.36 cmH2O

• 1cmH2O = 0.74 mmHg

• PIA-TG > 1.87 mmHg a la PIA-TV

CCastellanos G, Piñero A, Fernández JA. La hipertensión abdominal y el síndrome compartimental abdominal: ¿qué debe saber y como debe tratarlos el

cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11

TRANSVESICAL VS TRANSGASTRICA

56% 91%

Castellanos G, Piñero A, Fernández JA. La hipertensión abdominal y el síndrome compartimental abdominal: ¿qué debe saber y como debe tratarlos el

FUNCION DE LA PIA

• Castellanos G, Piñero A, Fernández JA. La hipertensión abdominal y el síndrome compartimental abdominal: ¿qué debe saber y como debe tratarlos el

• John E. Skandalakis. Cirugía Skandalakis. Intestino delgado. Marban Libros 2013

CONSENSO 2006

• Hipertensión intraabdominal (HIA): elevación sostenida de la PIA ≥ 12 mmHg

• Síndrome Compartimental abdominal: PIA > 20 mmHg, con o sin PPA < 60 mmHg

• Clasificación de la HIA:

Grado I: PIA 12 – 15 mmHg

Grado II: PIA 16 – 20 mmHg

Grado III: PIA 21 – 25 mmHg

Grado IV: PIA > 25 mmHg

CONSENSO 2006

• HIA o SCA primario

• HIA o SCA secundario

• HIA o SCA recurrente

PRIMARIO

Condición asociada a lesión o

enfermedad de la región abdomino-

pelvica, que con frecuencia requiere

de intervención temprana, ya sea

quirúrgica o radiológicaSECUNDARIO

Condiciones que no se originan en

cavidad abdominal

RECURRENTE

Cuando ocurre un nuevo cuadro de

HIA o SCA, después del tratamiento

medico o quirúrgico.

NUEVAS DEFINICIONES ACEPTADAS POR

EL PANEL DE CONSENSO DEL 2013

• Síndrome policompartimental:

• Compliancia abdominal

Condición donde 2 o mas

compartimentos anatómicos han

elevado sus presiones

Medida de capacidad que refleja la

expansión de la cavidad abdominal,

que es determinada por la elasticidad

del diafragma y la pared abdominal.

*Se expresa como cambio de la PIA y

el intercambio de volumen

intraabdominal

COMPARTIMENTOS ABDOMINALES

NUEVAS DEFINICIONES ACEPTADAS POR

EL PANEL DE CONSENSO DEL 2013

• Abdomen abierto

• Lateralización de la pared abdominal

Cuando la piel y fascia, no se cierran

después de una LAPE, y requiere

cierre temporal

Fenómeno, en el que la musculatura y

la fascia de la pared abdominal, se

retraen lejos de la línea media, con el

tiempo

Intensive Care Med (2013) 39:1190–1206

FACTORES DE RIESGO PARA HIA Y SCA

• Disminución de la Compliancia

abdominal

• Aumento del contenido intraluminal

- Cirugía abdominal

- IMC ≥ 30

- Trauma mayor

- SIRA

- Quemadura mayor, con escaras

abominales

- Posición decúbito prono

- Gastroparesia, distensión gástrica e

- Ogilvie

- Vólvulos

• Aumento del contenido abdominal

- Pancreatitis aguda severa (60%-

80% HIA y 25%-56% SCA)

- Hemo-neumoperitoneo o

colecciones intraabdominales

- Tumores o abscesos

retroperitoneales

- Insuflación masiva de

neumoperitoneo

- Disfunción hepática/ascitis por

cirrosis

- Diálisis peritoneal

37(2):99-109

• Reanimación excesiva de

líquidos/fuga capilar

- Acidosis (pH < 7.2)

- Reanimación de control de

daños

- Hipotermia

- Incremento del APACHE II O

- Resucitación masiva de

fluidos (> 5lts/24 hrs)

- Balance de líquidos positivo

- Politransfusion (> 10 CE/24

37(2):99-109

• Misceláneos

- Bacteremia

- Coagulopatia

- Reparación de hernia

incisional masiva

- Ventilación mecánica

- PEEP > 10

- Peritonitis

- Neumonía

- Obesidad mórbida

- Sepsis

- Choque/hipotensión

- Hipotermia (temp < 33°C)

SEPSIS GRAVE Y

SHOCK SEPTICO

82% HIA

38% SCA

37(2):99-109

• Las complicaciones criticas que deben ser consideradas en el manejo de abdomen

abierto:

1.- Adherencias entre el contenido abdominal, asa-asa, asa-pared, asa-peritoneo

2.- Desarrollo de fistulas enteroatmosfericas (EAF)

Para facilitar la comparacion de resultados y complicaciones entre los diferentes grupos de

pacientes se elaboro un esquema de clasificacion para la complejidad del abdomen abierto

CLASIFICACION DE ABDOMEN ABIERTO

ESQUEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA COMPLEJIDAD DEL ABDOMEN ABIERTO

1. Sin adherencias

1.A: limpio, sin adherencias

2.B: contaminado, sin adherencias

3.C: fistula entérica, sin adherencias

2. Con adherencias

2.A: limpio, sin adherencias

2.B: contaminado, sin adherencias

2.C: Fistula entérica, con adherencias

3. Abdomen congelado

3.A: abdomen congelado limpio

3.B: abdomen congelado, contaminado

4. Fistula entero-atmosférica establecida con abdomen congelado

• Complicaciones que deben tomarse en cuenta en pacientes con abdomen abierto

prolongado

DEFINICIONES ESPECIFICAS PARA

POBLACION PEDIATRICA

• SCA en pediátricos

• HIA en pediátricos

• Referencia

estandarizada para

medición de la PIA

• PIA en niños críticos

Elevacion sostenida del PIA > 10

mmhg, asociada a

empeoramiento o nueva falla

organica, que se pueda atribuir a

la PIA

Elevacion sostenida o repetitiva de

una PIA > 10 mmhg

Transvesical utilizando 1ml/kg

como volumen de irrigacion de

minimo 3ml y maximo 25 ml de

solucion salina

4 a 10 mmHg

RECOMENDACIONES 2013

1. Medir la PIA con cualquier factor de riesgo para HIA/SCA en paciente criticamente

enfermos o lesionados (1c)

2. Las mediciones deben ser con la tecnica transvesical como un estandar para medicion de

PIA (sin evidencia)

3. Uso protocolizado de manejo y monitorizacion de PIA vs no monitorizacion (1c)

4. Los esfuerzos y/o protocolos para evitar HIA sostenidas comparado a HIA inatendida en

pacientes criticamente enfermos o lesionados (1c)

5. LAPEs descompresivas en caso de SCA comparado a estrategias que no usan LAPEs

descomprevias en pacientes criticamente enfermos con ASC (1d)

6. Todos los pacientes en UCI con heridas abdominales abiertas se debe de hacer

esfuerzos dirigidos o protocolizados para obtener un cierre de fascia abdominal durante

su estancia hospitalaria (1d)

7. Que todos los pacientes criticamente enfermos o lesionados con abdomen abierto

deberan de utilizar medidas de presion negativa vs no usarlas (1c)

SUGERENCIAS 2013

1. Que los medicos utilizen analgesia optima y ansioliticos (2d)

2. Breves ensayos de bloqueo neuromuscular como una medida temporal para el manejo de

HIA/SCA (2d)

3. La posicion corporal conlleva a una PIA elevada en pacientes con alto riesgo de HIA o

SCA (2d)

4. La utilizacion libre de descompresion enteral mediante sonda nasogastrica o tubo rectal

cuando el estomago o el colon estan dilatados en la presencia de HIA/SCA (1d)

1. La neostigmina debe de ser utilizada para el tratamiento de un ileo colonico que no

responde a otras medidas simples y que este asociado a HIA (2d)

SUGERENCIAS 2013

6. La utilizacion protocolizada para evitar un acumulo positivo de fluidos en pacientes

criticos o lesionados con riesgo de HIA/SCA posterior a una reanimacion completa

atendiendo la patologia de base. (2c)

7. Una relacion mejorada entre plasma y concentrados eritrocitarios en reanimacion masiva

de hemorragia vs no utilizarla (2d)

8. Uso de PCD (drenaje percutaneo) para remover el fluido cuando hay liquido

intraperitoneal evidente en los pacientes con HIA/SCA cuando es tecnicamente posible vs

no acerlo (2c).

* Se sugiere el drenaje percutaneo vs lape descompresiva en la misma situacion (2d)

SUGERENCIAS 2013

9. Los pacientes que se someten a una LAPE por trauma despues de a ver sufrido desgaste

fisiologico, se manejen con abdomen abierto profilactico vs cierre de fascia cuando se

espera > de PIA. (2d)

10. No utilizar abdomen abierto en pacientes con contaminacion intraperitoneal severa que

ingresan a LAPE de emergencia por sepsis al menos que la HIA sea una preocupacion

especifica. (2b)

11. No utilizar mallas bioprotesicas de rutina como cierre temprano tras un abdomen abierto

comparado con terapias alternativas. (2d)

¿SE SUGIERE DAR NUTRICIÓN ENTERAL

EN HIA?

37(2):99-109

NO RECOMENDAMOS

1. El uso de presion de perfusion abdominal en la resucitacion o manejo del paciente

criticamente enfermo o lesionado.

2. El uso de diureticos para movilizar los fluidos en un paciente hemodinamicamente

estable con HIA posterior a una resucitacion aguda completa con atencion de la patologia

de base.

3. El uso de terapias de remplazo renal para movilizacion de fluidos en pacientes

hemodinamicamente estables posterior a una resucitacion aguda compleja y que la

patologia de base alla sido atendida.

NO RECOMENDAMOS

4. La administracion de albumina vs no utilizarla para la movilizacion de fluidos en pacientes

hemodinamicamente estables posterior a una resucitacion aguda compleja y que la

patologia de base alla sido atendida.

5. El uso de abdomen abierto profilactico en pacientes con patologia no traumatica con

desgaste fisiologico vs cierre de fascia intraoperatorial con > de la PIA esperado.

6. El uso de separacion de componenetes en el proceso agudo vs no facilitar un cierre de

fascia abdominal temprana.

PREGUNTAS

• ¿SE DEBE MEDIR LA PIA?

• ¿A TRAVES DE LA VEJIGA?

• ¿UTILIZARLA COMO MEDIDA DE PROTOCOLO?

Es una medida poco precisa pero en el 2006 la WSACS la recomienda por su accecibilidad,

bajo costo y simplicidad.

Nosotros recomendamos medir la PIA vs no medirla con cualquier factor de riesgo conocido

para HIA o SCA en pacientes criticos, tambien recomendamos que se utilize la tecnica

transvesical como un standart y recomendamos el uso protololizado de monitorizaion y

manejo de la HIA vs no utilizarla.

PREGUNTAS

• ¿SE DEBE DE USAR LA PPA, COMO UN PARAMETRO DE RESUCITACION?

Se ha descrito la comparacion analoga en comparacion de la PPC; y se ha sugerido utilizar la

PIA o la PAM como un predictor de perfusion visceral y como hecho la guia no recomienda el

uso de PPA en los pacientes criticos o lesionados.

PREGUNTAS

• ¿DEBERIAMOS DE TRATAR O DE PREVENIR LA HIA?

Se ha asociado la HIA con un incremento de la morbilidad y mortalidad sin tener certero el

resultado que implica tratarla o prevenirla, la guia recomienda los esfuerzos y protocolos para

evitar una HIA sostenida vs no acerla.

PREGUNTAS

• ¿CÓMO DEBEMOS DE MANEJAR LA HIA/SCA?

Adicionalmente de la LAPE descomprensiva se puede utilizar numerosas medidas

minimamente invasivas que han tenido beneficio:

• Sedacion

• Analgesia

• Bloqueo neuromuscular

• Posicion

• SNG/descompresion colonica

• Procineticos

• Dihureticos

• Terapias de reemplazo renal

• Reanimacion hidrica

• Drenaje percutaneo

• Medidas temporales de cierre

abdominal.

NO INVASIVAS

MINIMAMENTE INVASIVAS

OPCIONES NO INVASIVAS

• Sedacion y analgesia

• Esta guia sugiereque los pacientes

reciban un manejo optimo de dolor y

manejo de ansiedad.

• BLOQUEO NEUROMUSCULAR

Reducir el tono muscular

Incrementar la complianca abdominal.

• La guía recomienda series cortas de

bloqueo neuromuscular como medida

temporal para el manejo de HIA.

• POSICION CORPORAL

• Puede ser factor para la medición

inical de la PIA

• La guía sugiere la contribución de la

posicion, en un incremento de la

PIA en pacientes con riesgo de HIA

o SCA.

• DESCOMPRESION MEDIANTE SNG O

COLONICA

• A pesar de que no se contribuye evidencia

suficiente en cuanto a la mejoría

postquirúrgica con el uso rutinario de

sondas de descompresión se sugiere el

uso indiscrimidnado de SNG o tubo rectal

cuando el estómago o el colon se

encuentren dilatados en presencia de

HIA/SCA. (1D)

• PROCINÉTICOS

• Se han reportado estudios demostrando

que el manejo con neoestigmina puede ser

efectivo para inducir descompresión

colónica en pacientes con pseudo-

obstrucción,

• No se ha demostrado el efecto con la

utilización de procinéticos en PIA o

resultados con pacientes con HIA/SCA.

• Se recomienda el uso de neostigmina para

ileo colónico el cual no responde a otras

medidas simples y que se encuentre

asociado a HIA. (2D)

PREGUNTAS

• ¿SE DEBE DE MANTENER UN BALANCE DE FLUIDOS NEUTRO O NEGATIVO EN

PACIENTES DE UTI?

Un balance de líquidos positivo se asocia a fuga al tercer espacio el cual puede llevar a

falla orgánica en modelos animales.

Sin embargo las estrategias para mantener balances neutros o negativos es incierto

posterior a una reanimación inicial de liquidos para una mejoría clínica.

Se sugiere que el uso protocolizado para evitar un balance positivo acumulado en un

paciente crítico o lesionado con un riesgo de HIA/SCA posterior a una reanimación

hídrica aguda.

• DIURÉTICOS

• Se desconoce la utilidad del uso de

diuréticos en cuanto al beneficio en

pacientes criticamente enfermos o

lesionandos con HIA o SCA.

• No se recomienda el uso de diuréticos

para movilización de líquidos en

pacientes hemodinámicamente estables

con HIA posterior a una reanimación

hídrica aguda.

• TERAPIA DE REMPLAZO RENAL

• Se han propuesto terapias de remplazo

renal en la cual no se recomienda el uso

posterior a la reanimación hídrica aguda.

• ALBÚMINA

• Se utiliza de manera frecuente en el

paciente crítico para mejorar la presión

oncótica y así expandir el volumen

plasmático.

• No se recomienda el uso de albumina vs

no utilizarlo.

PREGUNTAS

• ¿SE DEBE UTILIZAR REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑOS?

• Es una medida que se está utilizando en pacientes críticos caracterizado por una

hipotensión permisiva, limitar el uso de soluciones cristaloides y la utilización de

una relación aumentada de plasma y plaquetas con concentrados eritrocitarios.

• Se sugiere el uso mejorado de la relación plasma/concentrado eritrocitario en

pacientes con hemorragia masiva vs no utilizarlo.

OPCIONES MINIMAMENTE INVASIVAS

• ¿SE DEBE DE UTILIZAR PUNCIÓN PERCUTÁNEA?

• 2001 la utilidad de esta medida.

• Se recomienda el uso de PCD para remover el líquido (cuando es evidente) en pacientes con HIA/SCA cuando es técnicamente posible.

• De la misma manera se sugiere el uso de PCD para remover el fluído en pacientes con evidente HIA/SCA cuando es técnicamente posible vs laparotomía descompresiva.

OPCIONES INVASIVAS

• ¿SE DEBE DE UTILIZAR LA LAPE

DESCOMPRESIVA PARA HIA O SCA?

• Historicamente se ha demostrado la utilidad de la

laparotomía descompresiva por ser una

resolución inmediata en casos de HIA/SCA como

medida de protección

• Se relaciona con una mortalidad de?

• Se recomienda su uso comparado con

estrategias alternativas en paciente criticamente

enfermos con SCA.

OPCIONES INVASIVAS

• USO DE ABDOMEN ABIERTO POSTERIOR A LAPE DE CONTROL DE DAÑOS

• Abordaje quirúrgico con la meta de un control rápido de hemorragia, contaminación con

la restitución de las funciones metabólicas.

• Se ha observado la utilidad de mayor supervivencia posterior a cirugías de control de

daños, por lo que se sugiere realizar a pacientes con desgaste fisiológico, ser manejado

con un uso de abdomen abierto profiláctico vs cerrado cuando se anticipa tratamiento

para PIA (2D).

OPCIONES INVASIVAS

• LAPAROTOMIA DE CONTROL DE DAÑOS EN PACIENTE GRAVE, QUIRURGICO

AGUDO NO TRAUMÁTICO

• Mientras que el control de daños quirúrgico en paciente no traumático se utiliza en

cirugía general, no existe evidencia que apoye el uso de abdomen abierto posterior por lo

que la guía no lo recomienda vs el cierre de fascia abdominal.

OPCIONES INVASIVAS

• CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS EN

PACIENTES CON SEPSIS ABDOMINAL

• La sepsis abominal tiene una relación estrecha con

HIA/SCA

• No se sugiere el uso rutinario de abdomen abierto

en pacientes con contaminación intraperitoneal

severa los cuales se someten a laparotomía de

emergencia y al menos que se anticipe HIA por un

motivo específico.

OPCIONES INVASIVAS

• CIERRE DE ABDOMEN DEFINITIVO

• La relación que exite en abdomen abierto y la mortalidad guardan proporción directa

con el tiempo.

• Por lo tanto se deben implementar estrategias para evitar adherencias viscerales,

pérdida de serosa, retraccion de músculos abdominales y su fascia, desnutrición y

fístulas entéricas.

OPCIONES INVASIVAS

• ¿SE DEBE INTENTAR CIERRE DE PARED DEFINITIVO DURANTE LA MISMA

ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES MANEJADOS CON ABDOMEN

ABIERTO?

• A pesar de no lograr cierre de fla ascia abdominal posterior a una cirugía de control de

daños se ha descrito la mejoría en morbilidad al lograrlo antes de su egreso hospitalario

por lo que se recomienda que a pacientes de UTI con heridas abiertas, se debe de

realizar un esfuerzo conciente y/o protocolizado para el cierre de fascia abdominal

durante la misma estancia intrahospitalaria.

OPCIONES INVASIVAS

• ¿SE DEBE DE UTILIZAR DE PREFERENCIA USO DE PRESIÓN NEGATIVA PARA

CIERRE TEMPORAL DE PARED ABDOMINAL, POSTERIOR A UNA CIRUGÍA DE

CONTROL DE DAÑOS?

• El uso de presión negativa involucra la aplicación de un sistema de succión sobre una

herida en abdomen.

• Se ha demostrado que previene la formación de adherencias viscerales a la pared

abdominal y mantiene la posición y tracción de la fascia lo cual facilita su cierre posterior.

• Remueve líquido proinflamatorio con citocinas del peritoneo por lo que se recomienda el

uso en pacientes críticos o con lesión como medida de prevención. (1C)

OPCIONES INVASIVAS

• ¿SE DEBEN DE UTILIZAR CIERRE DE

PARED MEDIANTE MALLAS

BIOPROTÉSICAS?

• Se han demostrado avances en cuanto el

uso y compatibilidad de mallas

bioprotésicas para cierre de paredes

abdominales posterior a manejos con

abdomen abierto

• Sin embargo no se recomienda su uso

para cierres tempranos comparado con

otras estrategias.

MANEJO DE IAH Y ACS EN POBLACIÓN

PEDIATRICA

• 6 PUNTOS APROBADOS

1. Medir PIA con factores de riesgo para pacientes críticamente enfermos o lesionados

2. Protocolizar la monitorización y manejo de PIA

3. Utilización de drenaje con cateter percutáneo para drenaje de fluídos en HIA/SCA

4. Utilizar laparotomía descompresiva en caso de SCA

5. Utilizar terapia de presión negativa para facilitar cierre temprano definitivo

6. Utilizar protocolos para evitar balances hidricos positivos en pacientes críticos o con

riesgo de HIAKirkpatrick A, Roberts D, Waele J, Et. al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the

World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med (2013) 39:1190-1206

MANEJO DE IAH Y ACS EN POBLACIÓN

PEDIATRICA

• 6 PUNTOS REFUTADOS

1. Utilizar presión de perfusión abdominal como parámetro

2. Utilizar laparotomía descompresiva en pacientes con HIA severo sin SCA

3. Utilizar mallas biológicas para cierre abdominal temprano

4. Separación de componentes anatómicos para cierre de fascia

5. Utilizar relaciones mejoradas de plasma/concentrado eritrocitario en caso de hemorragia severa

6. Esfuerzo y/o protocolos para lograr cierre temprano de pared abdominal durante el mismo periodo de estancia intrahospitalaria.

Kirkpatrick A, Roberts D, Waele J, Et. al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the

World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med (2013) 39:1190-1206

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