INSTITUTO DE ARTE CONTEMPORÁNEO

Formulario de afiliación

INSTITUTO DE ARTE CONTEMPORÁNEO (IAC)Antonio Cavero, 94, portal 2, 2ºB, 28043 MADRIDC.I.F. G-84367382

Para solicitar su pertenencia al IAC deberá cumplimentar el presente formulario y pedir el aval de dos socios cuyos nombres y firma se harán constar en el presente documento (puede consultar el listado de socios en nuestra web: www.iac.org.es). Si no conoce a socios que puedan avalarle, puede enviar el formulario junto a una descripción de su trayectoria profesional, que podrá ser avalada por la Junta Directiva. La Junta Directiva aceptará o rechazará las solicitudes de acuerdo con el sistema de votación directa.

Con esta solicitud declaro conocer y aceptar los estatutos del IAC y me comprometo a defender los principios y los objetivos establecidos en los mismos, en los documentos aprobados por la asociación hasta hoy, que conozco igualmente y comparto, y en el programa de la actual junta directiva, que puedo solicitar a la dirección de correo electrónico iac@iac.org.es. Asumiré en el momento en que sea aprobado por la Asamblea General el código deontológico que se está preparando, participaré en la vida asociativa y mantendré una actitud de solidaridad y lealtad hacia la asociación.

Señale (con una X) la casilla que corresponda a su actividad:

artista comisario crítico / docente galerista

personal de museo /centro editor Gestor cultural coleccionista (socio benefactor)

Señale (con una X) la casilla con la cuota a la que desee acogerse:

tipo de socio cuota anual cuota trimestral

Coleccionista (socio benefactor) 250,00 € 62,50 € x 4

Resto de actividades profesionales 80,00 € 20,00 € x 4

Datos personales del solicitante

nombre y apellidos

NIF

dirección

código postal y ciudad

teléfonos

e-mail

web

Breve descripción de la actividad

Describa en dos líneas su ocupación principal y los datos más relevantes de su curriculum:

Si en su faceta profesional utiliza un nombre distinto, hágalo constar:

Domiciliación bancaria

banco o caja

dirección de la sucursal

código postal y ciudad

nº de cuenta (20 dígitos)

Ruego atiendan hasta nuevo aviso y con cargo a la C/C o libreta de ahorro a mi nombre los recibos que le sean presentados por el Instituto de Arte Contemporáneo (IAC).

En cumplimiento de la LOPD 15/1999 de la LSSI-CE 34/2002, se informa al interesado que los datos de carácter personal que voluntariamente facilita, incluido su correo electrónico, se incorporarán a un fichero automatizado propiedad y responsabilidad del IAC. Al remitir el interesado sus datos expresamente autoriza la utilización de los mismos para realizar comunicaciones periódicas del IAC. Autorizo al IAC a entregar mis datos a instituciones culturales para que los incluyan en sus mailings de inauguraciones y actividades (borre lo que no corresponda) SÍ - NO

Socios del IAC que me presentan

(Si le resulta complicado conseguir la firma de los socios del IAC, facilite simplemente sus nombres para que podamos verificar el aval)

Nombre: Nombre:

Firma Firma

Fecha:Firma: