Secretaria Nacional REGIÓN ……………………………….. Organización y Control COMUNA ……………………...…

FECHA …………………………………

SOLICITUD DE INGRESO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

RUT

. . - TITULO OBTENIDO AÑO

OCUPACION - ACTIVIDAD - OFICIO - DESEMPEÑO

LUGAR DESEMPEÑO - DIRECCION - TELEFONO - CIUDAD

RESIDENCIA PARTICULAR-DIRECCION-CIUDAD-COMUNA-TELEFONO

INSCRIPCION ELECTORAL ORGANISMOS SOCIALES EN QUE PARTICIPA CARGOS

COMUNA

CIRCUNSCRIPCIÓN

MESA…………………. Nº……………………….

PATROCINANTES (Deben ser militantes de la Asamblea)

_____________________________ ______________________________ NOMBRE NOMBRE ______________________________________________ _______________________________________________ C.I. C.I. _______________________________________________ _______________________________________________ FIRMA FIRMA

_______________________________ ______________________________ FIRMA PDTE. O SEC.ORGANIZ. ASAMBLEA TIMBRE FIRMA POSTULANTE