PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA FRAGILIDAD EN EL ANCIANO

Nicolás Martínez VelillaServicio de Geriatría

Complejo Hospitalario de Navarra

Fernando Veiga Fernández (Herbelle Conforto-A Pontenova, 1962 – Lugo 2016) DEP

• ¿Qué es la fragilidad? Consecuencias• Prevalencia• Fragilidad en condiciones específicas• Herramientas para el diagnóstico• Posibilidades de prevención• Posibilidades terapéuticas

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Robusto Frágil Limitaciónfuncional

Discapacidad Dependencia

Definición

Intervenciones para mejorar la calidad y los resultados, y prevenir o retrasar deterioro funcional

Prevención fragilidad

Prevención fragilidad

Tratamientofragilidad

Prevención discapacidadTratamientoDeterioro funcional

Prevención dependenciaTratamiento discapacidad

Manejode la

dependencia

Posibilidad de reversibilidaddel deterioro funcional

Fragilidad como un estado funcional dinámico

¿Cuál de estos ancianos es frágil?

DISCIPLINAS QUE ESTÁN INCORPORANDO EL CONCEPTO DE FRAGILIDAD

• GERIATRIA• ATENCIÓN PRIMARIA• Cirugías • Cardiología• Oncología• Hematología• Traumatología• Urgencias• Hospital• Paliativos• Preoperatorios / anestesia• VIH

• Enfermedad renal crónica• EPOC• Enfermedad coronaria• Diabetes• HTA• Dolor• Polifarmacia• Calidad de vida• Discapacidad nosocomial• Nutrición• Insuficiencia cardíaca• Enfermedad de Alzheimer

• Artículo 6 de el Clinical Trials Regulation ((EU No 536/2014): si un determinado género o grupo de edad es excluido o infrarrepresentado, hay que dar una explicación. “Evidende biased”; bases legales

• Una clasificación estandarizada de la fragilidad es potencialmente útil en la estratificación del riesgo y para describir las carácterísticas poblacionales

• Fragilidad física: SPPB (velocidad de marcha)• Fragilidad y disfunción cognitiva: MoCA (3MS, MMSE)• Fragilidad y desnutrición: MNA-SF• Fragilidad y multimorbilidad: CIRS-G

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OCTOBER, 2015

globalmente• La característica fundamental de la fragilidad es una

vulnerabilidad incrementada a estresores, debida al deterioro de múltiples sistemas fisiológicos, que condiciona una reducción de la reserva homeostática / resiliencia, y mayor riesgo de eventos adversos en salud

• Más frecuentes en ancianos, con factores predisponentes, precipitantes y protectores conocidos

• Fragilidad y discapacidad son conceptos distintos aunque relacionados

• Concepto abstracto, multisistémico• Aproximación al concepto de edad biológica vs edad cronológica

Optimización de los recursos diagnósticos y terapéuticosFragilidad --- Ageísmo --- ¿nueva forma de discriminación?Abuso del término injustificada, omnipresenciaInicio de la época del “Fragilismo”

Fragilidad cognitiva• Presencia simultánea de fragilidad física + deterioro

cognitivo cuantificado objetivamente (MoCA <26) + CDR 0.5 + ausencia de demencia (Kelaiditi, JNHA 2013)

• Alteración energética a nivel neuronal + disfunción de la producción energética

• Velocidad de marcha + MoCA > constructo de fragilidad cognitiva para reconocer pacientes en alto riesgo de desarrollar demencia

• Vulnerabilidad y reversibilidad

Herramientas electrónicas para identificar Fragilidad

• eFI: 36 déficits de registros electrónicos rutinarios: mortalidad, hospitalización, instituc

• Herramienta de cribado objetiva• FI-Lab +/- FI-Clin: 23 items+TA+FC: mortalidad, instituc, visitas

médicas, fármacos, caídas, salud percibida• Permite detección subclínica (celular-clínico) (daño celular

tiempo dependiente)• Nivel individual (intervención) Nivel poblacional (detección,

predicción de riesgo)• Mejoría de la selección de poblaciones que se beneficiarán

de intervenciones

Prevalencia de fragilidad

Nuestros ancianos prefrágiles se están volviendo frágiles

INNECESARIAMENTE

Fragilidad: un Síndrome Complejo de Vulnerabilidad aumentada

FRAGILIDAD

Edad

Determinantes vitales: Biológicos(incluyendo genéticos)PsicológicosSocialesMedio Ambientales

Enfermedad crónica

Disminución reserva fisiológica

Resultados adversos

•Discapacdad•Morbilidad•Hospitalizacion• Institutionalización•Muerte

Posibles marcadores

• Nutrición• Mobilidad• Actividad• Fuerza• Potencia• Cognición• Afectivo

REVERSIBILIDAD

Prevención /Retraso FragilidadPromoción de la salud y

PrevenciónRetrasar inicio

Retraso, prevención de resultados adversos,

cuidados

MOMENTO ADECUADO

CHRONIC DISEASES

Lancet, November 2014

Prevención

• Evidencia aún débil• VGI, interdisciplinaria• Evaluación de redes de apoyo• Reducción de polifarmacia• Estimulación cognitiva?• Evitar hospitalizaciones cuando pueda existir otra

posibilidad asistencial• Evitar institucionalización• PREHABILITACIÓN

TRATAMIENTO – No farmacológicoEjercicios de resistencia - sarcopenia (debilidad muscular, funcionalidad e independencia)Mejorar función cardiorrespiratoria, movilidad, flexibilidad, equilibrioMejorar función cognitiva, afectivaMejorar autopercepción de salud, calidad de vidaDisminuir riesgo de caídas, y sd postcaída, st si pre-fragilidadDisminuir carga asistencial, costes de atención primaria y secundariaIndividualizar el tipo de ejercicio a cada paciente Intervenciones multidimensionales

EjercicioNutriciónEstilos de vidaEntrenamiento cognitivoRevisión de tratamiento farmacológicoObjetivos adecuados a cada contexto individual

TRATAMIENTO - FarmacológicoSecretagogos de GHModelo de decondicionamiento agudo (post-fractura de cadera)Limitado por disminución de tolerancia a glucosa y retención de líquidosNo mejoría funcionalTestosterona y DHEAs¿Población objetivo?Mejoría en masa muscular, fuerza, densidad ósea, QOLES: HPB, ca próstata, policitemiaDHEA parece segura pero inefectiva IECA: beneficios en DM y post-ictus. En ancianos pude conseguir mayor fuerza y masa muscular, efecto que también se ha observado en roedoresEnsayo clínico en desarrollo Estatinas: sesgo de selección en estudios. Mayor beneficio en reducción de eventos cardiovasculares (posible reducción de fragilidad). Posibles efectos adicionales en cognición y fracturas

NUTRICIÓNSuplemento nutricional proteico: Cawood AI Ageing Res Rev, 201236 RCT (n 3790 74 años ) y metaanálisis. Disminución de complicaciones, reingresos, fuerza prensión, peso. Difícil comparar cantidad proteicaBeneficios clínicos, implicaciones económicasCochrane Review (Milne AC)La suplementación produce pequeño pero consistente mejoría del pesoNo efecto en mortalidad (salvo ancianos desnutridos)Posible beneficio en complicacionesNo evidencia de beneficios a nivel funcional, o estancia hospitalaria Dieta mediterránea se relaciona a incidencia de fragilidadDeficiencias de vitaminas D, E, A, B6 y B12, folato, carotenoides, zinc y selenio se asocian a fragilidad, pero no hay evidencia de que su suplementación sea útil para prevenir o revertirla

• La ingesta nutricional no adecuada es un factor de riesgo modificable de fragilidad. La evidencia actual apoya la importancia de una adecuada cantidad y calidad de alimento (energía, proteína, micronutrientes)

• Sin embargo, hasta ahora ninguna intervención nutricional o suplementación ha demostrado ser efectiva en la prevención o tratamiento de la fragilidad.

• Hacen falta estudios de investigación adicionales (enfocados a nivel funcional) para hacer recomendaciones definitivas

• Mientras tanto se aconseja en ancianos frágiles una ingesta de comidas de alta calidad

Prevención del deterioro funcional y cognitivo a través de un programa de actividad física para pacientes geriátricos hospitalizados: ensayo

controlado aleatorio

Control Interv21.0

21.5

22.0

22.5

23.0

23.5

24.0

24.5

25.0

25.5

PrePost

MMSE

Control Interv76.0

78.0

80.0

82.0

84.0

86.0

88.0

PrePost

Barthel

Yesavage

Control Interv0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

PrePost

*

Control Interv3.03.54.04.55.05.56.06.57.07.5

PrePost

SPPB

Control Interv0.0

10.020.030.040.050.060.070.080.090.0

PrePost

↑ 35%

1RM Prensa de PiernasEQ-5D (estado

de salud actual)

Control Interv0.0

10.020.030.040.050.060.070.080.0

PrePost

Fuerza Máxima y Envejecimiento

(ISRAEL, 1992)• Hasta los 40-50 años meseta• > 50 años: ↓ fuerza• > 60-70 años: ↓↓ fuerza, ↑↑ caídas

Valoración geriátrica integral¿por qué?

• Dificultad de diagnosticar en ancianos, atipicidad, heterogeneidad, paucisintomático, multimorbilidad, cronicidad,…

• Los instrumentos habituales no son útiles• Múltiples revisiones sistemáticas y meta análisis han demostrado

el papel de la VGI en el manejo y resultados de ancianos frágiles (Rubenstein JAGS 1991; Stuck Lancet 1993; Ellis, BMJ 2011)

• Diferentes medios asistenciales: Comunidad ( Stuck Arch Intern Med 2000), domicilios ( De Almeida JAMDA 2015), agudos (Ellis BMJ 2011; Baztán BMJ 2011), residencias (Fiatarone NEJM 1994).

MENSAJES PARA LLEVAR A CASA

• La geriatría y la fragilidad están “contaminando” todos los aspectos relacionados con el envejecimiento

• Gran heterogeneidad en la definición y aplicación del concepto

• Lo importante no es cómo definirlo, sino qué hacer una vez definido

• La fragilidad es prevenible y tratable. De momento con medidas no farmacológicas

• Necesidad de extensión del concepto y manejo de la fragilidad a nivel nacional (como BGS)

MUCHAS GRACIAS

mvelilla@yahoo.com