HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRÍA

Fecha de evaluación :

I. FILIACION

Nombre :

Edad :

Fecha de nacimiento :

Lugar de Nacimiento :

Estado Civil :

Grado de instrucción :

Ocupación :

Religión :

Lugar de Procedencia :

Anamnesis :

Confiabilidad :

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: Episodio actual:

Inicio: Curso:

Síntomas y signos principales:

Relato:

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Funciones Biológicas:

Apetito:

Sueño:

Deposiciones:

Sudor:

Orina:

Peso:

III. ANTECEDENTES PERSONALES

A. Fisiológicos y de desarrollo

Prenatales:

Nacimiento:

Desarrollo físico:

Vacunaciones:

B. Generales

Vivienda. Material:

Servicios básicos: Luz ( ) Agua ( ) Desagüe ( ). Crianza de animales ( )

Sustento económico:

C. Ginecológicos y Obstétricos

Menarquia:

RC: / días

1ra RS:

URS:

Dismenorrea:

Dispareunia:

MAC:

G: PARA:

F.U.P: .

D. Patológicos

Enfermedades anteriores:

Cirugías anteriores:

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Accidentes y secuelas:

Hospitalizaciones previas:

Tratamientos previos (historia farmacológica):

Hábitos nocivos: OH ( ), Tabaco ( ), Drogas ( ).

Si el motivo es un intento suicida: (Aplica) (No aplica)

Método:

Día y hora:

¿Avisó previamente a alguna persona?

¿Estaba solo(a)?

¿Hubo planificación previa? Desencadenante del intento:

¿Se encontraba bajo el efecto de alcohol o

de alguna SPA?

Ubicación del paciente al momento de la

evaluación:

¿Recibía actualmente tratamiento

psiquiátrico?

¿Ha recibido alguna vez tratamiento

psiquiátrico?

Intentos previos (Indicar cuántos si la

respuesta es afirmativa):

Antecedentes familiares de intento suicida

(Detallar):

¿Antecedente de Abuso sexual (AS)?

Edad del A.S

E. Familiares

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IV. ESFERAS

A. Personalidad previa

B. Académica

C. Laboral

D. Sexualidad

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E. Religión

F. Dinámica Familiar

V. EXAMEN FISICO

PA: FC:

FR: Peso:

Talla: IMC: Kg/m2

Aspecto general:

Piel:

Cabeza:

Tórax y Pulmones:

Cardiovascular:

Abdomen:

SNC:

VI. EXAMEN MENTAL

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VII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

VIII. TRATAMIENTO

IX. PLAN

Externo/Rotante/Residente/Asistente: