Post on 26-Jul-2015
II CONGRESO DE HISTORIA RELIGIOSA, EDUCATIVA Y MILITAR DE TIERRAS BAJAS
DE BOLIVIA
Riberalta, 2 – 5 de agosto de 2014
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA ASISTENTES PRESENCIALES(Por favor, asegúrese de llenar todos los datos solicitados)
DATOS PERSONALESApellido Paterno Apellido Materno Nombres
Documento de identificación Elija el tipo de documento NºGénero Señale su géneroNacionalidad Fecha nacimiento Elija la fecha
Dirección particularPaís Provincia/Estado CiudadAv./Calle y NºTeléfono Celular Correo electrónico
DATOS ECONÓMICOSBoleta de depósito Nº Fecha de depósito Indique fechaDatos para recibo Nombre NIT, CI o RIF
DATOS DE SALUDGrupo sanguíneo Elija su grupo sanguíneo¿Tiene problema con la presión arterial? No Si ¿Es alérgico a la picadura de mosquitos? No Si No sé¿Es alérgico a algún medicamento? No Si =>Especifique¿Mantiene alguna dieta especial? Elija el tipo de dieta
En caso de emergencia comunicar aApellido Nombre
Teléfono Correo electrónico
DATOS DE FORMACIÓN
Nivel de formación Elija su nivel de formación Nº de Matrícula (Sólo estudiantes)
CarreraUniversidad
DATOS LABORALESInstituciónAv./Calle y NºCiudad Provincia/EstadoPaís TeléfonoCorreo electrónico
DATOS CONCERNIENTES AL CONGRESOAfiliación Señale su afiliación al congreso Credencial Nº
Datos de arribo y partidaArribo Partida
Fecha Señale su fecha de arribo Fecha Señale su fecha de partidaVía Elija vía de arribo Vía Elija vía de partidaLugar de hospedaje
II CONGRESO DE HISTORIA RELIGIOSA, EDUCATIVA Y MILITAR DE TIERRAS BAJAS
DE BOLIVIA
Riberalta, 2 – 5 de agosto de 2014
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA ASISTENTES VIRTUALES(Por favor, asegúrese de llenar todos los datos solicitados)
DATOS PERSONALESApellido Paterno Apellido Materno Nombres
Documento de identificación Elija el documento NºGénero Señale su géneroNacionalidad Fecha nacimiento Elija la fecha
Dirección particularPaís Provincia/Estado CiudadAv./Calle y NºTeléfono Celular Correo electrónico
DATOS ECONÓMICOSBoleta de depósito Nº Fecha de depósito Indique fechaDatos para recibo Nombre NIT, CI o RIF
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DATOS LABORALESInstituciónAv./Calle y NºCiudad Provincia/EstadoPaís TeléfonoCorreo electrónico
DATOS CONCERNIENTES AL CONGRESOAfiliación Señale su afiliación al congreso Credencial Nº
Correo al cual se debe enviar los datos de conexión y contraseña
DATOS DE CONECTIVIDADProcesadorVelocidadSistema operativoNavegadorParlantesMicrófonoWebcam