Post on 01-Jun-2015
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DR. RENATO CASANOVA MENDOZA.
MÉDICO NEUMÓLOGO
CENTRO MÉDICO NAVAL
PACIFICOSALUD EPS
DOCENTE UNMSM - UNFV
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN LA EXACERBACIÓN DEL EPOC
ENTENDIENDO EL EPOC
• Es una enfermedad Prevenible y tratable con significativos efectos extrapulmonares que indican su severidad.
• Se caracteriza por la limitación de flujo aéreo no reversible, usualmente progresivo y asociado a una respuesta inflamatoria anormal pulmonar a partículas nocivas o gases.
GOLD 2006
PERÚ
PERCENT CHANGE IN AGE-ADJUSTED DEATH RATES, U.S., 1965-1998
PERCENT CHANGE IN AGE-ADJUSTED DEATH RATES, U.S., 1965-1998
00
0.50.5
1.01.0
1.51.5
2.02.0
2.52.5
3.03.0Proportion of 1965 Rate Proportion of 1965 Rate
0.0
0.5
1.0
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1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998
–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%
CoronaryHeart
Disease
CoronaryHeart
Disease
StrokeStroke Other CVDOther CVD COPDCOPD All OtherCauses
All OtherCauses
Estadiaje del EPOC y supervivencia Copenhagen City Heart Study
0.0
0.2
0.6
0.4
0.8
1.0
0 2000 4000 6000 8000 10000
Pro
port
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surv
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Days
Jensen et al. ERJ 2006.
• La EPOC es una enfermedad compleja, heterogénea, con múltiples componentes, donde la presentación clínica, funcional y radiológica varia grandemente de paciente a paciente a pesar de tener grados similares de obstrucción respiratoria.
• VEF1 no captura la complejidad de la EPOC .
• EL manejo clínico de la EPOC necesita considerar esta complejidad y no solo basarse en función pulmonar.
BODE
BRONQUITICO CRÓNICO ENFISEMATOSO (SOPLADOR AZUL) (SOPLADOR ROSADO)
PRESENTACIONES CLÍNICAS CLASICAS
¿A QUÉ LLAMAMOS FENOTIPOS DE LA EPOC?
• Formas clínicas de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
• Aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte).
EPOC - Fenotipos
Mixto: Asma - EPOC
Exacerbador
Hiperinsuflador
DECLINADOR RAPIDO- Bronquitis crónica.- EPOC sistémico.
- Déficit a1 antitripsina.
EFECTOS SISTÉMICOS EN LA EPOC
• Inflamación sistémica.
• Pérdida de peso involuntaria
• Desgaste Muscular
• Capacidad funcional reducida
• Calidad de Vida Disminuida
• Aumento de Morbilidad y Mortalidad cardiovascular
• Metabolismo óseo alterado.
• Alteraciones endocrinas: Síndrome metabólico.
• Problemas en la esfera psicológica.
Wouters E.FM et al , Eur Respir Mon 2006; 38: 224
SÍNDROME METABÓLICO
• Obesidad Abdominal
• Trigliceridemia
• Dislipidemia Aterogénica
• HTA
• Hiperglicemia
• Resistencia a Insulina
• Estado protrombótico
• Estado Pro-inflamatorio
1998:158
NORMAL
COPD
CO-MORBILIDADES EN EPOC
• Caquexia
• Anormalidades Musculo-esqueléticas
• Hipertensión
• Diabetes
• Enfermedad Coronaria
• Infecciones respiratorias
• Cáncer
• Enfermedad Vascular Pulmonar
COMORBILIDADES QUE CAUSAN LA MUERTE EN PACIENTES CON EPOC
• Enfermedad cardiovascular : 25%
• Cáncer de Pulmón: 20-33%
• Exacerbaciones de EPOC Infecciosa: 4% a 35%
• Otras causas: 30%
CAUSAS COMUNES DE EXACERBACION DE LA EPOC
•Infección Traqueobronquial•Polución Ambiental
CAUSAS COMUNES DE EXACERBACION DE LA EPOC
• Neumonía• Embolismo pulmonar• Neumotórax• Fracturas costales/Trauma torácico• Uso inapropiado de medicamentos• Insuficiencias cardiaca derecha y/o
izquierda o arritmias cardiacas
CAUSAS COMUNES DE EXACERBACION DE LA EPOC
• Infecciones no respiratorias.• Neoplasia complicada.• Anemia.• Trauma torácico.• Cirugías.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Bethesda:
NHLBI/WHO Workshop–Updated; 2005. p. 65-87.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE CON EPOC
CAUSAS DE TIPO RESPIRATORIO:
• Colapso vertebral ( Osteoporosis)
• Depresión Respiratoria
• Disminución de la Fuerza Muscular
• Cáncer Pulmonar
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Bethesda: NHLBI/WHO Workshop–Updated; 2005. p. 65-87.
