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Pronostico en los SCA
Cortez de la Torre Christian Eduardo. Tijuana, B.C., Lunes 28 de Abril de 2008.
Clasificacion de Killip-Kimbal
• Estratificacion de pacientes con IAM.
• Permite establecer:
– Pronostico de evolucion.
– Probabilidad de muerte en los primeros 30 dias.
• Se establecio con 250 pacientes
– Entre 28 y 94 años.
– 72% hombres.
– Excluidos los que presentaron paro cardiorrespiratorio previo al ingreso.
• Clase funcional Killip I:
– Sin signos ni síntomas de IC izquierda.
• Clase funcional Killip II:
– Con estertores crepitantes.
– Tercer ruido cardíaco
– Ingurgitacion yugular
• Clase funcional Killip III:
– Edema Pulmonar Agudo.
• Clase funcional Killip IV:
– Shock cardiogénico
– Hipotensión (PAS < 90 mmHg).
– Vasoconstricción periférica (oliguria, cianosis o sudoración profusa).
• Clase Killip I: – 81/250; 32%– Mortalidad 6%.
• Clase Killip II: – 96/250; 38%– Mortalidad 17%.
• Clase Killip III: – 26/250; 10%– Mortalidad 38%.
• Clase Killip IV: – 47/250; 19%– Mortalidad 81%.
Clasificacion de Forrester
• Clase I:– Sin datos de
hipoperfusion tisular– Sin edema pulmonar.
• Clase II:
– ↑ Presion en VI.– Edema Pulmonar.– Estertores.
• Clase III:– Llenado Ventricular normal.– Sin Edema pulmonar.– ↓ FE, hipoperfusion
periferica.
• Clase IV:– ↑ Presion Ventricular.– ↓ FE.– Shock Cardiogenico.
Clasificacion de Forrester
Clasificacion de Forrester
• Clase I:
– Mortalidad 2.2%
• Clase II:
– Mortalidad 10.1%
• Clase III:
– Mortalidad 22.4%
• Clase IV:
– Mortalidad 55.5%
Escala TIMI
• Determina el riesgo de presentar en 14 dias subsecuentes.
– IMSESST, IMESST nuevos o recurrentes.
– Necesidad de revascularizacion de emergencia, etc.
• Se asigna 1 punto por cada factor presente.
Factores de Escala de TIMI
• Edad ≥65 años.
• 3+ fx de riesgo global.
• Estenosis coronaria previa ≥50%.
• Uso de ASA en los 7 dias previos.
• Desniveles del ST en el ECG de admision.
• 2+ episodios de angina en las 24 hrs previas.
• ↑ marcadores cardiacos.
Escala TIMI
• 0/1 4.7%
• 2 8.3%
• 3 13.2%
• 4 19.9%
• 5 26.2%
• 6/7 40.9%
• La severidad es ↑ :: ↑ al puntaje en la escala.
Indice de Riesgo TIMI• Calculo pronostico de mortalidad a corto plazo.
• (FC x [edad/10]²)/ PAS
• Los pacientes con mayor indice fueron >Killip clase I
Escala de Flujo TIMI
• TIMI (Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction).
• Mide el flujo coronario en la arteria relacionada.
• Se mide aprox entre 60 y 90 mins despues de trombolisis.
Escala de Flujo TIMI
• Grados:
– Grado 0• Ausencia de flujo
despues de la obstruccion.
– Grado 1• Presencia de flujo pero
llenado incompleto en lecho capilar.
– Grado 2• Retraso en el llenado
del lecho capilar, pero el llenado es completo.
– Grado 3• Flujo normal, con
llenado del lecho normal.
Terapia Rx en SCA
Reperfusion
• El Tiempo es Vida.
• Mas vale tarde que nunca.
Tromboliticos
• Drogas cuyan funcion es degradar un trombo.
• Logrado a través de la formacion de plasmina y/o sus precursores.
• Administrados via IV generan un edo litico generalizado.
• Ejemplos:– Estreptocinasa– Alteplasa– t-PA– Urocinasa– Tenecteplasa
Caracteristicas Deseables
• Actividad exitosa en el 90% de los casos.
• Especificos a fibrina reciente.
• No afectar la hemostasia normal.
• Accion rapida.
• Vida media que permita dosificacion sencilla.
• No ser antigenica.
• ↓ Costo p/permitir uso rutinario
Estreptocinasa
• Obtenida del Estreptococo β-Hem gpo C.
• Es una proteina NO enzimatica.
• Cataliza la conversion de Plasminogeno en Plasmina activa.
• Es antigenica.
– Necesarias dosis altas.
– Reacciones Alergicas.– Disminuye la
efectividad a futuro. (7.5 años).
• Diatesis hemorragica.
t-Pa
• Activador de plasminogeno tisular.
• Se encuentra en el endotelio.
• Cataliza la conversion de plasminogeno a plasmina.
• Administrado IV en <3hrs con sintomas.
• De 3 a 6hrs directamente al vaso afectado.
• Recombinante
– Menos efectos adversos que Estreptocinasa.
– Varios preparados.
t-Pa
• Alteplasa– Mejor que Estrepto.– Mortalidad de 6.3 vs 7.3.– Dosis de impregnacion– Vida media muy corta.
• Reteplasa– Idem– Menos especifica a fibrina– Dosificacion mas sencilla.
• Tenecteplasa
– Manejo muy sencillo.
– ↓ hemorragias no cerebrales.
– Mayor especificidad a fibrina (14x).
Riesgo de Hemorragia Intracraneal
Terapia Concomitante
• Reducir la mortalidad relacionada al evento.
• Prevenir nuevos eventos.
• Mejorar la calidad de vida.
• Reduccion de Riesgo Global.
• Anticoagulacion.
• Reduccion del esfuerzo cardiaco.
• Reduccion de la carga de trabajo.
Terapia Concomitante
• Anticoagulacion.
– Reducen la reoclusion.
– Previenen nuevos eventos.
– Reducen mortalidad.
• Tipos.
– Antagonistas de Vit K
– Heparina y derivados.
– Inhibidores de trombina.
– Antiagregantes plaquetarios.
Antagonistas de Vit K
• Warfarina.
– Inhibe a los fx’s K dependientes.– Multiples Interacciones.– Manejar con INR.– Via Oral
Inhibidores de Trombina
• Inhiben la axn enzimatica.
• Derivados de la Hirudina provienen de Hirudo medicinalis.
• Su principal indicacion: cuando no se pueda usar heparina.
Inhibidores de Trombina
• Ejemplos
– Hirudina– Bivalirudina– Lepirudina– Desirudina.– Melagatran– Argatroban
Heparina y Derivados
• Molecula biologica + electronegativa.
• Formada por disacaridos y pentasacaridos, entre otros radicales.
• Alto peso molecular de 8 a 40 kDa
Heparina y Derivados
• Cataliza axn a la antitrombina III.– Inhibicion de trombina– Factor Xa.
• Es de uso IV, vida media corta
• Forma un compuesto ternario.
• No atraviesa barrera hemato-placentaria.
• El efecto antitrombina depende del tamaño.
– 18 sacaridos para efecto antitrombina.
– Sitio pentasacarido para efecto en Fx Xa.
• Se controla con el TTPa
Heparina y Derivados
• Heparinas de Bajo peso molecular.
– Efecto anti Xa.– Mejor control.– ↓ efectos secundarios.– Dosificacion mas sencilla.– El TTPa no funciona para
monitorear.– Protamina tiene efecto
limitado.
• Ejemplos anti Xa
– Ardeparina– Certoparina– Enoxaparina– Parnaparina– Tinzaparina– Reviparina
• Ejemplo de antitrombina
– Fondaparinux
Antiagregantes Plaquetarios
• Previenen la union de plaquetas en circulacion arterial.
• Tipos:
– Inh. COX• ASA
– Inh. Receptor de ADP• Clopidogrel
– Inh de PDE.• Cilostazol.
– Inh. De IIb/IIIa• Abciximab
– Inh de Recaptura de Adenosina.
• Dipiridamol
ASA en Angina Inestable 325mg/dia
ASA en Angina Inestable 75 mg/dia
Clopidogrel 28dias post PCI
Clopidogrel Riesgo Acumulado
Inhibidores IIb/IIIa
β-Bloqueadores
• Disminuyen actividad cardiaca.
• Disminuyen la carga de trabajo.
• Reducen mortalidad a largo plazo.
• Ejemplos:
– Metoprolol.– Propanolol.– Atenolol.
Contraindicaciones
• Bradicardia severa.
• Broncoespasmo activo.
• Edema pulmonar.
• Hipotension.
• Eventos secundarios a uso de cocaina.
• Insuficiencia cardiaca NO controlada. – Inicia con dosis bajas.
• EPOC y Asma es vsindicacion relativa.
IECAS
• Inhiben la formacion de AT2.
• Disminuyen resistencias perifericas.
• Ejemplos:
– Captopril– Enalapril– Ramipril– Lisinopril
Nitratos
• Vasodilatacion
• Igual que digoxina.
– Igual mortalidad mejor calidad de vida.
• Reduce el dolor por isquemia.
Treat all disasters as if they were trivialities…
…but never treat a triviality as if it were a disaster…
Quentin Crisp