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DOYMA SL, una compañia del grupo Elsevier.

DEFINICIÓNEn 1897, Eisenmenger describió a un paciente con cianosis y disnea desde lainfancia, que murió de hemoptisis a los 32 años de edad. En la autopsia se ob-servó una comunicación interventricular (CIV) y una vasculopatía arterial pul-monar grave. En 1958, Wood1 utilizó la denominación complejo de Eisenmengerpara definir la entidad caracterizada por resistencias vasculares pulmonares(RVP) elevadas, con cortocircuito bidireccional o invertido a través de una CIV;apuntó que poco importaba el lugar donde se produjera el cortocircuito y sugi-rió ampliar el término a síndrome de Eisenmenger e incluir todos los defectoscardíacos congénitos con cortocircuito sistémico-pulmonar y RVP elevadas, conel consiguiente cortocircuito bidireccional o invertido.

EtiopatogeniaLa presencia de una anomalía cardíaca que cursa con cortocircuito izquierda-derecha es el detonante para el desarrollo de la vasculopatía arterial pulmonar;si bien los mecanismos que conducen a ésta son todavía bastante desconocidos.

El aumento de flujo y presión (señales mecánicas) en el árbol vascular pulmonarconducirá a una serie de cambios en sus paredes que, en gran parte, pueden expli-carse como resultado de una disfunción de las células endoteliales y de las célulasde músculo liso, y a una alteración del funcionalismo plaquetario.

Celermajer et al2, en 25 niños de 3 a 16 años de edad (10 controles, 7 con hi-peraflujo pulmonar [QP/QS > 1,5] y 8 con vasculopatía pulmonar establecida),mediante angiografía cuantitativa y Doppler intravascular, y midiendo el diáme-tro de una arteria segmentaria broncopulmonar y la velocidad del flujo sanguí-neo a su través, estudió la respuesta de la circulación pulmonar a la acetilcolina(vasodilatador dependiente del endotelio) y al nitroprusiato (vasodilatador nodependiente del endotelio). Los controles mostraron un aumento de la velocidaddel flujo pulmonar tanto con la acetilcolina como con el nitroprusiato. En niños

Tratamiento del pacientecon síndrome deEisenmengerM.T. Subirana

Hipertensión pulmonarasociada a enfermedadesrespiratorias y/o hipoxemiaM. Oribe Ibáñez y

A. Ballaz Quincoces

GALERÍA DE IMÁGENES

Test agudo vasodilatadorcon óxido nítrico en unpaciente respondedorG. Pérez Peñate

N.º 9 ENERO 2007

Tratamiento del paciente con síndrome de EisenmengerM.T. SUBIRANA

Unidad de Cardiopatías Congénitas. Servicio de Cardiología. Hospital de la SantaCreu i Sant Pau. Barcelona. España.

Avances enHipertensión Pulmonar


DIRECCIÓN: DR. MIGUEL ÁNGEL GÓMEZ SÁNCHEZ

Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.

UPDATE AvanHipert Nº9 5/12/06 09:03 Página 1

con cardiopatía congénita, pero sinHAP), las concentraciones plasmáticasde endotelina estaban elevadas. Asi-mismo, mediante la determinación delos valores de esta sustancia en distin-tas zonas del árbol cardiovascular (venacava, aurícula derecha [AD], ventrículoderecho [VD], arteria pulmonar dere-cha e izquierda, vena pulmonar o ca-pilar pulmonar enclavado), demostra-ron que esta elevación era secundariaa un aumento de su producción en elcircuito pulmonar, lo que sugiere quela endotelina podría tener un papel enla fisiopatología de la HAP. Esto se hacorroborado en estudios que han de-mostrado el papel que pueden tenerlos fármacos antirreceptores de la en-dotelina en el tratamiento de esta en-fermedad.

FisiopatologíaLa presencia de un defecto no restrictivo,con el consiguiente hiperaflujo pulmo-nar y transmisión de presiones sistémicasal circuito menor, conduce a una serie decambios en la microcirculación pulmo-nar (hipertrofia de la media, proliferacióny fibrosis de la íntima, hiperplasia de laadventicia, trombosis in situ, lesionesplexiformes y arteritis necrosante), histo-lógicamente indistinguibles de los obser-vados en otros tipos de HAP, como pue-de ser la HAP idiopática (HAPI), y quecondicionan un aumento de las RVP, conla progresiva reducción del cortocircuitoizquierda-derecha y su subsiguiente in-versión. De una situación de hiperaflujopulmonar se pasa a una entidad con is-quemia pulmonar, en la que se observanhipoxemia arterial, poliglobulia progresi-va y cianosis (fig. 1).

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con cortocircuito izquierda-derecha seobservó una respuesta alterada a laacetilcolina, pero normal al nitropru-siato. Finalmente, los que presentabanuna vasculopatía arterial pulmonar es-tablecida mostraron una respuesta alte-rada tanto a la acetilcolina como al ni-troprusiato. Así, los autores concluye-ron que la vasodilatación pulmonardependiente del endotelio puede de-mostrarse in vivo y que en pacientesjóvenes con un cortocircuito izquier-da-derecha significativo está alterada,lo que puede ser un primer aconteci-miento en el desarrollo de una vascu-lopatía arterial pulmonar progresiva.

La disfunción endotelial se caracte-riza por alterar el balance entre lassustancias vasoconstrictoras/vasodila-

tadoras y pro-proliferativas/antiprolife-rativas producidas por el endotelio.Existe una menor producción de sus-tancias vasodilatadoras y antiprolifera-tivas, como el óxido nítrico y la pros-taciclina; en cambio, hay una mayorproducción de sustancias vasocons-trictoras/pro-proliferativas, como laendotelina-1 y el tromboxano-A2. Así,valores elevados de endotelina pare-cen desempeñar un papel en el desa-rrollo de la vasculopatía arterial pul-monar asociada a las cardiopatías con-génitas con cortocircuito. Ya en el año1991, Yoshibayashi et al3 publicaronun trabajo en el que demostraron que,en niños con cardiopatía congénita ehipertensión arterial pulmonar (HAP),en comparación con controles (niños

Figura 1. Síndrome de Eisenmenger. PAP: presión arterial pulmonar. (Modificada de Vongpatanasin et al5.)

En 1958, Wood1 utilizó la denominación complejo de Eisenmenger para definir la entidad caracterizada por resistencias vasculares pulmonares (RVP)elevadas, con cortocircuito bidireccional o invertido a través de una CIV; apuntó que poco importaba el lugar donde se produjera el cortocircuito ysugirió ampliar el término a síndrome de Eisenmenger e incluir todos losdefectos cardíacos congénitos con cortocircuito sistémico-pulmonar y RVPelevadas, con el consiguiente cortocircuito bidireccional o invertido.

Cortocircuito sistémico-pulmonar

Hiperaflujo pulmonar/incremento de la PAP

Disfunción endotelial

Lesión vascular pulmonar irreversible

Aumento de las resistencias vasculares pulmonares

Hipoxemia/aritrocitosis

Inversión del cortocircuito → (derecha-izquierda)


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Epidemiología y clasificaciónEl síndrome de Eisenmenger es la cau-sa más frecuente de cardiopatía congé-nita cianótica en adultos y, aunque losdatos de prevalencia varían, según di-ferentes estudios, se podría decir quesupone alrededor del 1-2% de todaslas cardiopatías congénitas4,5.

En el tercer Congreso Mundial so-bre HAP que tuvo lugar en Venecia enel año 2003 se dieron unas directricespara clasificar los cortocircuitos con-génitos sistémico-pulmonares6, te-niendo en cuenta su complejidad, sutamaño, las posibles anomalías asocia-das y si se habían sometido a algún ti-po de corrección (tabla 1). Esto es im-portante, dado que la evolución haciael síndrome de Eisenmenger es másfrecuente y temprano (en el primer oel segundo años de vida), en los corto-circuitos de localización postricuspí-dea, mientras que su prevalencia esmás baja (un 9% en las comunicacio-nes interauriculares tipo ostium secun-dum) y su desarrollo, más tardío (ge-neralmente más allá de los 20 años,cuando la localización es postricuspí-dea). Asimismo, suele asociarse a de-fectos grandes, de forma que cuandose diagnostica en pacientes con comu-nicaciones de escasa entidad, posible-mente correspondan una enfermedadno relacionada e independiente. Apro-ximadamente un 50% de los pacientescon una CIV con diámetro igual o su-perior a 1,5 cm o con un conducto ar-terioso persistente (CAP) amplio yprácticamente un 100% de los quepresentan un tronco arterial común, sino se han corregido dentro del primeraño, o como máximo en el segundoaño de vida, y logran sobrevivir, evo-lucionarán hacia un síndrome de Ei-senmenger. Lógicamente, en la actua-lidad, con el importante progreso delas técnicas diagnósticas y terapéuti-cas, la prevalencia del síndrome de Ei-senmenger tiende a disminuir (datoimportante, dada la fatal evolución deesta enfermedad y los escasos recursosterapéuticos de que se dispone).

Un dato que se debe mencionar esla mayor tendencia a desarrollar una

vasculopatía arterial pulmonar de lospacientes con síndrome de Down, porlo que, teniendo en cuenta que un40% de éstos presentan una cardiopa-tía que, en la mayoría de los casos,cursa con cortocircuito (defectos atrio-ventricualres), no es de extrañar queun porcentaje elevado de pacientescon síndrome de Eisenmenger presen-te trisomía 21.

ClínicaEn el neonato a término, pero no enel prematuro, las resistencias vascula-res pulmonares están elevadas y, aun-que exista un defecto grande, con po-sibilidad de cortocircuito, éste nofunciona o funciona poco, e inicial-mente puede pasar inadvertido. Deacuerdo con el progresivo descensode estas resistencias, el cortocircuitoizquierdo-derecho se va poniendo enmarcha y, cuando alcanza un volu-men suficiente, puede dar lugar a clí-nica de insuficiencia cardíaca. Esto

suele ocurrir hacia final del primermes o el comienzo del segundo. Se-guidamente, si el paciente desarrollauna vasculopatía arterial pulmonar, elcortocircuito se frena y puede llegar ainvertirse; el paciente mejora clínica-mente y desaparecen los signos de in-suficiencia cardíaca, para dar paso ala aparición de cianosis y al desarrollode cambios irreversibles en la vascu-latura pulmonar, que convierten alpaciente en inoperable, al menos concirugía convencional (posible indica-ción de trasplante de corazón y pul-món o de pulmón con corrección dela anomalía cardíaca). En el síndromede Eisenmenger, la corrección del de-fecto empeora el pronóstico; así, escrucial establecer el diagnóstico de lacardiopatía lo antes posible y, hoy porhoy, se dispone de técnicas de imagenno invasivas que lo facilitan.

Una vez establecido el síndrome deEisenmenger, la sintomatología es másvariada que la de la HAP de otras etio-

TABLA 1. Guías para la clasificación de los cortocircuitos sistemicopulmonares congénitos

Tipos

Simple• Comunicación interauricular (CIA)• Comunicación interventricular (CIV)• Conducto arterioso persistente• Drenaje venoso pulmonar anómalo: parcial o total no obstructivo

Combinado• Tipo de combinación y defecto prevalente (si existe)

Complejo• Truncus arteriosus• Ventrículo único sin obstrucción al flujo pulmonar• Defectos atrioventriculares

Dimensiones

Pequeños• CIA ≤ 2 cm• CIV ≤ 1 cm

Grandes• CIA > 2 cm• CIV > 1 cm

Anomalías extracardíacas asociadas

Estado de la corrección

• No corregido• Parcialmente corregido (edad)• Corregido: espontánea o quirúrgicamente (edad)


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logías, ya que no sólo obedece a laexistencia de una vasculopatía arterialpulmonar, sino que coexiste con losproblemas derivados de la propia ano-malía cardíaca, más o menos comple-ja, y de la presencia de una hipoxemiaarterial, con sus repercusiones sisté-micas. Este síndrome suele hacerseevidente a partir de la segunda-terceradécadas de la vida y se caracteriza porla presencia de cianosis (relacionada

con la inversión del cortocircuito),disnea (inicialmente de esfuerzo), tos,astenia, dolor torácico, hemoptisis(secundaria a infarto pulmonar, roturade una arteriola pulmonar, alteraciónde los factores de coagulación), sínco-pe, etc., además de todas las posiblescomplicaciones relacionadas con lapresencia de una cardiopatía congénitacianótica, como eritrocitosis, cefaleas,visión borrosa, parestesias, hiperurice-mia, osteoartropatía hipertrófica, abs-

cesos cerebrales y accidentes cerebro-vasculares (ACV), entre otras.

Un tema que se debe resaltar es que,si bien durante las primeras 2 décadasde la vida, estos pacientes suelen teneruna capacidad funcional aceptable conel paso de los años, ésta va disminu-yendo y puede llegar ser extremada-mente invalidante. Diller et al7 publi-caron un trabajo basado en el análisisretrospectivo de las pruebas de esfuer-

zo, con consumo máximo de oxígeno,de 335 pacientes adultos con una car-diopatía congénita. Los pacientes consíndrome de Eisenmenger fueron losque mostraron el consumo máximo deoxígeno más bajo (expresión de unacapacidad funcional muy limitada),inferior incluso a la de los pacientescon una cardiopatía congénita anató-micamente compleja.

En cuanto a la sintomatología pro-pia de la insuficiencia cardíaca dere-

cha, cabe citar que su presentaciónsuele ser tardía, generalmente hacia lacuarta década de la vida.

PronósticoLos pacientes con un síndrome de Ei-senmenger tienen mejor pronósticoque los que presentan los otros tiposde HAP (fig. 2). La existencia de undefecto con capacidad para descargarlas cavidades derechas permite que laclínica de congestión venosa aparezcatardíamente, a la vez que se mantengael gasto cardíaco sistémico hasta fasesavanzadas; todo ello a expensas de uncortocircuito derecha-izquierda y, portanto, de hipoxemia arterial y cianosis.Por otra parte, el VD del paciente consíndrome de Eisenmenger, especial-mente cuando el defecto es postricus-pídeo, suele mostrar un grado de hi-pertrofia importante, fruto de una so-brecarga de presión mantenida a lolargo de muchos años; no se ha pro-ducido la regresión posnatal de la hi-pertrofia ventricular derecha, por loque se asemeja al VD del corazón fe-tal. Posiblemente, ésta sea una de lascausas por las que soporten mejor lasobrecarga de presión8.

Oya et al9 revisaron la evolución de106 pacientes con síndrome de Eisen-menger diagnosticados en edad adultay observaron que la supervivencia 1,5 y 10 años tras el diagnóstico, fuedel 98, el 77 y el 58%, respectiva-mente; sin duda ésta es muy superiora la descrita en los pacientes con HAPidiopática del registro americano dehipertensión arterial pulmonar prima-ria (idiopática), llevado a cabo por losNational Institutes of Health (NIH Re-

Figura 2. Supervivencia media de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP), segúnla etiologia. CC: Cortocircuito congénito; Conect.: conectivopatía; HAPI: hipertensión arterial pul-monar idiopática; HPP: hipertensión portopulmonar. (Tomada de McLaughlin et al. Chest. 2004;126:S78-92.)

Los pacientes con un síndrome de Eisenmenger tienen mejor pronóstico que los que presentan los otros tipos de HAP. La existencia de un defecto concapacidad para descargar las cavidades derechas permite que la clínica decongestión venosa aparezca tardíamente, a la vez que se mantenga el gastocardíaco sistémico hasta fases avanzadas; todo ello a expensas de uncortocircuito derecha-izquierda y, por tanto, de hipoxemia arterial y cianosis.

10.90.80.70.60.50.40.30.20.1

0

HAP + CC

HAP + Conect.

HAP + VIH

HAPI

HPP

0 1 2 3 4 5Años

Supe

rviv

enci

a (%

)


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gister), en la década de los ochenta, yque fue del 68% al año, del 48% a los3 años y del 34% a los 5 años, conuna supervivencia media tras el diag-nóstico de 2,8 años (intervalo de con-fianza del 95%, 1,9-3,7)10. En cual-quier caso, es importante mencionarque este registro se llevó a cabo antesde la introducción de los nuevos fár-macos para el tratamiento de la HAP(prostaciclinas o análogos, ihibidoresde la fosfodiesterasa-5, antagonistasde los receptores de la endotelina,etc.), por lo que, en la actualidad, lascifras seguramente serían distintas.

Daliento et al11, en su estudio con188 pacientes con esta afección, segui-dos a lo largo de una mediana de 31años, y con una edad media en el mo-mento del último control de 33 ± 13años, observaron que estaban vivos un75% a los 30 años, un 70% a los 40años y un 55% a los 50 años, y quelos pacientes con anomalías cardíacassimples presentaban deterioro clínicomás tarde y una mejor tasa de supervi-vencia actuarial, en comparación conlos que presentaban una cardiopatíacompleja. Datos algo mejores son losdescritos recientemente por Diller etal12, en el primer estudio de casos ycontroles, llevado a cabo en adultoscon este tipo de afección, con una su-pervivencia a los 30, 40, 50 y 60 añosde edad, del 98, el 94, el 74 y el 52%,respectivamente. En cualquier caso,también constataron el peor pronósti-co de los pacientes con una cardiopa-tía compleja; el 50% de los pacientescon defectos simples estaban vivos alos 58 años de edad, mientras que el50% de los que presentaban una ano-malía compleja había fallecido a los42 años. No obstante, es importantehacer énfasis en que los pacientes in-cluidos eran adultos (37 ± 12 años;intervalo, 14-72 años), por lo que nose contabilizaron los que fallecieron aedades inferiores12.

La muerte suele relacionarse con lapresencia de una insuficiencia cardía-ca progresiva y bajo gasto, o presen-tarse de forma súbita, posiblementecomo consecuencia de un fenómeno

arrítmico. Otras causas pueden ser:hemoptisis, abscesos cerebrales, fenó-menos tromboembólicos, complica-ciones de una cirugía extracardíaca ode un embarazo y parto, etc.; sin em-bargo, en los estudios más recientesse observa que, aunque todos estosepisodios persisten como causa demorbilidad, su impacto en la mortali-dad global ha disminuido. En concor-dancia con todo ello, la mayoría demarcadores de mal pronóstico son ex-presión de una alteración del funcio-nalismo cardíaco, como pueden sersignos de congestión venosa, presiónauricular derecha elevada, funciónventricular derecha deprimida, o bienson signos premonitorios de una posi-ble muerte súbita, como los antece-dentes de palpitaciones, la detecciónde arritmias supraventriculares, la du-ración del QRS y/o el alargamiento delintervalo QTc12. Otros marcadores, sinduda relacionados con los anteriores,son una hipoxemia grave (saturaciónarterial de oxígeno [SatO2] < 85%),una clase funcional de la New YorkHeart Association (NYHA) elevada,una menor edad en el momento de lapresentación de los síntomas, la pre-sencia de síncopes y/o hemoptisis (noconfirmados en algunos estudios), va-lores de creatinina elevados, hiperuri-cemia, hipoalbuminemia, hipopotase-

mia y la asociación con síndrome deDown9,11,13,14.

Control y tratamientoNo se puede equiparar el tratamientodel paciente con una cardiopatía con-génita y RVP elevadas con el del pa-ciente con otros tipos de HAP, ya quela clínica y el pronóstico son total-mente diferentes. Es importante cono-cer la enfermedad, sus manifestacio-nes y sus posibles complicaciones, yevitar las situaciones de riesgo o lostratamientos erróneos que puedan re-percutir en la evolución del paciente.En el estudio de Daliento et al11, un20% de muertes pudieron relacionarsecon errores médicos evitables.

A lo largo de este apartado se des-cribirá, en primer lugar, el tratamientode algunas de las consecuencias y/ocomplicaciones propias de cualquiercardiopatía congénita cianótica, comoel síndrome de Eisenmenger, y se se-ñalarán algunas situaciones de riesgode las que es necesario informar al pa-ciente y/o actuar. Por problemas de es-pacio, no será posible comentarlas to-das, por lo que nos centraremos enaquellas que consideremos que sonobjeto de errores de tratamiento conmayor frecuencia. Finalmente, se co-mentará la información que actual-mente se dispone del tratamiento de

Figura 3. Poliglobulia. (Modificada de Vongpatanasin et al5.)

Poliglobulia (hematocrito > 65%)

Deshidratación Rehidratación

Sangría

SangríaCirugía no cardíaca

Síntomas dehiperviscosidad

¿Microcítica?

¿Normocítica?

No

No

Sí

Ferroterapia

No sangría


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este tipo específico de vasculopatía ar-terial pulmonar.

Alteraciones de la hemostasiaLos pacientes con síndrome de Eisen-menger, como cualquier paciente conuna cardiopatía congénita cianótica,puede presentar accidentes de tipotanto hemorrágico como embólico.

Los fenómenos hemorrágicos espon-táneos suelen ser poco importantes:gingivorragias, epistaxis, petequias, etc.,pero ante traumatismos y/o intervencio-nes quirúrgicas pueden presentarse he-morragias importantes, que se relacio-nan con alteraciones de factores de lacoagulación o de la función plaquetaria.En relación con los accidentes embóli-cos, es necesario recordar la posibilidadde embolias paradójicas y tener encuenta los mecanismos y/o las situacio-nes que facilitan su presentación: inmo-vilización, deshidratación, anovulato-rios con contenido estrogénico, etc. Enlo que se refiere, concretamente, a los

ACV, éstos pueden ser de origen trom-boembólico, pero también hemorrágicoo bien ser expresión de la presencia deun absceso cerebral, pero existe unatendencia errónea a relacionarlos con laposible poliglobulia y la consiguientehiperviscosidad sanguínea que puedenpresentar estos pacientes. En contra deesta afirmación, es importante recordarel trabajo de Ammash et al15, donde seincluyó a 162 pacientes adultos conuna cardiopatía congénita cianótica.Veintidós enfermos presentaron 29 ACV(13,6%), pero no se encontró ningunarelación entre el ACV y la poliglobulia,y en cambio sí se hallaron 4 factores deriesgo independientes: hipertensión ar-terial, fibrilación auricular, flebotomíasprevias y microcitosis. Los microcitos

son menos deformables y causan unmayor incremento de la viscosidad san-guínea. De los resultados de este estu-dio se puede concluir que poliglobuliano es sinónimo de “práctica de una san-gría”, sino que, para su indicación (ex-cepto ante una posible cirugía), se re-quiere que existan síntomas propios delsíndrome de hiperviscosidad (cefaleas,parestesias, escotomas centelleantes, as-tenia, milagias, etc.) y ausencia de ferro-penia (fig. 3).

Embarazo y contracepciónEl embarazo está totalmente contrain-dicado en este tipo de pacientes, dadoel alto índice de complicaciones, nosólo fetales sino también maternas,que comporta. Según la recopilaciónde datos publicados en la revisión quellevaron a cabo Vongpatanasin et al5

sobre el síndrome de Eisenmenger, lamortalidad materna relacionada con elembarazo se sitúa alrededor del 45%.La muerte suele producirse durante el

parto o dentro de la primera semanadel puerperio, como complicación defenómenos trombembólicos (44%),hipovolemia (26%) o preeclampsia(18%), y no parece que el tipo de par-to —vaginal o por cesárea— modifi-que este porcentaje. En consecuencia,ante un embarazo en una mujer conun síndrome de Eisenmenger existe laposibilidad de aborto terapéutico, pe-ro si la paciente decide seguir adelantecon la gestación, será necesario uncontrol muy estricto, con la participa-ción de diferentes especialistas (obste-tras, cardiólogos, anestesiólogos, etc.);se han descrito algunos casos en losque el ingreso hospitalario temprano,el reposo, la anticoagulación, la oxige-noterapia y la administración de algu-

nos de los nuevos fármacos introduci-dos recientemente en el tratamientode la hipertensión arterial pulmonar,parece que puedan haber sido benefi-ciosos.

Otro problema corresponde a losmétodos anticonceptivos: los anovula-torios orales combinados (estrógenosy progesterona) podrían estar con-traindicados, teniendo en cuenta queen distintas publicaciones se han rela-cionado con fenómenos tromboembó-licos. Una opción puede ser la admi-nistración de inyecciones de progesti-na (acetato de medroxiprogesterona,acetato de noretisterona), los implan-tes subcutáneos de levonorgestrel, otraprogestina sintética o las píldoras quecontienen únicamente una progestinasintética, si bien pueden ocasionar re-tención de líquidos y favorecer la apa-rición de insuficiencia cardíaca, a lavez que alterar el ciclo menstrual, conun aumento de la frecuencia y la in-tensidad de los sangrados vaginales. El

dispositivo intrauterino, especialmen-te el que presenta un sistema de libe-ración intrauterino de levonorgestrel,es altamente efectivo. El número deinfecciones de la pelvis que se observócon los primeros dispositivos se ha re-ducido de manera muy importantecon los actuales, con los que es real-mente bajo; fundamentalmente, las in-fecciones se concentran en los díaspróximos a su implantación. Por ello,se recomienda que en las mujeres conriesgo de presentar una endocarditisbacteriana, su implantación, al igualque su extracción, se realice con trata-miento antibiótico (protocolo de pro-filaxis de endocarditis bacteriana).

Nuestro consejo, en cuanto a la an-ticoncepción, sobre todo en las pa-

No se puede equiparar el tratamiento del paciente con una cardiopatía congénita y RVP elevadas con el del paciente con otros tipos de HAP, ya que la clínica y elpronóstico son totalmente diferentes. Es importante conocer la enfermedad, susmanifestaciones y sus posibles complicaciones, y evitar las situaciones de riesgo o los tratamientos erróneos que puedan repercutir en la evolución del paciente.


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cientes en las que un embarazo supo-ne un riesgo elevado, es la ligadura tu-bárica por laparoscopia; si bien éstatampoco está exenta de riesgo.

Cirugía extracardíacaEn primer lugar, se ha de recordar laimportancia de realizar profilaxis de laendocarditis bacteriana en determina-dos tipos de anomalías congénitas yante diversos tipos de intervenciónquirúrgica. Asimismo, es imprescindi-ble un correcto balance de líquidos yevitar la deshidratación y la inmovili-zación prolongada; una reducción enel volumen plasmático podría facilitarlos accidentes tromboembólicos.

Existe un riesgo de un mayor san-grado que puede estar relacionado conla frecuente alteración en los factoresde coagulación y en la función plaque-taria que presentan estos pacientes,pero que se ha observado que aumen-ta ante valores de hematocrito grave-mente elevados. Así, excepcionalmen-te, si el paciente debe ser intervenidoquirúrgicamente, puede estar indicadala práctica de sangrías, cuando el he-matocrito esté por encima del 65%,con independencia de la presencia declínica compatible con el síndrome dehiperviscosidad (fig. 3).

Asimismo, es importante recordarque, para un correcto estudio de losparámetros de la coagulación, es nece-sario ajustar, de acuerdo con los valo-res de hematocrito, la cantidad de ci-trato que se debe añadir a la muestrasanguínea obtenida. En caso contrario,los resultados obtenidos pueden con-ducir a falsos diagnósticos.

Viajes en avión y a zonas de gran altitudEl avión suele ser bien tolerado por lospacientes con una cardiopatía congénitacianótica y, más que el vuelo en sí mis-mo, es importante valorar la situaciónde estrés físico y/o psíquico que el viajepuede representar. Debe recomendarseal paciente evitar ejercicio físico impor-tante (cargar con las maletas, visitas engrupo, etc.), beber suficiente cantidadde agua, no tomar bebidas alcohólicas,

Tratamiento dirigido hacia lavasculopatía arterial pulmonarTomando como punto de referencia elalgoritmo de tratamiento de la HAPpropuesto en el 3.er Congreso Mundialque sobre esta enfermedad tuvo lugaren Venecia en 2003 (fig. 4), se comenta-rán los puntos divergentes o, al menos,aquéllos sobre los que todavía existendudas en cuanto a su aplicación a lospacientes con una vasculopatía arterialpulmonar asociada a una cardiopatíacongénita con cortocircuito, y la infor-mación existente (todavía bastante esca-sa) sobre el tratamiento con los nuevosfármacos recientemente introducidos enel arsenal terapéutico de la HAP, aplica-dos a este tipo de pacientes.

Un primer tema de debate es la ad-ministración de anticoagulantes ora-les. La indicación del tratamiento conestos fármacos en los pacientes con hi-pertensión arterial pulmonar se basafundamentalmente en 2 trabajos pre-vios, que si bien son ensayos no alea-torizados y/o retrospectivos, demos-traron un aumento de la supervivenciade los pacientes tratados; no obstante,

no permanecer sentado durante todo elvuelo, utilizar ropa holgada, etc.

En cuanto a los viajes a zonas situa-das a más de 1.500 m sobre el niveldel mar, se recomienda evitarlos, so-bre todo si esto representa la prácticade ejercicio físico. En cualquier caso,si es necesario, el ascenso debe reali-zarse gradualmente, con tiempo parala aclimatación y limitando la activi-dad física.

Ejercicio físico y deporteEl ejercicio físico produce una vasodila-tación periférica, por lo que, al dismi-nuir las resistencias sistémicas, puedeaumentar el cortocircuito derecha-iz-quierda y, lógicamente, la hipoxemia;esto suele conducir a una sensación decansancio y al abandono del ejercicio,lo que evita que el paciente se coloqueen situación de riesgo. No obstante,nuestro consejo ha de ir dirigido a con-traindicar el deporte, especialmente detipo competitivo, lo que no quiere decirque el paciente no pueda realizar unaactividad física adecuada a su situaciónhemodinámica.

Figura 4. Tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar. (Modificada de Galiè et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:S81-8.)

Tratamiento convencional (C):estilo de vida, anticoagulantes orales, diuréticos (*),

oxigenoterapia (*), digoxina (*)

Test vasodilatador agudo

Antagonistas Ca++

orales

Sí No

+ –

Continuar conantagonistas Ca++

(< 10% de casos)

Clase III Clase IV

Epoprostenol (A)Bosentan (A)Treprostinil (B)Iloprost iv (C)

Atrioseptostomía (C)y/o

Transplante de pulmón (C)

Antagonistas R endotelinaBosentan (IA)

oAnálogos prostaciclina

Iloprost inh (B), Treprostinil (B), Beraprost (B)o

Epoprostenol (A)o

Inhibidores de la PDE-5Sildenafilo (B) (IA*)

Respuestasostenida

No mejora o deterioro(tratamiento combinado)

(*) en caso necesario

*European guidelines.


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un apartado especial lo forman los en-fermos con síndrome de Eisenmenger,en los que, si bien se ha demostrado laexistencia de trombos16, no sólo en lasarterias pulmonares proximales sinoincluso en las ramas distales del árbolvascular pulmonar, también se conocesu tendencia al sangrado, una de lascausas de morbilidad e incluso demortalidad de estos pacientes. Así, enla actualidad, no existe un consensoen cuanto al tratamiento con anticoa-gulantes orales en el síndrome de Ei-senmenger; en todo caso sólo se de-ben indicar a pacientes sin anteceden-tes de sangrado y con un objetivo deINR entre 1,5 y 2,5.

Otro asunto de debate es la oxigenote-rapia. Su indicación está aceptada en pa-cientes con HAP y SatO2 < 90%, pero esdudosa en pacientes con síndrome de Ei-senmenger en los que la hipoxemia estábásicamente en relación con la presenciade un cortocircuito venoarterial. En

1999, Sandoval et al17 publicaron un tra-bajo llevado a cabo en 28 pacientes consíndrome de Eisenmenger, en que semostró la disminución de los valores deO2 arterial cuando estos pacientes pasa-ban de la posición de sedestación a de-cúbito, y cómo este descenso se podíacorregir con la administración de O2 porvía nasal. Esto hizo pensar en que la oxi-genoterapia nocturna podía cambiar laevolución de estos pacientes; no obstan-te, estos mismos autores, tras la adminis-tración nocturna de O2, durante 2 años,a 23 pacientes adultos diagnosticados desíndrome de Eisenmenger, no detectaroncambios en la supervivencia18. Así, noexiste evidencia científica en la poblaciónadulta (puede que no ocurra lo mismoen los niños, dado que existe algún tra-bajo en que se ha demostrado que haybeneficio) de que la oxigenoterapia noc-

turna pueda cambiar la historia naturalde estos pacientes. Sin embargo, comolos mismos autores indican, quedan pre-guntas por responder. No se sabe cuálhubiera sido el resultado si la administra-ción de O2 hubiera abarcado un mayornúmero de horas diarias, o si se hubieraincluido a pacientes en una fase mástemprana de la enfermedad. Asimismo,cabe indicar que este trabajo se realizó enuna zona de México, a 2.240 m sobre elnivel del mar, por lo que tampoco se dis-pone de datos de cuál hubiera sido larespuesta en pacientes residentes a niveldel mar o, al menos, en una zona de me-nor altitud.

En relación con los antagonistas delcalcio, no se dispone de datos queapoyen que su administración sea be-neficiosa en pacientes adolescentesy/o adultos con síndrome de Eisen-menger (existe algún estudio que apo-ya su administración en niños de me-nos de 9 años). En cambio, dado que

pueden disminuir las resistencias sis-témicas por debajo de las pulmona-res, su administración es peligrosa:pueden aumentar el cortocircuito de-recha-izquierda, con el consiguienteincremento de la hipoxemia.

En cuanto a los nuevos fármacos deque se dispone desde hace pocos añospara el tratamiento de la HAP, comolos análogos de las prostaciclinas (epo-prostenol, iloprost, teprostinil, bera-prost), los inhibidores de la fosfodies-terasa-5 (sildenafilo), los antagonistasde los receptores de la endotelina (bo-sentan, sitaxsentán), etc., existen po-cos trabajos que permitan aconsejar,con base científica, su administraciónde forma indiscriminada. La mayoríade las publicaciones incluyen a un nú-mero muy limitado de pacientes, ensituación heterogénea (distintos tipos

de cardiopatías, operados y no opera-dos, etc.), y además, en muchas oca-siones, formando parte del pool globalde pacientes con HAP de distintasetiologías. Por ello, únicamente se ha-ce referencia a 2 tipos de fármacos delos que se tienen más datos: las pros-taglandinas por vía intravenosa y elbosentan, un antagonista de los recep-tores de la endotelina.

En relación con las prostaglandinas,se dispone del trabajo de Rosenzweig etal19, en el que se incluyó a 20 pacientesdiagnosticados de síndrome de Eisen-menger, y se observó que el tratamien-to a largo plazo con prostaciclinas porvía intravenosa conducía a una mejoríade la clase funcional de la NYHA y delos parámetros hemodinámicos. Noobstante, es importante citar que, delos 20 pacientes incluidos, 16 teníanun QP/Qs ≥ 1, por lo que el cortocir-cuito todavía no se había invertido; 11se habían corregido (si bien 3 tenían un

cortocircuito residual), y en uno la co-municación interventricular se habíacerrado espontáneamente. Así, es difícilpoder extraer conclusiones definitivas,especialmente porque no pueden in-cluirse en un mismo saco: pacientescon defectos abiertos y otros en los quese ha cerrado el cortocircuito, ya seaquirúrgicamente, por cateterismo inter-vencionista o espontáneamente, puestoque en estos últimos su situación he-modinámica se asemeja a la de los pa-cientes con HAP. Más convincente es elestudio de Fernández et al20, en el quea 8 pacientes, de un total de 67 consíndrome de Eisenmenger, en los quese observó un progresivo deterioro clí-nico, con un QP/QS de 0,55 (0,45-1) yunas resistencias vasculares pulmona-res de 41 U Wood/m2 (12-74), se lesadministró epoprostenol durante 3 me-

Es necesario hacer énfasis en que el paciente con un síndrome de Eisenmengerpuede tener una mayor supervivencia con unos cuidados médicos adecuadosque con un trasplante, especialmente teniendo en cuenta la dificultad deescoger el momento adecuado para realizarlo.


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ses y se observó una mejoría de la clasefuncional de la NYHA, en el test de lamarcha de 6 min y en la SatO2 transcu-tánea, a la vez que una disminución delas cifras de hematocrito y de las resis-tencias vasculares pulmonares. Sin du-da, el principal problema del epopros-tenol es su vía de administración y lasposibles complicaciones que se derivande ésta. Dado que su vida media enplasma es muy corta (< 6 min), debeadministrase en infusión intravenosacontinua, y en el paciente ambulatoriose utiliza un catéter central tipo Hick-man o un dispositivo Port-a-cath, co-nectado a una bomba de infusión por-table. Esto condiciona la posibilidad detrombosis del catéter, desplazamientodel catéter, infección del catéter (0,22-0,68 por paciente/año), siendo ademásimportante evitar la suspensión bruscade la infusión, ya que esto puede tenerconsecuencias graves: síncope, insufi-ciencia cardíaca, bajo gasto cardíaco,etc. (rebote agudo de la HAP).

En referencia al bosentan, se han pu-blicado varios estudios llevados a caboen pacientes con esta enfermedad, enlos que, si bien el número de pacientesincluidos no es elevado, todos ellosmuestran resultados esperanzadores; noobstante, solamente se citará, por ser unestudio prospectivo, aleatorizado y con-trolado con placebo, el BREATHE-521.En este estudio se incluyó a 54 pacien-tes con síndrome de Eisenmenger y conuna clase funcional III de la NYHA: 17fueron tratados con placebo y 34 conbosentan durante 16 semanas. Se obser-vó una mejoría en el test de la marchade 6 min y en la clase funcional, a la vezque una reducción de las resistenciasvasculares pulmonares, y lo que es másimportante y que concuerda con estu-dios previos, no se observó una dismi-nución en la SatO2, dato clave y uno delos interrogantes más importantes antela administración de fármacos con ca-pacidad vasodilatadora y, en consecuen-cia, hipotensora sistémica.

Finalmente, se dispone del trasplantede corazón-pulmón o de pulmón concorrección de la cardiopatía, pero conresultados todavía poco esperanzadores.

Según los datos publicados en el año2005 por la Sociedad Internacional deTrasplante de Corazón y Pulmón(ISHLT), a partir de los datos recopila-dos desde el año 1982 a 2003, a los 2,9años del transplante de corazón-pul-món, sólo vive el 50% de los pacientes;esto induce a ser extraordinariamenteconservadores y sólo remitir para un po-sible trasplante los casos con marcadoresde mal pronóstico a corto plazo. Es ne-cesario hacer énfasis en que el pacientecon un síndrome de Eisenmenger puedetener una mayor supervivencia con unoscuidados médicos adecuados que conun trasplante, especialmente teniendoen cuenta la dificultad de escoger el mo-mento adecuado para realizarlo.

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La hipertensión pulmonar (HP)se define, en términos hemodi-námicos, como un trastorno

funcional que consiste en un incre-mento de la presión en la arteria pul-monar, que puede presentarse clínica-mente como enfermedad aislada, hi-pertensión arterial pulmonar (HAP)idiopática (HAPI) o complicación aso-ciada a otras enfermedades.

En la última reunión de expertos,celebrada en Venecia en el año 2003 yauspiciada por la Organización Mun-dial de la Salud, se estableció una nue-va clasificación de este trastorno, queconsta de 5 categorías1.

Una de ellas es la conocida como hi-pertensión pulmonar asociada a enfermeda-des respiratorias y/o hipoxemia (tabla 1)que, como su propio nombre indica,se trata de una HP que puede cursarcon distintas enfermedades respirato-rias, habitualmente en las fases másavanzadas, y puede tener importantesimplicaciones pronósticas cuando seda tal asociación.

La frecuencia con que se produce, sumecanismo patogénico, su presencia encuanto a una mayor morbimortalidadde estas enfermedades, así como si eltratamiento específico de la HP modifi-ca esta evolución, son cuestiones que sedebaten en la actualidad y que a conti-nuación se abordan en esta revisión.

PrevalenciaLa prevalencia de la HP en estas enfer-medades no es conocida, dado que losestudios existentes en la actualidad pre-sentan muchas limitaciones (son retros-pectivos, hay sesgos poblacionales, faltahomogeneidad, etc.). Se estima que sepresenta en un 50% de los pacientescon enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC) en grado leve-modera-do, salvo en un subgrupo de pacientes,aproximadamente el 5%, que presentanuna HP de grado grave2.

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI)es la enfermedad más frecuente de lasenfermedades pulmonares intersticiales(EPI). Se estima que la HP se desarrollaen un tercio de los pacientes, en gradoleve, al contrario de las HP encontradasen las sarcoidosis y las histiocitosis3-5.

Con respecto a la HP encontrada enlos trastornos respiratorios del sueño(IRS), se estima que su prevalencia esbaja y que, cuando se asocia a éstos,es de grado leve6.

PatogeniaEn los últimos años, se ha avanzadomucho en el estudio de los cambios ce-lulares y moleculares implicados en eldesarrollo de la HP, lo que ha permitidohipotetizar una vía patogénica comúnpara las distintas enfermedades quepueden cursar con hipertensión.

Generalmente, se desarrolla en indivi-duos genéticamente susceptibles que,tras verse afectados por determinados es-tímulos (inflamatorios, tóxicos, obstruc-tivos, alteraciones del sistema fibrinolíti-co, estrés friccional, hipoxia, tabaco), de-sarrollan una lesión en el endoteliovascular, y se produce la denominadadisfunción endotelial. Este fenómeno seasocia con un incremento en la síntesisde factores vasoconstrictores y prolifera-tivos vasculares (endotelina, tromboxa-no), junto con la inhibición de factorescon acción vasodilatadora y antiprolifera-tiva celular (prostaciclina, óxido nítrico).

Esta lesión produce alteraciones es-tructurales en la pared vascular, cono-cidas como remodelado vascular (hiper-trofia de la capa muscular de las arte-rias pequeñas, muscularización de lasarteriolas, fibrosis de la íntima), queserán las causantes de la hipertensiónpulmonar7 (fig. 1).

A diferencia de la HAPI, no se dis-pone de estudios genéticos específicospara la HP asociada a enfermedadesrespiratorias, pero parece razonablesuponer la existencia de una base ge-nética para el desarrollo de esta enfer-medad que, por ejemplo, podría ex-plicar que la población de pacientescon EPOC mencionados anteriormen-te (< 5%) desarrolle una hipertensiónde grado grave, a pesar de no presen-tar un deterioro funcional importante.

Desde hace años se conoce el fenóme-no de la vascoconstricción hipóxica, quese da ante una situación de hipoxia alve-olar, con lo que se desarrolla una vaso-constricción de las arteriolas precapila-res, ante la disminución de la oxigena-ción alveolar, lo que da lugar a unaelevación de las resistencias vascularesdel pulmón y a una elevación de la pre-sión arterial pulmonar media (PAPm).La hipoxia alveolar crónica se considerauno de los principales mecanismos im-plicados en el desarrollo de la HP en es-tas enfermedades (EPOC, EPI, IRS), queproduce el remodelado del lecho vascu-lar. Sin embargo, algunos estudios man-tienen la hipótesis de la existencia deotros factores, como el tabaco en laEPOC8 y anatómicos en la EPI (pérdida

Hipertensión pulmonarasociada aenfermedadesrespiratorias y/ohipoxemiaMIKEL ORIBE IBÁÑEZ Y AITOR BALLAZ QUINCOCES

Servicio de Neumología. Hospital de Galdakao. Vizcaya. España.


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del lecho capilar, compresión de las arte-riolas capilares por el proceso fibrótico),que pueden producir, per se, una lesiónendotelial, sobre la que se podrían aso-ciar otros factores (hipoxémicos, infla-matorios, etc.), que perpetuarían y am-plificarían los cambios morfológicos yfuncionales de las arterias pulmonares.

Implicación-asociación de la hipertensión pulmonarEn la valoración de un paciente conenfermedad respiratoria, es una cues-tión fundamental conocer si, en laevolución de su enfermedad, la inci-dencia de la HP supone un incremen-to de la morbimortalidad, ya que estonos obligaría a abordar la evaluación yel tratamiento de la enfermedad demanera diferente.

En la EPOC, en algunos estudios seha observado que, una vez producidala HP y si ésta es de grado moderado-grave (PAPm > 35 mmHg), la morbili-dad aumenta, y la tolerancia al ejerci-cio y la expectativa de vida disminu-yen9. Lenchte et al han observado quelos pacientes con EPI con una HP mo-derada-grave tienen menos capacidadde esfuerzo que los que cursan conHP leves (PAPm < 35 mmHg).

Otros autores han publicado que lapresencia de una HP grave es un fac-tor independiente de mortalidad, ycon un riesgo de muerte mayor3,5,10.Sin embargo, no existen estudios quemuestren un aumento en la morbi-mortalidad cuando la hipertensión seasocia a enfermedades respiratorias se-cundarias a trastornos del sueño (sín-drome de apneas-hipopneas del sueño[SAHS]-desaturación nocturna); deahí que las American College of ChestPhysicians Gudelines no recomiendenestudiar sistemáticamente a los pa-cientes con SAHS.

Diagnóstico y evaluaciónSegún la documentación referida en elapartado anterior, podría estar justifi-cado estudiar a los pacientes con unaEPOC evolucionada y/o con EPI, conel fin de detectar la presencia de unaHP de grado moderado-grave, tenien-

Figura 1. Alteraciones estructurales en la pared vascular, conocidas como remodelado vascularcausantes de la hipertensión pulmonar.

TABLA 1. Clasificación clínica de la hipertensión pulmonar. Venecia 2003

InflamaciónObstrucción

HipoxiaTóxicosTabaco

Estrés friccional

Estímulos Alteración genética

Lesión endoterial

Factores vasoconstrictores-proliferación celular

Remodelado vascular

Hipertensión

1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP)1.1. Idiopática (HAPI)1.2. Familiar (HAPF)1.3. Asociada a (HAPA)

1.3.1. Enfermedad del tejido conectivo1.3.2. Cortocircuitos sistémico-pulmonares congénitos1.3.3. Hipertensión portal1.3.4. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1.3.5. Fármacos y toxinas1.3.6. Otros (enfermedades del tiroides, enfermedad de depósito de glucógeno, enfermedad de Gaucher,

telangiectasia hemorrágica hereditaria, hemoglobulinopatías, enfermedad mieloproliferativa,esplenectomía)

1.4. Asociada a afección venosa o capilar significativa1.4.1. Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP)1.4.2. Hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP)

2. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades del corazón izquierdo2.1. Enfermedad de la aurícula o el ventrículo izquierdos2.2. Enfermedad de las válvulas del corazón izquierdo

3. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades respiratorias pulmonares y/o hipoxia3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica3.2. Enfermedad del intersticio pulmonar3.3. Apnea del sueño3.4. Enfermedad de hipoventilación alveolar3.5. Exposición crónica a altitudes elevadas3.6. Anormalidades del desarrollo

4. Hipertensión pulmonar debida a enfermedad trombótica y/o embólica crónica4.1. Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares proximales4.2. Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares distales4.3. Embolia pulmonar no trombótica (tumor, parásitos, material extraño)

5. MisceláneaSarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomatosis, compresión de los vasos pulmonares (adenopatía, tumor, mediastinitis fribosa)


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do en cuenta que la mayoría de elloscursan con una HP de grado leve yque la clínica, al ser indistinguible dela propia evolución de su enfermedadde base, es de poca ayuda. Para ello,se están investigando unos indicado-res que establezcan un perfil del “pa-ciente-sospecha”.

En los pacientes con EPOC, estos pa-rámetros podrían ser la detección deuna hipoxemia grave junto con un dete-rioro funcional moderado2, y en los pa-cientes con EPI, una capacidad de difu-sión pulmonar de monóxido de carbono(DLCA) disminuido (< 45%), asociado a

una insuficiencia respiratoria y a una to-lerancia al esfuerzo escasa3 (tabla 2).

Una vez establecida la sospecha, sedebería realizar una ecocardiografíatranstorácica (ETT), lo que permitiríadetectar la elevación de la PAP, ademásde valorar la función ventricular dere-cha y obtener información adicionalsobre otras causas de HP de origenposcapilar (enfermedad valvular, mio-cardiopatía, etc.)9. Posteriormente, sedebería confirmar la existencia de hi-pertensión pulmonar mediante la rea-lización de un cateterismo derecho.Previamente, se deberán excluir otrasafecciones mediante la determinaciónde parámetros analíticos básicos (bio-química y hematología sistemáticas,función tiroidea), estudio de trombofi-

lia (determinación de anticuerpos an-tifosfolipídicos), estudio de inmuni-dad (anticuerpos antinucleares [ANA],anticuerpos anticentrómero y anti-SCL70) y estudio serológico (virus he-patotropos B y C, virus de la inmuno-deficiencia humana [VIH]), así como

la realización de una gammagrafía deventilación-perfusión y/o una tomo-grafía computarizada (TC) o angio-TCmulticorte (enfermedad tromboembó-lica crónica), junto con una TC de altaresolución (enfermedad venooclusivapulmonar, hemangiomatosis capilarpulmonar)11 (fig. 2).

El estudio hemodinámico mediantecateterismo cardíaco derecho es unaexploración que se considera el patrónoro, ya que permite: a) confirmar laexistencia de HAP, definida por unaPAPm > 25 mmHg y una presión capi-lar pulmonar (PCP) < 15 mmHg; b)valorar la gravedad de la alteración he-modinámica, mediante la obtenciónde otros parámetros (presión auricularderecha, saturación de oxígeno de laarteria pulmonar y el gasto cardíaco),y c) realizar el test vasodilatador agu-do, que permitirá medir la respuestahemodinámica a fármacos vasodilata-dores de corta acción (prostaciclina,adenoxina por vía intravenosa, óxidonítrico por vía inhalada) (tabla 3). Estaprueba se debe realizar a todos los pa-cientes con HP, aunque la mayor inci-dencia de respondedores se ha encon-trado en pacientes con HAPI y HPasociada a la toma de anorexígenos,identificando a los pacientes que pue-den beneficiarse de un tratamiento

TABLA 2. Indicadores sospecha HP

Figura 2. Algoritmo diagnóstico. EPI: enfermedades pulmonares intersticiales; EPOC: enfermedadpulmonar obstructiva crónica; ETT: ecocardiografía transtorácica; TACAR: tomografía axial compu-tarizada de alta resolución; TC: tomografía computarizada.

• Confirmar HP/PAPm > 25 mmHg

• Descartar HP venosa/PCD < 15 mmHg

• Valorar el estado hemodinámico (PAD, Gc, SatO2AP, RVP)

• Realizar un test vasodilatador

TABLA 3. Cateterismo derecho

GC: gasto cardíaco; HP: hipertensión pulmonar; PAD: presión auricular derecha; PAPm: presión arterialpulmonar media; PCP: presión capilar pulmonar; RVP: resistencias vasculares pulmonares; SatO2AP:saturación de la arteria pulmonar.

La hipertensión pulmonar (HP) se define, en términos hemodinámicos,como un trastorno funcional que consiste en un incremento de la presión en la arteria pulmonar, que puede presentarse clínicamente como enfermedadaislada, hipertensión arterial pulmonar (HAP) idiopática (HAPI) o complicaciónasociada a otras enfermedades.

Hipoxemia graveEEPPOOCC +

Deterioro funcional moderado

DLCO ↓ a 40%+

EEPPII Insuficiencia respiratoriay/o

Tolerancia al esfuerzo ↓

“Paciente sospecha”EPOC-EPI

Detección sospecha(ETT)

Confirmación(cateterismo derecho)

Exclusión

• Analítica de hematología ybioquímica básica, función tiroidea,estudio trombofilia e inmunológico

• TACAR

• Gammagrafía V/Q y/0 TC angio-multicorte


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crónico con bloqueadores de los cana-les del calcio, en los que se ha demos-trado un mejor pronóstico. Se consi-dera que un paciente es respondedor(positivo) si su PAPm disminuye > 10mmHg respecto a la basal y alcanza unvalor absoluto de < 40 mmHg, mante-niendo inalterado y/o aumentado elgasto cardíaco12,13. Si bien es ciertoque la utilidad del test vasodilatador yel tratamiento a largo plazo con anta-gonistas del calcio se cuestiona en eltratamiento de la HAP asociada a en-fermedades respiratorias, no existentrabajos que aporten la evidencia ne-cesaria, al contrario de lo que ocurrecon las HAPI.

TratamientoNo existen estudios en que se utiliceel tratamiento convencional de la HPpara estas enfermedades, salvo la ad-ministración de O2 de forma conti-nuada en los pacientes con EPOC14.Estos estudios observan una inversiónen la tendencia de la progresión de lahipertensión y una mejora de la su-pervivencia, por lo que parece razona-ble utilizar la oxigenoterapia continuaen pacientes con EPI con insuficienciarespiratoria crónica, ya que en estasafecciones, al igual que en la EPOC, sepodría conseguir una cierta mejora dela hemodinámica pulmonar.

Los diuréticos, los digitálicos y los an-ticoagulantes orales se administran paraintentar paliar los efectos perjudicialesde la HP en las cavidades derechas y enel ámbito sistémico, en teoría similaresa los encontrados en otros tipos de en-fermedades asociadas a HP. Estos fárma-cos actúan disminuyendo el volumendel ventrículo derecho y aumentando lacapacidad contráctil del miocardio ybuscan una mejoría de la función ven-tricular derecha15. Los anticoagulantesorales podrían tener un efecto benefi-cioso, al igual que en las HAPI, aunqueestas evidencias están basadas en estu-dios retrospectivos.

En la última década, se han aproba-do 3 tipos de fármacos vasodilatadorespara el tratamiento de la HAP16: losprostanoides (epoprostenol por vía in-

travenosa, teprostinil por vía subcutá-neca e iloprost por vía inhalada); losantagonistas de los receptores de la endo-telina (bosentan por vía oral), y los in-hibidores de las 5-fosfodiesterasas (silde-nafilo por vía oral).

Estos fármacos muestran una efica-cia similar en el test de marcha de los6 min (mejora demostrada a corto pla-zo, 6-12 semanas), aunque no logranuna clara mejoría en la clase funcionaly los parámetros hemodinámicos, ysólo en uno de ellos se ha demostradoun aumento de la supervivencia a lar-go plazo17.

Los diferentes tratamientos se hanevaluado, principalmente, en los pa-cientes con HAPI y con HP asociadasa esclerodermia y toma de anorexíge-nos11, por lo que se debe ser precavi-do a la hora de extrapolar estas reco-mendaciones a otros tipos de HP.

En la actualidad, escasos trabajosevalúan estos efectos beneficiosos enpacientes con HAP asociada a enfer-medades respiratorias y a hipoxemia;teóricamente, si la HAP asociada a es-tas enfermedades tiene un similar me-canismo patogénico en su desarrollo,se puede pensar que estos pacientescon HP de grado moderado-grave sepodrían beneficiar de la administra-ción de estos fármacos, aunque se de-berían diseñar futuros trabajos paraello.

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El cateterismo cardíaco derechosigue siendo una prueba nece-saria para asegurar el diagnós-

tico de hipertensión pulmonar, des-cartar su origen cardíaco izquierdo,excluir la existencia de shunt intracar-díaco izquierdo-derecho y valorar lavasorreactividad pulmonar con fárma-cos vasodilatadores de vida mediacorta. Entre estos fármacos se encuen-tran los que se administran por vía in-travenosa, como el epoprostenol y laadenosina, que requieren dosis pro-gresivamente ascendentes hasta llegara una dosis máxima, lograr el objetivo

hemodinámico o hasta que aparezcanefectos secundarios, y los que se utili-zan por vía inhalada, como el iloprosty el óxido nítrico (NO) inhalado(NOi). Este último grupo no requieretitulación de dosis y, en concreto, elNOi tiene la ventaja de su selectividad

vascular pulmonar, su vida mediamuy corta y la escasa afectación queproduce en las relaciones V/Q pulmo-nares. El objetivo final del test agudode vasodilatación pulmonar es deter-minar si un paciente es un buen can-didato o no para el tratamiento cróni-co con antagonistas del calcio. Dadoque los pacientes en quienes se obtie-ne una mejora clínica clara en los sín-tomas y la supervivencia con este tipode medicación son muy pocos, se en-tiende que los criterios para conside-rar un test como positivo sean cadavez más restrictivos. En la actualidad,

un test agudo de vasodilatación pul-monar se define como positivo cuan-do la presión media en la arteria pul-monar (PAPm) desciende al menos 10mmHg y llega hasta los 40 mmHg, yel gasto cardíaco no desciende. Conestos criterios, menos de un 10% de

los pacientes con hipertensión pul-monar arterial podrían iniciar un tra-tamiento con antagonistas del calcio.

Para llevar a cabo un test agudo devasodilatación con NO, el paciente de-be inhalar, durante por lo menos 10minutos, una concentración de estegas entre 10 y 80 partes por millón(ppm). Para conseguir esta concentra-ción, se necesitan un cilindro con 800ppm de NO en N2 (Carburos Metáli-cos, S.A., Barcelona, España) (1), airecomprimido y oxígeno suplementario.Con los primeros 2 gases se llena unabolsa de Douglas (2) hasta conseguir

una concentración de NO de 10-80ppm (40 ppm es la concentración queen la actualidad empleamos en nues-tro laboratorio). A esta mezcla se leañade oxígeno, con el objeto de man-tener una FiO2 del 21% o, en el casode que el paciente requiera oxígeno,

Test agudo vasodilatador con óxido nítrico en un paciente respondedorG. PÉREZ PEÑATE

Servicio de Neumología. Hospital Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. España.

El cateterismo cardíaco derecho sigue siendo una prueba necesaria para asegurar el diagnóstico de hipertensión pulmonar, descartar su origen cardíaco izquierdo, excluir la existencia de shunt intracardíacoizquierdo-derecho y valorar la vasorreactividad pulmonar con fármacosvasodilatadores de vida media corta.

GALERÍA DE IMÁGENES


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conseguir la concentración previa deeste gas. El NO es respirado a travésde una máscara nasobucal conectada auna válvula de un solo paso (Hans-Rudolph, Kansas City, Estados Uni-dos) (3). Durante el procedimiento, sedeben recoger, de forma específica,además de los parámetros hemodiná-micos, la concentración inspiratoriade NO y NO2 (Printer Nox, Micro Me-dical, Rochester, Reino Unido) (4) y lafracción de oxígeno inspirada (MaxO2Oxygen Analyser OM25-A, Cerema-tec, Pau, Francia) (5). Esta monitori-zación se lleva a cabo con el objeto deasegurar la concentración inhalada deNO y O2, y detectar precozmente unaelevación excesiva del valor de NO2(por encima de 3 ppm), debido a supotencial toxicidad. De forma conti-nuada, durante el test se determina laconcentración ambiental de NO/NO2y, al final de éste, la metahemoglobina

en sangre arterial. Habitualmente, conlas concentraciones bajas de NO quemanejamos no solemos detectar con-taminación ambiental alguna, tanto dede este gas como de NO2, y los valoresde metahemoglobina se sitúan siem-pre por debajo del 1%.

El caso clínico que presentamos en lafigura 1 es el de una paciente de 25 años,con una PAPm de 48 mmHg y un gastocardíaco de 4,1 lat/min, a la que se llevó

a cabo un test de vasodilatación, con40 ppm de NOi. En este test, la PAPmdisminuyó hasta la cifra de 36 mmHg yel gasto cardíaco se incrementó hasta4,8 lat/min. Tras considerar el estudiocomo positivo, se inició tratamientocon antagonistas del calcio (amlodipi-no, 40 mg/24 h), con lo que se obtuvouna buena respuesta clínica y ecocar-diográfica en la reevaluación al mes, alos 3-6 meses y al año.

Figura 1. Test agudo de vasodilatación con óxido nítrico en paciente respondedor.

En la actualidad, un test agudo de vasodilataciónpulmonar se define como positivo cuando la presiónmedia en la arteria pulmonar (PAPm) desciende al menos10 mmHg y llega hasta los 40 mmHg, y el gasto cardíacono desciende.


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