Post on 24-Jul-2015
Manejo del Gran Quemado.
Fundamentos Médicos Kinesicos.2012
Grecia Muñoz Valentina Acuña.
Paciente gran quemado es la persona que sufre quemaduras, que pueden
comprometer su vida, o dejar secuelas funcionales graves
permanentes.
Las quemaduras son lesiones producidas en tejidos vivos, por acción de:•agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes,
radiación, corriente eléctrica, frío)•químicos (cáusticos) •Biológicos
Abarca desde un simple eritema hasta la destrucción total de
estructuras.
Introducción :
Chile ◦ 50.000 personas se queman al año◦ 5.000 se hospitalizan ◦ 500 fallecen _ 2/3 niños, grupo de más riesgo
junto con > 60 años de edad.
75% ocurre en el hogar (cocina, invierno, hacinamiento)
Epidemiología
Etiología más frecuente:
◦ líquidos calientes 50%◦ Fuego 54% adultos◦ Sólidos calientes o metal fundido◦ Electricidad 1982 han aumentado n° de quem.
Eléctricas grupo laboralmente activo (20 a 59 años)◦ Agentes químicos.
Epidemiología
3era causa de hospitalización y
muerte por trauma en niños chilenos
Afecta al quemado, familia y entorno:
Daños emocionales, sociales, de
crecimiento, desarrollo y estéticos
Principales causas de muerte al
ingreso:
shock hipovolémico
compromiso agudo
respiratorio.
¿Por qué tanta importancia?
cabeza, cuello y extremidades superiores
Predomina el sexo masculino por sobre el femenino.
Zonas mas comprometidas:
1.- La extensión de las quemaduras
2.- La profundidad de las quemaduras
3.- La localización de las quemaduras
4.- La edad del paciente
5.- La gravedad
Diagnóstico del Paciente quemado se debe considerar:
1.- Extensión
Regla de los 9, Pulasky y Tennison
Tabla de Lund-Browder
2.- Profundidad
La Piel
Epidermis
Dermis
Tejidocelular
subcutáneo
Superficial (“A”)
Intermedia (“AB”)
Profunda (“B”)
Quemadura
Vaso Nervio Folículo piloso
Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional:
◦ cara◦ cuello◦ manos y pies◦ pliegues articulares◦ genitales y periné◦ mamas
3.- Localización
El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad.
<2 años > % agua> 60 años pat. concomitantes
4.- Edad
5.- Gravedad
“El Paciente Gran quemado”
•Cambios vasomotores y cardiovasculares.
•Cambios Inmunológicos.
•Cambios en metabolismo.
Efectos sistémicos
.
•Aumento de la permeabilidad Capilar
•Falla en la Na-K ATPasa
•Aumento de la población leucocitaria en el tejido.
Efectos Tisulares.
Respuesta Humoral a la Quemadura
Fisiología
Manejo prehospitalario ABC Manejo del dolor Manejo local de quemadura Prevención infección
Manejo del gran quemado:
Detener Quemadura Remover la fuente de energía. Quitar ropa, si esta adherida no remover
Enfriar Quemadura
Agua, no muy fría, corto tiempo
Analgesia Enfriar Drogas
Cubrir
Manejo prehospitalario
Vía aérea con control de columna cervical
Ventilación
Circulación
Déficit neurológico
Exposición con cuidado temperatura ambiental
ABC
A
B
C
D
E
Vía aérea con control de columna cervical Daño se puede dividir en tres zonas anatómicas:
Injuria de vía aérea superior: por calor Injuria vía aérea inferior: por inhalación del humo formado por
sustancias químicas Intoxicación por monóxido de Carbono a nivel sanguíneo
ABC
A
INTUBACIÓN PRECOZ
Ventilación◦ Ventilación adecuada?◦ O2 al 100%, apoyo con VPP si requiere◦ Sospecha intoxicación CO◦ Uso de cámara hiperbárica
ABCB
Circulación
◦ Observar perfusión distal◦ Obs Síndrome compartamental◦ Quemaduras en manguito
ABC
C
Escarotomia de urgencia
Déficit Neurológico
◦ Glasgow al ingreso proteger vía aérea◦ Descartar hipoxia ◦ Obs. Perfusión cerebral, intoxicación CO
ABC
D
Exposición◦ Evaluar paciente por delante y por detrás◦ Calcular extensión y profundidad◦ Envolver en gasas limpias (no necesario estéril)
ABC
E
EVITAR HIPOTERMIA .
Índice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC.
Paciente > 65 años O < 2 años con 10% o más de quemadura AB o B.
Paciente con injuria inhalatoria.
Quemaduras por electricidad de alta tensión.
Quemado poli traumatizado o con TEC.
Falla en la reanimación.
Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria.
Patologías graves asociadas.
Criterios de ingreso a UPC
Dos objetivos:
◦ Quemaduras espesor parcial (A – ABA) Protección de los queratinocitos viables
◦ Quemaduras de espesor total o parcial (A-ABB): Escarectomía precoz y cubierta inmediata.
Realizar la escarectomía:◦ lo antes posible◦ PACIENTE ESTABLE◦ de preferencia equipo quirúrgico experimentado
Manejo local de la quemadura
Preparación inicial (sobre campos estériles impermeables):
◦ Eliminar suciedad, restos de ropas, materiales extraños
◦ Aseo por arrastre con agua o solución fisiológica◦ Rasurado cuidadoso zonas quemadas y contorno◦ Secado y preparación de campo estéril definitivo.
Manejo local de la quemadura
Aseo quirúrgico:
◦ Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión◦ Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros
contaminantes◦ Lavado con suero fisiológico abundante◦ Escarotomía o Fasciotomía◦ No realizar escarectomía ni otras cirugías salvo que
fueren necesarias para la sobrevida del paciente.
Cobertura final
Manejo local de la quemadura
Daño directo terminaciones nerviosas y estimulación de receptores, hiperalgesia◦ Dolor basal Quemadura◦ Dolor provocado durante las frecuentes manipulaciones
Control efectivo del dolor◦ Tasa de complicaciones respiratorias, facilita movilización y
fisioterapia, atenúa estrés, mejora el balance nitrogenado.
Manejo del dolor
Uso de opioides (morfina, fentanil)◦ No retrasar uso◦ Usar en todas las edades
AINEs buena perfusión renal Ketamina Benzodiazepínicos
COMBINACIÓN
Manejo del dolor
Infección: Contaminación endógena de la quemadura 70-80 % bacterias proceden del mismo paciente Flora rectal, nasal, GI, fondos de saco folículos
polisebáceos
Escara sustrato idóneo para proliferación bacteriana
Otros: punciones, cateterismo, escarotomías, apertura de síndromes compartimentales
FAVORECEN LA INFECCIÓN
Prevención de la infección
Estrategias ◦ No ATB profiláctico sistémico ni tópico◦ ATB solo en caso de infección demostrada◦ Retiro precoz de la escara
◦ Optimizar perfusión esplácnica ◦ Alimentación enteral precoz
Evitar traslocación bacteriana
Prevención de la infección
Quemaduras en paciente pediátricos problema presente en Chile
El Paciente Gran Quemado debe manejarse como paciente agudo, basándose en su fisiopatología
Manejo inicial adecuado mejora el resultado final del paciente quemado, efectuado en forma precoz
Existen importantes áreas de estudio en cuanto al tratamiento del paciente Gran Quemado
Conclusiones
Guía Clínica Gran Quemado. Series guías clínicas MINSAL n° 55, 2007.
Modelo de atención Ambulatoria de COANIQUEN.
Dra. Carina Venthur Pediatría – 2010.
Bibliografía: