FARMACOLOGÍA EN FARMACOLOGÍA EN ASMA BRONQUIALASMA BRONQUIAL

DR. RENATO CASANOVA MENDOZADR. RENATO CASANOVA MENDOZA

MÉDICO NEUMÓLOGOMÉDICO NEUMÓLOGO

20072007

LABORATORIOS PABLO CASSARALABORATORIOS PABLO CASSARA

DR. RENATO CASANOVA MENDOZADR. RENATO CASANOVA MENDOZANEUMÓLOGO CENTRO MÉDICO NAVALNEUMÓLOGO CENTRO MÉDICO NAVAL

CLÍNICA SAN GABRIEL.CLÍNICA SAN GABRIEL.MIEMBRO DE LA SOCIEDAD MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA.PERUANA DE NEUMOLOGÍA.

20092009

Menor dosis en comparación con otras vías de administración

Acceso directo al sitio donde se necesita

Menores efectos sistémicos

Mayor concentración del medicamento directamente en los pulmones

Ventajas de la vía Ventajas de la vía inhalatoriainhalatoriaASMAASMA

Menor dosis en comparación con otras vías de administración

Acceso directo al sitio donde se necesita

Menores efectos sistémicos

Mayor concentración del medicamento directamente en los pulmones

Ventajas de la vía Ventajas de la vía inhalatoriainhalatoriaASMAASMA

Comparación de las características biofarmacéuticas de los broncodilatadores tras

administración oral o por inhalación

(Fuente: Seijo Rey Begoña, 1997)

Inhaladores de polvo seco Sistema monodosis

Nebulizador tipo jet ó chorro

(Fuente: www.asmayepoc.com)

Nebulizador tipo ultrasónico

(Fuente: www.asmayepoc.com)

TERAPIA BRONCODILATADORA TERAPIA BRONCODILATADORA ALIVIADORAALIVIADORA

1. Agonistas beta2 inhalados de acción corta

2. Corticosteroides sistémicos

3. Anticolinérgicos inhalados

4. Metil xantinas de acción corta

5. B2 agonistas orales de acción corta

NOMBRES Y SINONIMOS NOMBRE GENERICO MECANISMO DE ACCIÓNAgonistas B2 de acción corta y rapida adrenérgicos estimulantes B2 Simpaticomimeticos

albuterol bitolterol fenoterol metaproterenol salbutamol terbutalina pirbuterol

Broncodilatador

Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio Broncodilatador

Epinefrina/ Adrenalina Inyectable

Broncodilatador

Teofilina de acción rápida aminofilina

Broncodilatador

Tipos de BroncodilatadoresTipos de Broncodilatadores

B2 agonistas Anticolinérgicos

Corta acciónSalbutamol

Terbutalina

Ipratropio

Oxitropio

Larga acción Salmeterol

Formoterol

Tiotropio

Reserva Teofilina y Bambuterol oral

Propiedades de los Propiedades de los BroncodilatadoresBroncodilatadores

Broncodilatación

VEF1 mejorado

Mejoría de síntomas

Mejor aclaramiento mucociliar

Hiperinflación disminuída

Calidad de vida mejorada

Función del músculo

respiratorio

Historia natural VEF1 inafectado

Exacerbaciones disminuídas

BRONCODILATADORES BRONCODILATADORES INHALADOS DE ACCIÓN RAPIDA Y INHALADOS DE ACCIÓN RAPIDA Y

CORTA (SABAs)CORTA (SABAs)

MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓNMEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN ( UG ) ( MIN ) ( HORAS )( UG ) ( MIN ) ( HORAS )

FENOTEROL 100 Y 200 3 - 4 4 - 6FENOTEROL 100 Y 200 3 - 4 4 - 6

SALBUTAMOL 100 2 - 10 4 - 6SALBUTAMOL 100 2 - 10 4 - 6

Beta 2 Agonista de Corta Beta 2 Agonista de Corta DuraciónDuración

Beta 2 Agonista de Corta Beta 2 Agonista de Corta DuraciónDuración

• Monoterapia en asma leve

• Uso a demanda

• Alivio de broncoconstricción

• Asma aguda

• Asma al ejercicio.

• Salbutamol - Terbutalina - Fenoterol

BRONCODILATADORES BRONCODILATADORES INHALADOS DE ACCION PROLONGADA (LABAs)INHALADOS DE ACCION PROLONGADA (LABAs)

MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓNMEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN ( UG ) ( MIN ) ( HORAS )( UG ) ( MIN ) ( HORAS )

SALMETEROL 25 10 - 20 12SALMETEROL 25 10 - 20 12FORMOTEROL 12 1 - 3 12FORMOTEROL 12 1 - 3 12

Beta 2 Agonista de Larga Beta 2 Agonista de Larga DuraciónDuración

Beta 2 Agonista de Larga Beta 2 Agonista de Larga DuraciónDuración

• Síntomas nocturnos

• Asma por ejercicio

• Acompaña a esteroides inhalados

• Permite bajar dosis de esteroides

• Salmeterol (Serevent)

• Formoterol (Foradil)

Posibles Mecanismos Posibles Mecanismos antiinflamatórios antiinflamatórios -2 agonistas-2 agonistas

• Reducción del edema de la vía aérea

• Acción sobre los nervios sensoriales de la vía

aérea

• Efectos estabilizantes sobre el mastocito

• Efectos sobre la hiperrespuesta del músculo

liso de la vía aérea

• Potencian los efectos de los esteróides

Efectos adversos de los BEfectos adversos de los B2 2

agonistasagonistas

MÚSCULO ESQUELÉTICO

Tremor muscularCalambres

APARATO RESPIRATORIOBroncoespasmo paradójicoToxicidad del propelente

Tolerancia al broncodilatadorPérdida de broncoprotección

Hipoxemia

SNCAgitaciónMareos

AnsiedadCefalea

Insomnio

CARDIOVASCULARPalpitacionesTaquicardia

Prolongación QTArritmia

METABÓLICOHipokalemia

HiperglicemiaHiperinsulinemia

ANTICOLINERGICOS INHALADOSANTICOLINERGICOS INHALADOS

• BRONCODILATADORES.

• ANTIINFLAMATORIOS.

• REGULADORES DE LA SECRECION MUCOSA.

• ANTI REMODELACION DE LA VIA AEREA.

• MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA Y LA FUNCION PULMONAR.

ANTICOLINERGICOANTICOLINERGICOINHALADO DE ACCIÓN RAPIDAINHALADO DE ACCIÓN RAPIDA

MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓNMEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN ( UG ) ( MIN ) ( HORAS )( UG ) ( MIN ) ( HORAS )

IPRATROPIO 20 3 - 30 4 - 8IPRATROPIO 20 3 - 30 4 - 8

ANTICOLINERGICOANTICOLINERGICOINHALADO DE ACCIÓN PROLONGADAINHALADO DE ACCIÓN PROLONGADA

MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓNMEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN ( UG ) ( MIN ) ( HORAS )( UG ) ( MIN ) ( HORAS )

TIOTROPIO TIOTROPIO 18 UG18 UG 30 MIN.30 MIN. 24 H.24 H.

