Planilla de Jvenes

Planilla ScoutsPLANILLA DE INSCRIPCIN CAREPAS 2007FECHA DE RECEPCIN:NMERO DE CONTROL:DATOS PERSONALESApellidos:Nombres:Tipo Sanguneo:C.I:Nacionalidad:Religin:Ocupacin:Lugar de Nacimiento:Fecha:Edad:Sexo:Direccin Habitacin:Telfono Habitacin:Telfono Celular:E-mail:E-mail:DATOS SCOUTSRegin:CSSNDistrito:Grupo:Unidad:TROPATiempo en el Escultismo:Tiempo en la Unidad:Adelanto:N Carnet Scout:Especialidades que posee:PARTICIPACIN EN EVENTOSEventoReginDistritoFechaEventoReginDistritoFechaDATOS DEL EVENTONombre:Campamento Regional de Patrullas 2007Lugar:Hacienda "Los Yariguies"; Barquisimeto edo LaraFecha:Aug-07Responsable de la Actividad:Orlando GermanTelfono:0212-5529663Costo:160.000 BsIncluye:Campamento, Comidas, Materiales de Programa, Kit CarepasDATOS DEL REPRESENTANTEApellidos:Nombres:Tipo Sanguneo:C.I.:Nacionalidad:Religin:Edo. Civil:Direccin Habitacin:Telfono Habitacin:Telfono Celular:Telfono Trabajo:Fax:e-mail:e-mail:Observaciones:Yo, ________________________________, portador de la C.I. N __________________, representante legal de ________________________________, portador de la C.I. N __________________, declaro mi conformidad y lo autorizo a asistir al Evento Scout "CAREPAS 2007" a realizarse en Agosto de 2007, y a participar en sus actividades en compaa de los dirigentes que la regin designe o los Responsables del Evento. Esta autorizacin se hace extensiva para que le sea practicada la atencin mdica de urgencia que fuese necesaria y hacer uso del sistema de salud y los seguros correspondientes personales que ste tenga para su atencin.Ciudad, _____ de _________ de ________.Firma y C.I. del RepresentanteFirma del o la ScoutF. Jefe de Tropa:________________________________F. Jefe de Grupo:____________________________SOLO PARA USO DE LA ADMINISTRACIN DEL EVENTOFecha del DepositoNmero del DepositoMonto del Deposito

Ficha MdicaFICHA MDICANombre:C.I.:Telfono:E-mail:Tipo de Sangre:Peso:Estatura:Tiene Dieta en Especial:Vacunas aplicadas:TTANONOSIFechaRUBOLANOSIFechaFIEBRE TIFOIDEANOSIFechaSARAMPINNOSIFechaHEPATITISNOSIFechaGRIPENOSIFechaOTRASFechaCuales?:Padece de alguna de estas enfermedades:DIABETESNOSIASMANOSIHIPERTENSINNOSITENSIN BAJANOSICARDIOPATASNOSIAMIGDALITISNOSIEPILEPSIANOSISINOSITISNOSIHEMOFILIANOSIOTRASPadece de alergias a:PICADURASNOSIMEDICINASNOSICuales?ALIMENTOSNOSICuales?OTRASHa padecido de:LECHINANOSIRUBOLANOSISARAMPINNOSIPAPERASNOSIHEPATITISNOSIAPENDICITISNOSIINSOMNIONOSISONAMBULISMONOSIPadece de trastornos digestivos o alimentarios:ESTREIMIENTONOSIDIARREANOSILCERANOSIBULIMIA / ANOREXIANOSIACIDEZNOSIGASTRITISNOSIPADECE DE SONAMBULISMO SI_____ NO_____ OTROS___________Le ha sido practicada alguna intervencin quirrgica:NOSIFechaEspecifique:Padece alguna limitacin o impedimento fsico:NOSIFechaEspecifique:Padece de problemas de conducta, emocionales o est bajo tratamiento psicolgico o psiquitrico:NOSIFechaEspecifique:Toma algn medicamento regular por prescripcin mdica:NOSIFechaEspecifique:Posee pliza de seguros de accidentes y/o H.C.M.:NOSICompaa:Pliza:En caso de emergencia avisar a:Nombre:Telfono:Nombre:Telfono:Observaciones:Certifico que todos los datos suministrados aqu expuestos son ciertos y actuales, autorizo a los Dirigentes Scouts a tomar decisiones mdicas basadas en estos datos en caso que fuere necesario, no haciendo responsables de las consecuencias de las decisiones basadas en ellos en caso de ser falsos o inexactos los mismos.Nombre y C.I.FirmaFecha