CAUSAS DE TIPO NO RESPIRATORIO
• ICC, Cardiopatía isquémica.
• Hipertensión pulmonar.
• Tromoboembolismo pulmonar.
• Reflujo Gastro- Esofágico
• Desnutrición
• Ansiedad
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE CON EPOC
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Bethesda:
NHLBI/WHO Workshop–Updated; 2005. p. 65-87.
EPOC: CAUSAS DE EXACERBACIÓN
Thorax 2004, 59 (Suppl I):1-232.
Proyrcto ISS - ASCOFAME.
EPOC DESCOMPENSADO
Proyrcto ISS - ASCOFAME.
PLAN DE FISIOTERAPIA EN EXACERBACIÓN DE EPOC
Antes de realizar alguna técnica fisioterapéutica en el paciente, primero se debe valorar el estado de este y con esto desarrollar un plan a seguir:
• La escala de disnea.• La dinámica torácica. • Valorar volúmenes y flujos: interpretar las pruebas
funcionales respiratorias.• Auscultar el tórax.• Interpretar los gases arteriales.• Monitoreo pulso oximétrico y de funciones vitales.• Evaluar el test de caminata.• Evaluar las técnicas de inhaloterapia.
POSICION DEL PACIENTE
La posición sentada y decúbito lateral, incrementan
la capacidad residual funcional, mejoran el
equilibrio V/P al disminuir la resistencia de las vías
aéreas, mejora el flujo colateral, la movilidad del
diafragma y la movilización de las secreciones.
DRENAJE POSTURAL
No se recomienda el drenaje postural en Trendelemburg por que puede originar:
• Incremento de la presión intracraneal.
• Descenso del flujo espiratorio pico.
• ERGE.
• Deterioro del retorno sanguíneo al corazón.
• Hipercapnia.
• Desaturación y disnea.
DRENAJE DE SECRECIONES
• Utilizar técnicas de drenaje bronquial autónomas o asistidas.
• Drenaje autógeno.
• Uso del ciclo activo en tres tiempos ( movilización manual de bases, de vértices pulmonares y luego espiración forzada lenta).
• Técnicas asistidas con las manos con espiración lenta a glotis abierta en decúbito lateral.
• No usar palmoterapia o clapping.
Drenaje autógeno.
Técnicas asistidas con las manos con espiración lenta a glotis abierta en decúbito lateral.
DRENAJE DE SECRECIONES
Uso de equipos que favorecen la movilización de secreciones como:
• Flutter: que trabaja con presión positiva al final de la espiración más vibraciones de alta frecuencia.
DRENAJE DE SECRECIONES
• Acapella: donde el paciente inspira con la boquilla del dispositivo y recibe vibraciones que favorecen la movilización de secreciones (sistema de terapia PEP vibratorio).
DRENAJE DE SECRECIONES
• Chalecos o bandas vibradoras.
INHALOTERAPIA • Mediante la nebulización de medicamentos
broncodilatadores, mucolíticos, antibióticos o antiinflamatorios tipo esteroides (corticoides) con oxigeno, Heliox o aire ambiental.
• Se administran con indicación médica.• Se puede utilizar sistemas de alta humedad.
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
• No se recomienda como rutina.
• Se requiere para estimular el reflejo de la tos y remover secreciones en pacientes que son incapaces de toser o tienen una tos inefectiva.
• La aspiración debe realizarse por 15 segundos para disminuir el riesgo de hipoxia.
• Hiperoxigenar al paciente para reducir el riesgo de hipoxia y arritmias.
• Observar los signos vitales del paciente: antes, durante y después de la aspiración.
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES - COMPLICACIONES
• Infecciones.
• Hipoxemias.
• Arritmias cardiacas.
• Hemoptisis.
• Laceración de mucosas.
• Atelectasias.
• Ansiedad y miedo.
• Paro cardiaco.
ASPIRACIÓN DE SECRECIONESSe puede reemplazar la clásica aspiración de secreciones con sistemas automáticos como el COUGH ASSIST que juegan con presiones positivas en la inspiración seguidas de presiones negativas a la espiración con breves pausas al final de esta. Esto estimula salida de las secreciones. Inicialmente se utilizo para enfermedades neuromusculares y ahora se usa en EPOC:
http://www.youtube.com/watch?v=EcDyxmaOHoA
ACONDICIONAMIENTO MUSCULAR
• No se recomienda el uso de las maniobras de “inflar guantes quirúrgicos” por que pueden desencadenar mayor disnea en el paciente al exponerlo a presiones muy por encima de sus requerimiento fisioterapéuticos.
• No se recomienda el uso de inspirómetros de incentivo que no se puedan calibrar.
• Se recomienda el uso de inspirómetros de incentivo volumétricos.
• No abusar del tiempo y frecuencia de las maniobras de ventilación forzada por que se puede generar alcalosis respiratoria.
• No colocar pesos u almohadillas de arena en el abdomen.
• Usar técnicas de ventilación dirigida con movilización diafragmática e inhalación del aire por la nariz para acondicionarlo. (inspiración lenta y espiración forzada).
MOVILIZACION DEL PACIENTE
La movilización temprana es esencial si se quiere
minimizar los efectos adversos del reposo en cama,
el control postural, los movimientos pasivos y
activos deben ser rutinariamente aplicados por el
terapista.
OXIGENOTERAPIA
Generalmente los pacientes con EPOC son
hipoxémicos crónicos y retenedores de CO2
sobretodo en estadios avanzados.
Tener muchos cuidados en los fracciones
inspiratorias a ofrecer al paciente y el riesgo a
fomentar hipoventilación por depresión central por
sobre oxigenación o hipercapnia progresiva
INDICACIONES PARA ADMISION EN UCI DE PACIENTES CON EXACERBACION AGUDA DE LA
EPOC
• Persistencia o empeoramiento de la hipoxemia (PaO2 < 50) y/o severa hipercapnia (PaCO2> 70) y/o severa acidosis respiratoria (pH < 7.30) después de la administración de oxígeno suplementario)
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817
EPOC: CRITERIOS PARA VENTILACIÓN NO INVASIVA CON PRESIÓN POSITIVA
• Aumento de disnea < 2 sem + 2 de:
• Frecuencia respiratoria > 30 x min
• PO2 < 45 mmHg (FiO2 21%)
• pH < 7,35
• HCO3 > 25 mMol/L
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817
• La Ventilación no Invasiva con Presión Positiva intermitente en exacerbaciones mejora los gases sanguíneos y pH, reduce la mortalidad, estancia hospitalaria, reduce la necesidad de intubación, permite el manejo de atelectasias y evita el uso de la VMI.
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817
CONTRAINDICACIONES PARA LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
Criterios de exclusión• Paro respiratorio.• Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, IMA).• Alteración del estado mental, no colaborador.• Riesgo alto de aspiración, secreciones viscosas o copiosas.• Cirugía facial reciente o cirugía gastroesofágica.• Trauma craneofacial.• Quemados.• Obesidad extrema.
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817
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