Efectos adversos de los Efectos adversos de los AnticolinérgicosAnticolinérgicos

OCULARGlaucoma con drogas

nebulizadas

RESPIRATORIO Y DIGESTIVOBoca seca y tos

Infección del tractorespiratorio superior

Lengua amargaNáuseas y vómitos

TaquicardiaArritmia

Retención urinariaEnfermedad prostática

Constipación

LOCALLOCAL SISTÉMICOSISTÉMICO

Efectos anticolinérgicos sistémicosfarmacológicamente predecibles,

pero infrecuentes

TERAPIA CONTROLADORATERAPIA CONTROLADORA

1.1. Glucocorticoides inhaladosGlucocorticoides inhalados2.2. Glucocoticoides sistémicosGlucocoticoides sistémicos

3.3. BetaBeta2 2 agonistas de acción prolongadaagonistas de acción prolongada

4.4. CromonasCromonas5.5. Metilxantinas de acción prolongadaMetilxantinas de acción prolongada

6.6. BetaBeta2 2 agonistas orales de acción agonistas orales de acción prolongada prolongada

7.7. Modificadores de LeucotrienosModificadores de Leucotrienos

Equivalencia de dosis de GCIEquivalencia de dosis de GCIAdultosAdultos

Droga/Dosis ugDroga/Dosis ug BajaBaja MediaMedia AltaAlta

BeclometasonaBeclometasona 200-500200-500 500-1000500-1000 > 1000> 1000

BudesonidaBudesonida 200-400200-400 400-800400-800 > 800> 800

FlunisolidaFlunisolida 500-1000500-1000 1000-20001000-2000 > 2000> 2000

FluticasonaFluticasona 100-250100-250 250-500250-500 > 500> 500

TriamcinolonaTriamcinolona 400-1000400-1000 1000-20001000-2000 > 2000> 2000

Equivalencia de dosis de GCI Equivalencia de dosis de GCI en niñosen niños

Droga/Dosis ugDroga/Dosis ug BajaBaja MediaMedia AltaAlta

BeclometasonaBeclometasona 100-400100-400 400-800400-800 > 800> 800

BudesonidaBudesonida 100-200100-200 200-400200-400 > 400> 400

FlunisolidaFlunisolida 500-750500-750 1000-12501000-1250 > 1250> 1250

FluticasonaFluticasona 100-200100-200 200-500200-500 > 500> 500

TriamcinolonaTriamcinolona 400-800400-800 800-1200800-1200 > 1200> 1200

CORTICOIDES INHALADOSCORTICOIDES INHALADOS

MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO VIDA MEDIA MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO VIDA MEDIA ( UG ) ( HORAS )( UG ) ( HORAS )

BECLOMETASONA 50 Y 250 2.8 - 3.0 BECLOMETASONA 50 Y 250 2.8 - 3.0 FLUTICASONA 50, 125 Y 250 3 .1 FLUTICASONA 50, 125 Y 250 3 .1 FLUNISOLIDE 255 1. 8FLUNISOLIDE 255 1. 8BUDESONIDE 50, 100, 200 Y 400 2 BUDESONIDE 50, 100, 200 Y 400 2

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS GLUCOCORTICOIDESGLUCOCORTICOIDES

Represión de la transcripción genéticaRepresión de la transcripción genética• Inhibición de actividada de NF-kInhibición de actividada de NF-kββ Molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1)

Molécula de adhesión celular vascular 1 (VCAM-1)E-selectina, Eotaxina, Proteína quimiotáctica 1 (MCP-1)Factor estimulador de colonias granulocito macrófago (GM-CSF)Factor de necrosis tumoral α (TNF-α)Citoquinas (IL-1 a IL-6, IL-8)Endotelina-1 ( broncoconstrictor producido por endotelio)Regulador secretorio de activación de T normales (RANTES)Matrix metaloproteasa 9

• Inhibición de la apoproteína activador 1 (AP-1)IL-5 y GM-CSF

• Inhibición de la oxido nítrico sintetasa inducible (INOS)De neutrófilos y macrófagos

INHIBICIÓN DE LA TRANSCRIPCIÓN GENÉTICA POR LOS GLUCOCORTICOIDES

CORTICOIDES INHALADOSCORTICOIDES INHALADOSEFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

LocalesLocales• Tos irritativa• Disfonía• Candidiasis

orofaríngea• Aftas orales

SistémicosSistémicos• Inhibición del eje HHS• Retardo del crecimiento• Hipertricosis• Glaucoma, • Cataratas

Metil-XantinasMetil-XantinasTeofilina

•Broncodilatador de mediana potencia. •Inhibe la fosfodiesterasa.•Niveles terapéuticos entre 10-20 gs/ml.•Niveles difíciles de manejar en neonatos, ancianos y disfunción hepática.•Importantes interacciones medicamentosas (se reduce con macrólidos, quinolonas, cimetidina, propanolol y se eleva con tabaco, marihuana, fenobarbital, fenitoina y otras inductoras hepáticas.

AminofilinaAminofilina• IV dosis inicial de 6 mg x kg seguido por 1

mg/kg hora x 12 horas y luego 0.8 mgs/kg.• En pacientes con problemas el

mantenimiento se reduce a 0.1 a 0.5 mgs/kg hora.

• Efectos colaterales: nerviosismo, nauseas, vómito, anorexia, cefalea, altos niveles (30 gs x ml induce convulsiones y arritmias

Modificadores de LeucotrienosModificadores de Leucotrienos

•Inhiben la Enzima: 5 Lipoxigenasa (5LO) que generan Cysteinil Leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4) y antagonizan del receptor CD4.

•Montelukast, Zafirlukast, Zileuton.

•Útiles en asma de ejercicio, reduce síntomas nocturnos, tienen poco efecto contra alérgenos.

•Si no hay respuesta en un mes no deben seguirse.

OTRAS OPCIONES TERAPEUTICAS EN TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL:

•SULFATO DE MAGNESIO PARENTERAL (COMPITE CON EL CALCIO A NIVEL DE LOS RETICULOS SARCOPLASMATICOS DEL MÚSCULO LISO DE LA VÍA AÉREA) .

•HELIOX (QUE FAVORECE LA DISTRIBUCIÓN DE LOS BRONCODILATADORES NEBULIZADOS EN LA VÍA AÉREA).

•OMALIZUMAB (ANTICUERPO MONOCLONAL QUE ACTUA CONTRA EL ACCIONAR DE LA Ig E).

•INMUNOTERAPIA.

•NEDOCROMILO, KETOTIFENO, CROMOGLICATO (ESTABILIZADORES DE MEMBRANA DE MASTOCITOS, ANTIHISTAMINICOS).

INMUNOTERAPIA

La Inmunoterapia o vacunación con alérgenos consiste en la administración de dosis progresivamente crecientes de un extracto alergénico frente al que el paciente está sensibilizado, por vía habitualmente subcutánea, con el objeto de mejorar los síntomas asociados con la exposición posterior al alérgeno causal.

Existen otras vías de administración como la vía sublingual que aportarían una mayor sencillez de administración y una minimización de la probabilidad de efectos adversos graves (anafilaxia) pero los estudios no pueden considerarse definitivos en el momento actual.

En los últimos años se han publicado guías e indicaciones para la Inmunoterapia específica con alérgenos en distintas organizaciones.

Existe en la literatura médica numerosos estudios con nivel de evidencia que demuestran que cuando la Inmunoterapia está correctamente indicada, en pacientes seleccionados, con extractos de calidad y dosis adecuadas es eficaz .

En asma bronquial su indicación es en los casos de AB alérgico (confirmada por pruebas cutáneas y/o dosaje de Ig E). En el Perú su uso no esta aun validado completamente.

TRATAMIENTO EN EPOC ESTABLE

Broncodilatadores:

B2 agonista: - Salbutamol 100 ug. 2 puff C/4-6 hrs.

- Fenoterol 100 ug. 2 puff C/4-6 hrs.

- Formoterol 12 ug. 2 puff C/12 hrs.

- Salmeterol 50 ug. 2 puff C/12 hrs.

Anticolinérgicos: - Bromuro de ipratropio 20 ug. 2 – 4 puff C/6-8 hrs.

-Bromuro de Tiotropio 18 ug inhalado c/ 24 horas.

Metilxantinas: - Teofilinas de liberación lenta: tabletas de 125 y 250 mg. C/24 hrs.

ó 10 – 12 mg/kg/dia.

CORTICOIDES: Inhalados u orales como budesonida, beclometasona o fluticasona.

GCSReducen

hospitalizaciones

Enlentece la progresión de la enfermedad

LABAMejoran la función

pulmonar

Reducen los síntomas

COMBINACION

¿Efectos adicionales?

Razones para el uso de LABAs y GCS inhalados en la EPOC

Razones para el uso de LABAs y GCS inhalados en la EPOC

TEST

1. ¿Cuál de los siguientes fármacos no es broncodilatador?:

a) Salbutamol

b) Metilxantinas

c) Ketotifeno

d) Bromuro de Ipratropio

e) Fenoterol.

2. En relación a la Teofilina, indique la aseveración incorrecta:

a) Es un broncodilatador de elevada potencia. b) Inhibe la fosfodiesterasa.c) Niveles difíciles de manejar en neonatos,

ancianos y disfunción hepática.d) Se puede administrar en un paciente que

recibe cefalosporinas.e) Su rango terapéutico se encuentra cerca de

su rango toxico.

3. En la terapia del ESTADO ASMATICO pueden usarse los siguientes medicamentos broncodilatadores, EXCEPTO:

a) Aminofilina.

b) Salbutamol.

c) Adrenalina.

d) Cromoglicato.

e) Fenoterol.

pcr2931@yahoo.es

GRACIASGRACIAS