FLUIDO-RESPONSIVIDADE

ALEXANDRE FRANCISCO SILVAMEDICINA INTENSIVA

HOSPITAL MUNICIPAL DR. JOSÉ DE CARVALHO FLORENCESÃO JOSÉ DOS CAMPOS - SP

HIPOVOLEMIA

EXAME FÍSICO

EXAME FÍSICO

• Em 1999, meta-análise de McGee et al., deestudos entre 1966 e 1997, relacionados com os dados do exame objectivo e sua capacidade de predizer um estado de hipovolémia. Relativamente à capacidade de avaliar adultos saudáveis com suspeita de perda aguda de sangue induzida por flebotomia, foi concluído que a presença de tontura postural severa e o aumento postural da frequência cardíaca de mais de 30 batimentos/minuto seriam os dados mais úteis. A presença de um destes seria capaz de predizer uma perda sanguínea entre 630 mL e 1150 mL com uma sensibilidade de 97% e especificidade de 98%. Contudo, para perdas de sangue entre 450 mL e 630 mL, concluiu-se que a sensibilidade era baixa, rondando os 22%. A hipotensão supina e taquicardia frequentemente não ocorreram, mesmo com as perdas sanguíneas mais elevadas (33% sensibilidade). Da análise de 4 estudos relativos à hipovolemia não devida a hemorragia, verificou-se que nenhum achado é particularmente útil quando presente isoladamente, e que pode existir valor na utilização de combinações de alguns sinais: confusão mental; fraqueza das extremidades; discurso não fluente; mucosas secas; língua seca; língua sulcada e olhos encovados. (17

EXAME FÍSICO

2001, estudo prospectivo decorrido em 1996 e 1997, numa UCI, avaliou a capacidade de sete dados clínicos e da pressão venosa central para predizer um baixo volume circulante de sangue, determinado por um resultado inferior ao normal ao exame com Albumina marcada. Nenhuma das variáveis clínicas foi capaz de, isoladamente, predizer o baixo volume circulante e, em relação à pressão venosa central, apenas valores extremos parecem ter significância clínica. O estudo concluiu ainda que um sistema de pontuações poderá ser útil na avaliação do volume circulante

EXAME FÍSICO2013, estudo observacional na Índia em 2008: capacidade do exame físico em identificar hipovolemia (determinada pelo baixo índice de volume telediastólico medido por método de termodiluição), capacidade de resposta a volume e edema pulmonar em 28 adultos com malária severa. Nem a pressão venosa jugular, nem mucosas secas, nem axilas secas, nem anúria demonstraram correlação com o volume intravascular. O tempo de preenchimento capilar demonstrou correlação, mas muito baixa sensibilidade. A pressão arterial média frequentemente esteve preservada, mesmo na hipovolemia significativa, e não foi capaz de predizer a resposta a volume. Baixa pressão venosa jugular, mucosas secas, axilas secas, turgescência cutânea aumentada, tempo de preenchimento capilar aumentado e taquicardia tiveram um valor preditivo positivo para capacidade de resposta à administração de fluidos de menos de 50%. O exame físico correlaciona-se mal com o estado de volume intravascular. Dada a indiscutível necessidade de gerir o volume intravascular e a constatação da dificuldade de o avaliar, tornou-se pertinente o estudo e desenvolvimento de métodos de análise alternativos

CONCEITOS DE VOLEMIA

E HIPOVOLEMIA

HIPOVOLEMIA

VOLEMIA = VOLUME TOTAL DE SANGUE NOS VASOS SANGUÍNEO

VOLUME CIRCULANTE EFETIVO = aquele que circula no leito arterial e perfunde os nossos órgãos. Em situações normais, este volume corresponde a 30% do volume circulante total.

VOLUME NÃO ESTRESSADO = volume “não estressado” constitui principalmente o sangue armazenado em veias de grande capacitância e não contribui para o retorno venoso. É definido como o volume no sistema vascular quando a pressão transmural é zero.

VOLUME ESTRESSADO = volume “estressado” contribui diretamente para o retorno venoso e é definido como o volume de sangue no sistema vascular que deve ser removido para levar a pressão transmural ao valor zero.

HIPOVOLEMIA = Stricto sensu hipovolemia deveria ser definida como uma diminuição no volume de sangue resultante da perda de sangue ou plasma. No entanto, o impacto hemodinâmico da perda de fluidos é complexo.

HIPOVOLEMIA

HIPOVOLEMIANa hipovolemia compensada, o volume circulatório perdido é compensado por uma redução equivalente no volume de sangue “não estressado”, mantendo-se assim o volume “estressado” e o débito cardíaco. Se mais volume é perdido, esses mecanismos compensatórios se tornam insuficientes, resultando na hipovolemia descompensada, com redução do retorno venoso e débito cardíaco. Em casos de vasodilatação, como na sepse, o volume de sangue “não estressado” aumenta e leva a redução do volume “estressado”, situação conhecida como hipovolemia relativa

HIPOVOLEMIAQuando há redução na pré-carga e débito cardíaco, usamos o termo hipovolemia central, que pode ser devido a hipovolemia descompensado e/ou hipovolemia relativa, bem como ser decorrente da diminuição do retorno venoso devido ao aumento da pressão intratorácica em pacientes submetidos a ventilação com pressão positiva. Em pacientes graves, a maioria dos efeitos circulatórios são consequências da hipovolemia central, que leva a redução global na perfusão tecidual devido à queda no débito cardíaco. Esse é o conceito que tem importância prática. Em estudos clínicos com pacientes graves, a hipovolemia é sinônimo de hipovolemia central, sendo pragmaticamente caracterizada quando há aumento no débito cardíaco em resposta a expansão volêmica nos pacientes com choque e/ou sinais de má perfusão [

LEI DE FRANK STARLING

LEI DE FRANK-STARLING

MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DE

RESPOSTA À FLUIDOS

FLUIDO-RESPONSIVIDADE

FLUIDO-RESPONSIVIDADE

FLUIDO-RESPONSIVIDADEAUMENTO EM 15% DO DÉBITO CARDÍACO APÓS UM DESAFIO DE VOLUME

CURVA DE DÉBITO CARDÍACO NO SWAN GANZ – PADRÃO OURO

DÉBITO CARDÍACO

VARIAÇÃO RESPIRATÓRIA DO VS

SWAN GANZ?

SWAN GANZ

NÃO ALTEROU MORTALIDADE

COMPLICAÇÕES

TREINAMENTO

NÃO É TRATAMENTO

NÃO SABER USAR = O QUE FAZER COM SEUS DADOS?

SEM SWAN GANZ, COMO SABEREI QUE O DÉBITO CARDÍACO > 15% APÓS DESAFIO DE VOLUME????

SEM SWAN GANZ

COMO PESQUISAR FLUIDO RESPONSIVIDADE?

FLUIDO-RESPONSIVIDADE E SSC 2016

ACURÁCIA DE TESTES DE FLUIDO RESPONSIVIDADE

MARCADORES DE FLUIDO RESPONSIVIDADE

MARCADORES ESTÁTICOS

PVC - PAOP = PROBLEMAS

DESAFIO DE VOLUME

ELEVAÇÃO PASSIVA DAS PERNASMINI-DESAFIO COM SORODESAFIO COM SORO

MARCADORES DINÂMICOS

VARIAÇÃO RESPIRATÓRIA

VPP VVSDELTA POP

MARCADORES ESTÁTICOSA base teórica do fracasso na utilização da PVC e PAOP para guiar a administração de fluidos provavelmente reside em duas limitações importantes: alterações da pressão nem sempre correspondem a mudanças do volume; pré-carga e capacidade de resposta a fluidos são conceitos distintos, como será abordado no próximo capítulo. Do mesmo modo, a avaliação do volume telediastólico não é capaz de predizer a resposta à administração de fluidos pois compartilha com a PVC e a PAOP a segunda limitação referida. Estudos foram inconsistentes na demonstração da correlação entre capacidade de resposta a fluidos e área ventricular telediastólica avaliada por ecocardiografia. De facto, medições ecográficas estáticas têm valor limitado na avaliação da pré-carga e da capacidade de resposta a fluidos. (1) Um estudo concluiu que a capacidade de resposta à administração de fluidos é imprevisível quando o índice de volume telediastólico direito se encontra entre 90 mL/m2 e 138 mL/m2

PRINCIPAIS TESTES DE FLUIDO-RESPONSIVIDADE

VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO SARA

VC 8ML/KG PREDITOPEEP FISIOLÓGICO

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA CONTROLADA

• SEM INFLUÊNCIA DA RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA

• TRABALHOS VALIDADOS NA ERA QUE NÃO SE FAZIA VENTILAÇÃO PROTETORA

• NÃO PODE TER ARRITMIA

VARIAÇÃO DE PRESSÃO DE PULSO

VPPDELTA PP

PPV

VPP – DELTA PP

VARIAÇÃO PRESSÃO DE PULSOVPP-DELTA PP

AUC 0,94/SENS 94/ ESP 96

VPP/DPP > 12%

EQUIVALE A AUMENTO DE 15% NO DC

VPP – DELTA PP

DELTA PP

SEM ARRITMIA

VC 8ML/KG

RESPIRAÇÃO CONTROLADA

VARIAÇÃO DE PRESSÃO SISTÓLICA

VPS

SPV

VARIAÇÃO DE PRESSÃO SISTÓLICAVPS-DELTA PS

• A variação da pressão sistólica e,por conseguinte,do seu componente dDown são bastante sensíveis para estimar a volemia e aferir a resposta circulatória à infusão de fluidos. Portanto, durante a hipovolemia, o dDown pode aumentar, sendo responsável por quase toda a variação da pressão sistólica, administrando-se fluidos o dDown diminui, enquanto que na hipervolemia ou falência cardíaca congestiva o dDown praticamente desaparece

VARIAÇÃO DE PRESSÃO SISTÓLICA A variação da pressão sistólica(VPS) é definida como a diferença entre o valor sistólico máximo e mínimo durante

um ciclo respiratório controlado mecanicamente. Em pacientes anestesiados com volemia ajustada, o valor considerado normal para a VPS é de aproximadamente 8 a 10mmHg, sendo composta conforme definido por dois segmentos denominados de:“deltaUp”(dUp) e“deltaDown”(dDown), calculados utilizando-se como referência uma linha de base durante um período de alguns segundos em apnéia.

dUp é a diferença entre o valor máximo da pressão sistólica e a linha de base durante um ciclo respiratório.

dDown é definidocomoadiferença entre a pressão sistólica da linha de base e o valor mínimo da pressão sistólica durante um ciclo respiratório .

Em relação a valores numéricos, em grupo de pacientes sépticos demonstrou-se que, na presença de valores de dDown próximosa5mmHg, deve haver resposta à infusão de fluídos com incremento no volume sistólico indexado ao redor de 15%. Em contrapartida, se o dDown for inferior a 5mmHg,a resposta à administração de fluidos será improvável

AUC 86 SENS 82 ESP 90

VARIAÇÃO DE VOLUME SISTÓLICO

VVS

DELTA VS

SVV

VARIAÇÃO DE VOLUME SISTÓLICOVVS – DELTA VS

AUC 84 SENS 78 ESP 88

VVS (DELTA VS/ SVV) > 12% = FLUIDO-RESPONSIVO

SEM ARRITMIARESPIRAÇÃO CONTROLADA

VARIAÇÃO DE VOLUME SISTÓLICO

VVS

VEIA CAVA INFERIOR

ÍNDICE DE DISTENSIBILIDADE DE CAVA INFERIOR

12% OU 18%

DISTENSIBILIDADE = 8ML/KG PREDITO

VENTILAÇÃO CONTROLADA

ELEVAÇÃO PASSIVA DAS PERNAS

PASSIVE RAISING LEG

PRL

PASSIVE RAISING LEG + ECO

• MEDIDA DIRETA DO DC

• ECO TE

• > 10/15% DO DC PRÉ E PÓS

• DURAÇÃO 1 MINUTO

TESTE DE OCLUSÃO

EXPIRATÓRIA FINAL

TESTE DE OCLUSÃO EXPIRATÓRIA FINAL

• > 5% = DC CONTÍNUO

• PAUSA EXPIRATÓRIA 15SAUMENTA O D.C.

• AUC 0,97 S 91 E 100

• SOMENTE EM ENTUBADOS

MONITOR DE DC CONTÍNUO

DESAFIO COM FLUIDOS

MINI-DESAFIO DE FLUIDOS

• > 6% DC

• >10% MAIS PRECISO

• MEDIR DC DIRETAMENTE

DESAFIO DE VOLUME CONVENCIONAL

• > 15% DC

• MEDIR DC DIRETAMENTE

• RISCO DE EAP

VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA ou PSV

PASSIVE RAISING LEG + ECO

TESTE DE OCLUSÃO ESPIRATÓRIA FINAL

MINI-DESAFIO DE VOLUME50-100ML

OUTROS CITADOS NO ARTIGO

DELTA VTI = ECO TTDELTA FLUXO AÓRTICO = ECO TEDELTA POPPICO DE VELOCIDADE CAROTÍDEO OU BRAQUEALDELTA PEEP DE 5 PARA 10

UP TO DATE

DELTA ETCO2-CAPNOGRAFIA (>5%)

VARIAÇÃO OXIMÉTRICA DE PULSODELTA - POP

• > 14%

• PACIENTES CIRÚRGICOS

• ACURÁCIA MENOR

• VC 8ML/KG E FR CONTROLADA

• HIPOPERFUSÃO PERIFÉRICA INTERFERE NA CURVA

DELTA POP

DELTA POP

EXEMPLOS DE DELTA POPANTES DE VOLUME APÓS VOLUME

VARIAÇÃO CAROTÍDEA DISTENSIBILIDADE JUGULAR (>18%)

USG-FALLS (PERFIL A-B)

DELTA VTI

> 10% mini - desafio de volume > 15% desafio de volume

DÉBITO CARDÍACO = VOLUME SISTÓLICO X FREQUÊNCIA CARDIACA

DÉBITO CARDÍACO = (Diâmetro VSVE² x 0,785 x TVI vsve ) x Frequência Cardíaca

COLABAMENTO DE VEIA CAVA INFERIORSÓ PERMITE ESTIMAR PVC

COLABAMENTO DE VEIA CAVA INFERIOR

• RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA

• SÓ PERMITE ESTIMAR PVC

SEU PACIENTE É FLUIDO-RESPONSIVO, MAS PRECISA REALMENTE DE VOLUME?

SINAIS DE HIPOPEFUSÃO TECIDUAL?MICRO-CIRCULAÇÃO?

36 ATPs

BIBLIOGRAFIA. Avaliação do volume intravascular e da capacidade de resposta a fluidos , Carlos Filipe

Vieira Gomes. Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Medicina (ciclo de estudos integrado) Orientador: Professor Doutor Miguel Castelo-Branco , Covilhã, abril 2014 – Portugal.

.Blog Paciente Grave.

.Marik, P.E., Teboul J.L., Monnet X., Ann Intensive Care (2011) 1:1 – Hemoyunamic parameters to guide fluid therapy.

.Monnet X., Marik P.E., Teboul J.L., Ann Intensive Care (2016) 6: 111 – Prediction of fluid responsiveness: an uptodate.

.Uptodate: Novel tools for hemodynamic monitoring in critical ill patient with shock. Licterature review current through: Oct 2016.