FICHA

FISCALIZADOR LOCAL DE VOTACION

Los campos señalados con asterisco (*) deberán ser completados de manera obligatoria.

Jurado Electoral Especial al que postula (*)

DATOS PERSONALES

Apellido Paterno (*) Apellido Materno(*)

Nombres(*) Sexo M F Estado Civil

Tipo Documento Nro. Documento(*)

RUC(*)

E-Mail(*) E-Mail Alternativo

Fecha de Nacimiento

Teléfono(*) Cod. Ciudad Número(*)

Celular(*) Cod. Ciudad Número(*)

Dirección Actual(*)

Departamento(*) Provincia(*) Distrito(*)

FORMACION ACADEMICA

Carrera Técnica / Profesional(*) Año

Centro de Estudios

Ciclo

Nivel de Estudios(*)

CONOCIMIENTOS (MARCAR)

¿Tiene CONOCIMIENTO Y DOMINIO DE MS WINDOWS? SI NO

¿Tiene CONOCIMIENTO Y DOMINIO DE MS OFFICE? SI NO

¿Tiene CONOCIMIENTO Y DOMINIO DE INTERNET? SI NO

¿Tiene CONOCIMIENTO Y DOMINIO DE CORREO ELECTRONICO? SI NO

EXPERIENCIA LABORAL (MARCAR)

¿Tiene EXPERIENCIA EN ACTIVIDADES RELACIONADAS A LA FISCALIZACION ELECTORAL? SI NO

¿Tiene EXPERIENCIA EN ACTIVIDADES DE CARÁCTER ADMINISTRATIVO ACADEMICO? SI NO

¡Gracias por responder al llamado del JNE!

INSTRUCCIONES:En la siguiente Ficha debe llenar los campos de acuerdo a la información solicitada.

Todos los datos consignados deberán ser ACREDITADOS previamente a la etapa de la entrevista personal, por medio de certificados de estudios y constancias de trabajo.

Si el postulante oculta información y/o consigna información falsa será excluido del proceso de selección de personal. En caso de haberse producido la contratación, deberá cesar por comisión de falta grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal en que hubiera incurrido (art. 4° del D.S. N° 017-96-PCM).

JNE-DGRS/RRHH

Declaración y Compromiso: Declaro y acepto que toda la información proporcionada es cierta y comprobable, y que estaré en disposición de entregar los documentos sustentatorios cuando lo

solicite el Jurado Nacional de Elecciones.

Lugar de Nacimiento

DECLARACION JURADA

¿Tiene alguna sanción por falta grave en proceso administrativo disciplinario? (*) SI NO

¿Ha sido condenado, por delito doloso, con resolución firme y ejecutoriada? (*) SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

Declaro bajo juramento que toda la información consignada es verdadera.

DECLARO que los datos proporcionados aquí tendrá calidad de DECLARACION JURADA,siendo información legítima y completa, por lo que queda establecido que si se comprobaralo contrario incurre en DELITO CONTRA LA FE PUBLICA siendo sancionado de acuerdo a Ley

por los datos registrados en la Ficha del Postulante que no sean verdad. Esto podría sercausa de retiro del proceso y de resolucion delcontrato en caso de ser contratado.

Autorizo al JNE a verificar los datos y a solicitar referencias en las empresas indicadas eneste formato, acerca de mi comportamiento en el trabajo y en el desempeño en mis funciones.

¿Figura usted como afiliado en alguna organización política en los últimos 4 años dentro del Registro de Organizaciones Políticas del JNE? (*)

¿Ha sido sancionado civil openalmente, como consecuencia de una acción de control o actividad de control, mediante resolución firme? (*)

¿Se encuentra inhabilitado para el ejercicio de la función pública, conforme a las disposiciones legales vigentes? (*)

¿Tiene parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vinculo conyugal con trabajador(es) y/o personal contratado del JNE? (*)