FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE

Taller del Programa Intel Educar: Curso Introductorio-Nivel I ( ) Curso Esencial-Nivel II ( )Lugar y fecha del taller: Grupo 1 ( ) Grupo 2 ( ) Grupo 3 ( )

I. DATOS PERSONALESCódigo modular DNIApellido Paterno Apellido Materno NombresLugar de NacimientoFecha de Nacimiento

Domicilio de Residencia

Av./Calle/Jr./Mz. Nº/Lt

Urbanización/AA.HH/Asoc.ViviendaDistritoProvinciaRegión

Teléfono Fijo Teléfono ReferenciaTeléfono Celular RPM RPCCorreo electrónicoEspecialidad en la que se formó el participante

II. DATOS LABORALESInstitución Educativa o Institución Laboral

Código Modular de la IE

Ubicación de la Institución Educativa o Institución Laboral

Av./Calle/Jr./Mz. Nº/LtCentro Poblado/ Anexo/ComunidadDistritoProvinciaRegiónDREUGEL

Cargo LaboralDocente de Aula ( ) Docente por horas ( ) Docente del AIP/CRT ( )

Director ( ) Sub Director ( ) Coordinador ( )Especialista ( ) Estudiante ( ) Tutor ( ) Otro ( )

Nivel Educativo Laboral Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( )Situación Laboral Nombrado ( ) Destacado ( ) Contratado ( )Área Curricular LaboralTeléfono de la IEDirector de la IEEncargado del AIP/CRT

Declaro que la información proporcionada es veraz.

__________________Firma del Participante

DNI:

Formato DIGETE/DP/EDPD - 2012