Aminoglucósidos

Clasificación

• Se usan en infecciones causadas por Bacterias Gram negativas Aerobias (principalmente)

• 2 o mas aminoazúcares unidos por enlaces glucocídicos a un grupo hexosa

• Estreptomicina contiene estreptidina en lugar de 2-Desoxiestreptamina

• Las familias se distinguen por los aminoazúcares unidos a la hexosa

Medicamentos

• Estreptomicina

• Gentamicina

• Tobramicina

• Amikacina

• Netilmicina

• Kanamicina

• Neomicina

Absorción Distribución• Se absorben mal en el tuvo

digestivo debido a que son intensamente polares.

• En cavidades corporales con superficies serosas puede haber absorción rápida y toxicidad.

• Absorción rápida cuando se inyectan por intramuscular. Mas lenta en pacientes en shock.

• No penetran en SNC y ojo.

• El volumen de distribución es casi igual al líquido extracelular.

• Solo se encuentra en cantidades altas en corteza renal y oído interno (nefrotoxicidad).

• La inflamación incrementa su penetración en las cavidades peritoneal y pericárdica.

• Se acumula en plasma fetal y líquido amniótico

Posología• Administrar dosis diaria total en una inyección ( - toxicidad +

eficacia).

• Excepto en embarazo, neonatales y pediatricos.

• Evitarse la administración una vez al día en pacientes con depuraciones de creatinina menores de 20-25 ml/min (administración c/48 hrs).

Eliminación• Los aminoglucósidos se excretan por filatración gomerular y se

obtienen concentraciones urinarias de 50 a 200 µg/ml.

• Vida medias: 2 a 3 hrs (se prolonga en los recien nacidos).

• En px con función renal alterada existe relación lineal entre la creatinina sérica y la t ½ de los aminoglucósiddos.

• Pueden eliminarse del cuerpo mediante diálisis peritoneal o hemodiálisis (en 12 horas mitad de la dosis administrada).

Efectos adversos de los aminoglucosidos.

Ototoxicidad: Después de la administración de cualquieraminoglucosido puede presentarse disfunción vestibular y coclear.

La ototoxicidad es irreversible en gran parte y resulta de la destrucciónprogresiva de células sensoriales vestibulares o cocleares que son muysensibles al daño por aminoglucosidos.

La estreptomicina y la gentamicina son los aminoglucosidos que causan menos

ototoxicidad

• Síntomas clínicos de la toxicidad coclear:

Acufenos de tono alto, que persisten de días a semanas seguido dedeterioro auditivo. Debido a que primero se pierde la audición de altafrecuencia los pacientes no siempre reconocen la dificultad paraescuchar.

• Síntomas clínicos de toxicidad vestibular.

La disfunción laberíntica inicia con cefaleaseguida de nauseas, vomito y dificultadpara mantener el equilibrio.

Se continua con laberintitis crónica, dificultadpara la marcha o llevar acabo movimientossúbitos y ataxia

Nefrotoxicidad: Resulta de la acumulación de aminoglucosido en lascélulas tubulares proximales.

La manifestación inicial es la excreción de enzimas del borde de cepillode los túbulos renales, seguida de un defecto en la capacidad deconcentración del riñón, proteinuria leve y aparición de cilindroshialinos y granulosos en la orina.

Rara vez puede ocurrir necrosis tubular aguda.

La neomicina, gentamicina y tobramicina son los aminoglucosidos mas nefrotoxicos.

Otros fármacos como la anfotericina B, vancomicina, IECAs, cisplatino y ciclosporina suelen potenciar la nefrotoxicidad inducida por aminoglucosidos.

Bloqueo neuromuscular: Se le ha atribuido a los aminoglucosidos un bloqueo neuromuscular y apnea; en particular en pacientes con Miastenia grave. Es posible revertir este bloqueo con la administración intravenosa de gluconato de calcio.

Otros efectos en el SN: La estreptomicina puede causar disfunción del nervio óptico, escotomas y rara vez neuritis periférica

Reacciones de hipersensibilidad: Tienen un potencial de alergenicidad bajo.

EstreptomicinaSe utiliza en el tratamiento de infecciones poco comunes casi siemprecombinada con otros antimicrobianos. Debido a que es menos activaen bacilos Gram- aerobios que otros aminoglucosidos ya casi no seutiliza.

Es el medicamento de elección para tratar la tularemia. Es eficaz en eltratamiento de la peste. Es útil en el tratamiento de la tuberculosisaunado a uno o dos fármacos a los que la cepa sea sensible.

Se utiliza combinada con penicilina G en el tratamiento de endocarditis estreptocócica o enterococica.

Gentamicina

Debido a su costo y seguridad, es el aminoglucosido de elección para gramnegativos aerobios. Se presenta para administración parenteral, tópica y óptica.

Debido a su toxicidad, su uso prolongado se limita a infecciones que ponen en peligro la vida del paciente.

Suele combinarse con una penicilina o una cefalosporina en el tratamiento de infecciones graves por gramnegativos, en especial P. aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella y Serratia.

Aplicaciones terapéuticas

Infecciones de vías urinarias por cepas de E. coli resistente a otros fármacos

Combinado con un β-lactamico en el tratamiento inicial de la Pielonefritis

Neumonía adquirida en el hospital por aerobios Gram -

Meningitis resistentes a β – lactamicos (Pseudomona y Acinetobacter)

Peritonitis por diálisis peritoneal Combinada con penicilina para la endocarditis estreptocócica y enterococica

Tobramicina

• Ungüento y solución oftálmica

• Aminoglucósido de elección para el tratamiento de infecciones graves por P. Aeruginosa (Generalmente aunado a un antibiótico β lactámico.)

• Efectos adversos:

• Nefrotoxicidad y ototoxicidad

Amikacina• Espectro antimicrobiano más amplio de todo el

grupo

• Tratamiento inicial de infecciones bacilares gramnegativas nosocomiales (cuando hay resistencia a gentamicina y trobamicina)

• Activa contra Serratia, Proteus, P. Aeruginosa, Klebsiella, Entrobacter, E. Coli

• OTOTOXICIDAD y

Nefrotoxicidad

Netilmicina

• Activa contra algunas bacterias resistentes a

gentamicina

• Infecciones no complicadas de vías urinarias

• Util en infecciones graves por

Enterobacteriaceae y otros bacilos Gram

negativos

Kanamicina

• Espectro de actividad limitado

• Uno de los más tóxicos

Neomicina• Antibiótico de amplio espectro:

• Gram negativos Klebsiella pneumonie, Proteus vulgaris,

Enterobacter aerogenes

• Gram positivos S. Aureus, E. Faecalis, M. Tuberculosis

• P. Aeruginosa resistente a este antibiótico

• Administración tópica y oral

• Para prevención de bacteremia y bacteriuria que

acompañan al uso de catéteres permanentes

Aplicaciones terapéuticas

• Aplicación tópica en infecciones de piel y mucosas

• Quemaduras, heridas, úlceras y dermatosis infectadas

• Encefalopatía hepática

• Efectos adversos:

• ototoxicidad y nefrotoxicidad

• Superinfección intestinal

Inhibidores de la síntesis de

proteínas y antibacterianos

diversos.

TETRACICLINAS

Clasificación

Acción Corta6 a 8 horas

TetraciclinaClortetraciclina Oxitetraciclina

Acción intermedia12 a 16 horas

DemeclociclinaMetacilina

Acción prolongada16 a 18 horas

DoxiciclinaMonociclina

Efectos

• Antibióticos bacteriostáticos con actividad en una gama amplia de bacterias Grampositivas y Gramnegativas aerobias y anaerobias. Mas activos en las primeras.

• La resistencia de una cepa bacteriana a cualesquiera de los miembros puede originar resistencia cruzada a otras tetraciclinas.

• Son activas en muchas espiroquetas, incluyendo Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme) y Treponema pallidum (Sífilis); tienen actividad en Chlamydia y Mycoplasma.

Muchas tetraciclinas pueden modificar la flora entérica. Durante esquemas prolongados se suprime de manera notable

microrganismos aerobios y anaerobios sensibles y ocurre el crecimiento excesivo de microrganismos resistentes a tetraciclina,

en particular levaduras, enterococos, Proteus y Pseudomonas.PUEDEN CAUSAR COLITIS SEUDOMEMBRANOSA

POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Mecanismos de acción y resistencia.

• Las tetraciclinas inhiben la síntesis bacteriana de proteínas.

• Penetran en las bacterias gramnegativas mediante difusión pasiva a través de canales formados por porinas en la membrana celular externa y por transporte activo que bombea las tetraciclinas a través de la membrana citoplasmática.

• La resistencia es amplia y con frecuencia inducible. Los tres mecanismos principales de resistencia son:

1. Disminución de la acumulación de tetraciclina.

2. Producción de una proteína ribosómica que desplaza las tetraciclinas de su blanco, una “protección” que también ocurre por mutación.

3. Inactivación enzimática de tetraciclinas.

Absorción.

• La absorción oral de casi todas las tetraciclinas es incompleta y el porcentaje de fármaco no absorbido aumenta a medida que se incrementan las dosis

• La absorción de las tetraciclinas se deteriora por el consumo concurrente e productos lácteos; geles de hidróxido de aluminio; sales de calcio, magnesio, hierro o zinc, y subsalicilato de bismuto.

• La administración oral de doxiciclina y minociclina la absorción es casi completa y las vidas medias son de 16 a 18 h; en consecuencia, se proporcionan con menor frecuencia y en dosis mas bajas que la tetraciclina, oxitetraciclina o demeclociclina.

• El alimento, incluyendo productos lácteos, no interfiere con la absorción de la doxiciclina o minociclina.

Distribución• Las tetraciclinas se distribuyen con amplitud en todo

el cuerpo, incluyendo la orina y próstata.

• Se acumulan en células reticuloendoteliales de hígado, bazo y medula ósea y en hueso, dentina y esmalte de dientes sin brotar.

• Su paso a LCR no requiere que estén inflamadas las meninges.

• Las tetraciclinas cruzan la placenta y penetran en la circulación fetal y el liquido amniótico.

• Se encuentra en concentraciones altas en la leche materna.

Excreción.

• Con excepción de la doxiciclina, casi todas las tetraciclinas se eliminan por el riñón, aunque también se concentran en hígado, se excretan en bilis y se absorben de manera parcial a través de la recirculación enterohepática.

• La minociclina se metaboliza en el hígado.

• El ritmo de depuración renal de la demeclociclina es menor de 50% del de la tetraciclina.

• La disminución de la función hepática o la obstrucción biliar reduce la excreción de estos medicamentos, prolonga su vida media y aumenta sus concentraciones en plasma

• A dosis recomendadas, la doxiciclina no se acumula de manera importante en pacientes con insuficiencia renal y en consecuencia es una de las tetraciclinas mas seguras en estos enfermos.

• Su VM puede acortarse de manera importante por el tratamiento concurrente con barbitúricos, fenitoina, rifampicina u otros inductores de CYP hepática.

Vías de administración y dosis.

• Se dispone de una diversidad de tetraciclinas para administración oral, parenteral y tópica.

• Se encuentran Tetraciclina, Oxitetraciclina (TERRAMYCIN), Demeclociclina (DECLOMYCIN), Minociclina (MINOCIN) y Doxiciclina (VIBRAMICINA).

Administración Oral.• Tetraciclina:

-Adultos: 1 a 2 g/día-Niños >8 años: 25 a 50 mg/kg/día divididos entre 2 o 4 dosis

• Doxiciclina:-Adultos: 100 mg c/12h el primer día y 100 mg diariamente-Niños >8años: 4 a 5mg/kg/día dividido en 2 el primer día y 2 a 2.5 mg/kg una o dos veces al día.

• Minociclina:-Adultos: 200 mg al inicio, después 100 mg c/12 h-Niños: 4 mg/kg la primer dosis seguida de 2 mg/kg c/12 h

• Es posible reducir al mínimo las molestias gastrointestinales, las nauseas y los vómitos proporcionando las tetraciclinas con alimento.

• La colestiramina y el colestipol interfieren con la absorción de tetraciclinas.

Administración Parenteral

• Doxiciclina, que es la tetraciclina parenteral preferida, esta indicada en enfermedades graves, pacientes incapaces de tomar medicamentos o cuando el fármaco oral causa nauseas y vómitos.

• NO deben administrarse por vía intramuscular porque causan irritación local y se absorben mal.

Aplicación Local.

• Con excepción del uso ocular local, no se recomienda utilizar tetraciclinas en forma tópica.

• En odontología, y como adyuvante en pacientes adultos con periodontitis, se administra minociclina en microesferas de liberación sostenida por vía subgingival.

Aplicaciones

• Infecciones por Rickettsia

• Infecciones por Mycoplasma

• Infecciones por Chlamydia

• Enfermedades de transmisión sexual

(no se recomienda la doxiciclina en infecciones gonocócicas)

• Carbunco

• Las pacientes alérgicas a la penicilina, no embarazadas, que padecen sífilis primaria, secundaria o latente puede tratarse con una tetraciclina

Infecciones bacilares• Brucelosis (Se combina con rifampicina o estreptomicina)

• Tularemia (Es preferible la estreptomicina)

• Cólera

• Infecciones por cocos

• Otras infecciones: aunque casi todas las actinomicosis responden a la penicilina G, puede tratarse con éxito a la tetraciclinas

• Son útiles en el tratamiento inmediato y la profilaxis de leptospirosis

• Especies de Borrelia

• Acné

Efectos adversos

• Gastrointestinales: náusea, vómito y diarrea. Puede causar alteraciones funcionales, prurito anal, candidosis vaginal u oral o enterocolitis con choque y muerte, ya que éstos modifican la flora normal, suprimiendo los microorganismos coliformes susceptibles y sobrecrecimiento de especies.

• Hueso y dientes: en el embarazo pueden depositarse en los dientes fetales y causar fluorescencia, cambios de color y displasia de esmalte; o en hueso causando deformidad o inhibición del crecimiento.

• Si se administran a niños menores de 8 años puede tener efectos similares.

• Si se administran con diuréticos pueden producir retención de nitrógeno y acidosis tubular renal.

• Dañan los huesos y dientes por la quelación de éstos con calcio.

• Pueden alterar la función hepática en embarazadas, pacientes con insuficiencia hepática y a dosis altas por IV.

Cloranfenicol

Mecanismo de acción

• Inhibe la síntesis de proteínas en bacterias.

• Se une de manera reversible a la subunidad ribosómica 50S.

• Se bloquea la interacción entre la peptidiltransferasa y su sustrato aminoácido, inhibiendo la formación del enlace péptido.

• El cloranfenicol inhibe la síntesis de proteínas en las mitocondrias de los mamíferos a través de un mecanismo similar. Son particularmente sensibles las células eritropoyéticas.

Farmacocinética

• Tiene un absorción completa por vía oral.

• Para uso intravenoso o intramuscular, el succinato de

cloranfenicol es profármaco que se hidroliza en

cloranfenicol por las esterasas.

• Se distribuye con amplitud en los líquidos corporales.

• Su principal vía de eliminación es un conversión hepática

en glucurónido, el cual se excreta en la orina.

• En recién nacidos, lactantes y niños, es necesario vigilar

las concentraciones plasmáticas del medicamento.

Acciones antimicrobianas.

• El cloranfenicol es bacteriostático en una gama amplia de bacterias y puede ser bactericida en H. influenzae, Neisseria meningitidis y S. pneumoniae.

• Muchos bacilos gramnegativos y casi todos los anaerobios se inhiben.

• Algunos cocos grampositivos aerobios como Streptococcus pyogenes son sensibles.

• Es activo en Mycoplasma, Chlamydia y Rickettsia.

Aplicaciones terapéuticas

• Debe limitarse a infecciones en las que

sus beneficios sobrepasan a los riesgos.

• Uso para fiebre tifoidea y Ricketssias.

• Meningitis bacteriana

Es una fármaco alternativo cuando los

pacientes son alérgicos a beta lactámicos.

• Enfermedades por Brucelosis.

En pacientes alérgicos a las tetraciclinas, el

cloranfenicol suele ser el tratamiento de

elección.

Efectos adversos

• Anemia, leucopenia, trombocitopenia y una respuesta idiosincrática manifestada por anemia aplásica.

• Diarrea, náusea, vómito e irritación perianal.

• Síndrome del bebé gris: respiración irregular, distensión abdominal, periodos de cianosis. Los adultos presentan un síndrome similar.

• El fármaco nunca debe utilizarse en situaciones indefinidas ni enfermedades que puedan tratarse con facilidad con otros antimicrobianos.

Interacciones farmacológicas

Inhibe las CYP hepáticas y prolonga la

vida media de los sustratos de las

mismas como:

• Fenitoína

• Clorpropamida

• Inhibidores de las proteasas del VIH

• Rifabutina

• Tolbutamida.