Ficha de inscripción
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FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE
Taller del Programa Intel Educar: Curso Introductorio-Nivel I ( ) Curso Esencial-Nivel II ( )Lugar y fecha del taller: Grupo 1 ( ) Grupo 2 ( ) Grupo 3 ( )
I. DATOS PERSONALESCódigo modular DNIApellido Paterno Apellido Materno NombresLugar de NacimientoFecha de Nacimiento
Domicilio de Residencia
Av./Calle/Jr./Mz. Nº/Lt
Urbanización/AA.HH/Asoc.ViviendaDistritoProvinciaRegión
Teléfono Fijo Teléfono ReferenciaTeléfono Celular RPM RPCCorreo electrónicoEspecialidad en la que se formó el participante
II. DATOS LABORALESInstitución Educativa o Institución Laboral
Código Modular de la IE
Ubicación de la Institución Educativa o Institución Laboral
Av./Calle/Jr./Mz. Nº/LtCentro Poblado/ Anexo/ComunidadDistritoProvinciaRegiónDREUGEL
Cargo LaboralDocente de Aula ( ) Docente por horas ( ) Docente del AIP/CRT ( )
Director ( ) Sub Director ( ) Coordinador ( )Especialista ( ) Estudiante ( ) Tutor ( ) Otro ( )
Nivel Educativo Laboral Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( )Situación Laboral Nombrado ( ) Destacado ( ) Contratado ( )Área Curricular LaboralTeléfono de la IEDirector de la IEEncargado del AIP/CRT
Declaro que la información proporcionada es veraz.
__________________Firma del Participante
DNI:
Formato DIGETE/DP/EDPD - 2012