Sinapsis adrenérgica neuroefectora:

Eliminación

metabólica de

catecolaminas

AR: aldehido reductasa

AD: aldehido deshidrogenasa

DOPEG: 3,4-dihidroxifenilglicol

DOMA: ác. 3,4-dihidroximandélicoMOPEG: 3-metoxi, 4-hidroxifenilglicol

COMT: catecol-O-metiltransferasa

MOPGAL: aldehído inestable

ADH: alcohol deshidrogenasa

VMA: ác. vanillilmandélico

Selectividad del receptor:

Agonistas de Dopamina:

• Dopamina (D1 = D2 >> β >> α)

• Fenoldopamina (D1 >> D2)

Fenilefrina,

Metoxamina

(α1 > alfa2 >>>> β)

Clonidina,

Metilnoradrenalina

(α2 > α1 >>>>> β)

• Dobutamina (beta1 > β2 >>>> α)

• Isoproterenol (beta1 = β2 >>>> α)

• Terbutalina, metaproterenol y

albuterol (β2 >> β1 >>>> α)Noradrenalina [(α1 = α2) > (β1 >> β2)]

Adrenalina [(α1 = α2) < (β1 = β2)]

Feocromocitoma:

Neoplasia neuroendocrina

de células cromafines

,que biosintetizan,

almacenan, metabolizan y

secretan concentraciones

elevadas de

catecolaminas y sus

metabolitos, puede tener

localizaciones intraadrenal

y extraadrenal, y provenir

tanto del sistema simpático

como del parasimpático.

Paragangliomas:

Neoplasias productoras

de catecolaminas en

cabeza y cuello, así

como los tumores que

nacen del sistema

nervioso parasimpático

y que secretan muy

pocas catecolaminas o

no las secretan.

Afecta 2-8 de cada millón de personas al año.

Prevalencia en población hipertensa: 0,2 – 0,4 %.

Más frecuente: 30 - 50 años.

Raro después de los 60.

90%: tumor en médula suprarrenal (10%:

extrasuprarrenal).

25% de enfermos tienenmutaciones de líneas germinativas

de los genes RET, VHL, NF1, SDHB, SDHC o SDHD.

10 % son Bilaterales

10% son extrasuprarrenales

10% son cancerosos

Regla de

los dieces

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

ANATOMÍA PATOLÓGICA:

Neoplasias muy vascularizadas que provienen de células

derivadas de paraganglios simpáticos (médula

suprarrenal) o parasimpáticos (cuerpo carotídeo o glomus

vagal).

Color oscuro de su parénquima ocasionado por la

oxidación cromafínica de catecolaminas.

En glándulas suprarrenales oscilan entre 3 y 5 cm; los

extrasuprarrenales, situados en el retroperitoneo,

alcanzan como promedio, un tamaño de 10 cm.

SIGNOS Y

SÍNTOMAS MÁS

FRECUENTES:

Cefaleas (50%)

Hiperhidrosis (50%)

Palpitaciones y taquicardia (50-80%)

Hipertensión sostenida (50%) o paroxística (45%)

Ataques de ansiedad y pánico

Rubor

Tremor

Dolor abdominal y/o torácico

Náusea

Intolerancia al calor

Palidez

Pérdida de peso

Poliuria y polidipsia

Vértigos

Hematuria, nicturia y tenesmo vesical

Cardiomiopatía

Respuesta paradójica a fármacos antihipertensivos

Estreñimiento

Fenómeno de Raynaud

Hipotensión ortostática

Miocardiopatía dilatada

Eritrocitosis

Hiperglucemia

Hipercalciemia

Crisis

catecolamínicas:Duran menos de 1 hora.

Desencadenantes: cirugía, cambios de

posición, ejercicios, embarazo,

micción, fármacos (ADT, opiáceos y

metoclopramida).

DIAGNÓSTICO:

Método diagnóstico Sensibilidad Especificidad

Estudios de orina de 24 h

Detección de ácido

vanililmandélico

++ ++++

Nivel de catecolaminas +++ +++

Metanefrinas fraccionadas ++++ ++

Metanefrinas totales +++ ++++

Estudios en plasma

Catecolaminas +++ ++

Metanefrinas libres ++++ +++

Cromogranina A +++ ++

TAC c/contraste ++++ +++

RMN ++++ +++

Metayodobenzilguanidina

/Gammagrafía

+++ ++++

Gammagrafía de

receptores de

somatostatina

++ ++

TEP con dopamina

(datos preliminares)

++++ ++++

Fármacos que producen falsos

positivos en plasma y orina:

Gammagrafia/MIBG

RMN

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Hipertensión esencial.

- Ataques de ansiedad.

- Cocaína o anfetaminas.

- Síndrome de mastocitosis.

- Síndrome carcinoide.

- Lesiones intracraneales.

- Abstinencia de clonidina.

- Epilepsia autonómica.

- Crisis facticias.

- Adenoma suprarrenal

no funcional.

- Aldosteronoma.

- Adenoma productor

de cortisol (síndrome

de Cushing).

Cuadro

clínic

o s

imila

r:M

asa s

upra

rrenal a

sin

tom

átic

a:

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

Bloqueadores adrenérgicos (fenoxibenzamina) en dosis

relativamente pequeñas (p. ej., 5 a 10 mg orales tres

veces al día) e ir aumentando dosis por 10 a 14 días

(dosis final típica es de 20 a 30 mg de fenoxibenzamina

tres veces al día).

Ingestión abundante de sodio y la hidratación.

Prazosin oral o fentolamina para corregir

paroxismos.

Objetivo: PA>160/90 mmHg con ortostatismo

moderado.

Usar bloqueadores α en caso de persistir

taquicardia, después de que el bloqueo α sea eficaz.

Ayudan a control de PA: antagonistas de Ca++ o

IECA.

CRISIS HIPERTENSIVAS TRANSOPERATORIAS:

Nitropusiato

Tratamiento:

Tratamiento:

TRATAMIENTO

Extirpar por completo el tumor:

Lapatotomía.

Cirugía laparoscópica transperitoneal o retroperitoneal.

Cirugía endoscópica atraumática (1995).

FEOCROMOCITOMA MALIGNO

5 – 10 %.

Envían metástasis a distancia:Pulmón, huesos e hígado.

Supervivencia quinquenal: 30 - 60 %.

TRATAMIENTO: Citorreducción de masa tumoral.

Bloqueadores α.

Radioterapia con radionúclidos.

Quimioterapia (Protocolo de Averbuch):

Dacarbazina (600 mg/m2 los días 1 y 2);ciclofosfamida (750 mg/m2 el día 1) yvincristina (1.4 mg/m2 el día 1) que serepetirán cada 21 días durante tres a seisciclos.

SÍNDROMES

NEM 2A (síndrome de Sipple): Feocromocitoma,

carcinoma medular tiroideo y a adenomas paratiroideos.

NEM 2B: Carcinoma medular tiroideo, feocromocitoma y

neuromas de las mucosas (oral y ocular).

Asociación (10%) con la neurofibromatosis I(enfermedad

de Von Recklinghausen): neurofibromas, manchas café

con leche, pecas en piel de axila y nódulos de Lisch en

iris.

Feocromocitomas

pueden encontrarse

con angiomas

retinianos,

hemangioblastomas

, carcinomas de

células claras

renales, tumores de

las células de los

islotes pancreáticos,

tumores del saco

endolinfático, del

oído interno,

cistadenomas del

epidídimo y el

ligamento ancho, y

múltiples quistes en

páncreas o riñones.

Enfermedad de

Von Hippel-

Lindau

MEN 2 VHL PGL4 PGL3 PGL1 NF1

Media de edad en

la fecha del

diagnóstico

34 16 34 41 26 43

Multifocalidad 65% 55% 12% 11% 48% 20%

Sitio

suprarrenal/extras

uprarrenal de

abdomen

97/3% 92/17% 42/58% 0 86/57% 94/6%

Tórax 0 5% 12% 0 29% 0

Paragangliomas

de cabeza y cuello

0 0 6% 100% 48% 0

Cánceres 3% 4% 24% 0 0 12%

Tumores

acompañantes

Carcinoma

medular tiroideo;

hiperparatiroidismo

primario

Hemangiomas

oculares,

hemangioblastoma

s del SNC;

carcinomas de

células claras

renales; tumores

de células de los

islotes

pancreáticos;

tumores del saco

endolinfático del

oído interno

En una minoría

carcinoma de

células renales

No hay vinculación regular con otros

tumores

Neurofibromas,

manchas café con

leche, pecas en

axilas, tumores de

la vía óptica,

hamartomas de iris

Mecanismo de

herencia

Dominante

autosómico

Dominante

autosómico

Dominante

autosómico

Dominante

autosómico y no

hay manifestación

en los hijos de

madres afectadas

Dominante

autosómico

Dominante

autosómico

Nombre del gen RET VHL SDHB SDHC SDHD NF1

Algoritmo:

Algoritmo: