FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA

TUBERCULOSIS, MICOBACTERIUM AVIUM Y

LEPRAEstudiantes:

TUBERCULOSISMycobacterium tuberculosis

Bacilo Aerobio Grampositivo Fuertemente acidorresistente Pared celular rica en lípidos.

INFECCIÓN

Pulmonar; cuyo principal síntoma es la presencia de tos con expectoración mucoide o mucopurulenta por más de 15 días (sintomático respiratorio).Extrapulmonar: pleural, ganglionar y meningitis tuberculosa.

TUBERCULOSISMycobacterium tuberculosis

TRATAMIENTO

Isoniacida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Estreptomicina (S) Etambutol (E).

3 cepas diferentes: 1.De crecimiento continuo: H> R y S 2.Al interior de los macrófagos: Z 3.Con crecimiento esporádico: R • Sin actividad metabolica: X

TUBERCULOSISTRATAMIENTO

FARMACOS ANTITUBERCULOSOS:

Segunda línea. -P +T

Primera línea

• Isoniacida (H) • Rifampicina (R) • Pirazinamida (Z) • Estreptomicina (S)

• Etambutol (E).

Primera línea. +P -T

• Etionamida• Kanamicina• Amikacina • Capreomicina• Tioacetazona• Ácido

paraminosaliciilico• Quinolonas• Ciloserina

TUBERCULOSISISONIAZIDA

MECANISMO DE ACCION EFECTOS ADVERSOS DOSIS Y PRESENTACIONES

bloquear la síntesis del ácido micólico, constituyente primario de la membrana del bacilo.

Exantema, fiebre, ictericia y neuritis periferica (50a100 mg diarios de piridoxina).Hepatitis y hematologicas (agranulocitosis, anemia…). Vasculitis reversible.

Su dosis calculada es de 5 mg/kg para adulto y de 10 a 15 mg/kg paraniños, con una dosis diaria suficiente de 300 mg.ORAL Y PARENTERAL

TUBERCULOSISRIFAMPICINA (R)

MECANISMO DE ACCION EFECTOS ADVERSOS DOSIS Y PRESENTACIONES

Bactericida. Inactiva la polimerasa ARN, inhibe la síntesis de ADN micobacteriano.

Hepatitis, fiebre, exantemas, nauseas y vomitos. Sindrome pseudoviral.Interacciones medicamentosas con antiretrovirales, anticoagulantes, anticonceptivos orales e ins suprarrenal.

La dosis recomendada por vía oral es de 10 mg/kg para adulto, condosis total de 600 mg diarios.ORAL Y PARENTERAL

TUBERCULOSISETAMBUTOL

MECANISMO DE ACCION EFECTOS ADVERSOS DOSIS Y PRESENTACIONES

Bacteriostático.Interfiere con la sintesis de la pared bacteriana.

Neuritis optica.Exantema fiebre, prutito, dolor articular, molestias GI, malestar, cefaleas, vomitos.

La dosis recomendada por vía oral es de 10 mg/kg para adulto, condosis total de 600 mg diarios.ORAL Y PARENTERAL

TUBERCULOSISSTREPTOMICINA

MECANISMO DE ACCION EFECTOS ADVERSOS DOSIS Y PRESENTACIONES

Como aminoglucósido interfiere con la síntesis proteica.

sordera o vértigos, y también sobre el riñóncuando hay enfermedad renal previa.

Su dosis esde 1 gm diario por vía intramuscular, que generalmente puede disminuirse ala mitad en pacientes ancianos y debilitados.

TUBERCULOSISPIRAZINAMIDA

MECANISMO DE ACCION EFECTOS ADVERSOS DOSIS Y PRESENTACIONES

Ataca el gen 1 del acido graso micobacteriano Ac micolico.actua eficazmente en medio ácido

Hepatitis y altralgias Se emplea en dosis de 30 mg/kg con una dosisdiaria en adulto de 1500 mg.

TUBERCULOSISSEGUNDA LINEA

NOMBRE MECANISMO DE ACCION

EFECTOS ADVERSOS DOSIS Y PRESENTACIONES

Etionamida (ETH) Actúa inhibiendo el ácido micólico

efectos tóxicos digestivos ( náuseas, vómitos), hepatitis.

vía oral a dosis de 750 mg diarios es la prescripción usual.

Kanamicina (km), amikacina y capreomicina

Aminoglucosidos Ototoxicidad Su dosis necesaria parenteralno debe sobrepasar un gramo diario.

Tioacetazona Bacteriostático Oral Dermatitis, steven- johnson, anemia hemolitica, tombocitopenia,

Unida a la isoniacida en tabletas que traen 300mg de H y 150 de Tioacetazona

NOMBRE MECANISMO DE ACCION

EFECTOS ADVERSOS DOSIS Y PRESENTACIONES

Acido paraminosaliciilico (PAS)

Bacteriostático Oral Molestosefectos secundarios digestivos, con vómitos, diarreas y dolor abdominal debido a sus altas dosis

10 mg en tabletas de 500 mg diarios

Quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina)

actúan inhibiendo el DNA-girasa

náuseas, cefaleas, temblor y dermatitis.

Su dosis oscila entre 500 a 1.000 mg

Ciloserina (SC) Antibiótico bacteriostático oral

e abandonadapor su alta toxicidad para el sistema nervioso central

500 o 750mg diarios. Combinadacon isoniacida y estreptomicina

TUBERCULOSISSEGUNDA LINEA

Combinación De Tabletas Dosis Fijas

Esquema de tratamiento recomendados

Cuando la prevalencia local de resistencia inicial a la Isoniacida es > 4%, se recomienda administrar un esquema de 4 fármacos en la primera fase del tratamiento. (Colombia 9,5%)1. 4 bactericidas 2. Duración 6 meses3. DOT4. Facilitación de su uso5. gratuito

RETRATAMIENTO

Retratamiento

Recaída Reinfección Abandono Fracaso:

1-2 años después de finalizar exitosamente un

tratamiento

bacilos persistentes o durmientes no erradicados

pero aun sensible

Utilizar el mismo esquema

Después de varios años (> 3 años)

Nueva cecpa M. tuberculosis

Fracaso del tratamiento

¿en que etapa? ¿Cuanto tiempo?

York City Bureau of Tuberculosis Control

Clinical Policies

resistencia a uno o dos medicamentos

Sensible a Isoniacida y/O Rifampicina

Esquema de retratamiento

primera fase del tratamiento, por mas

de dos semanas

REINICIO

menos de catorce días

CONTINUAR TRATAMIENTO Y

COMPLETRA DOSIS

< 80% del Tta. y la interrupcion

fue de tres meses o mas

En segunda fase del tra. Y mas 80% de la dosis

El Ministerio de Salud de Colombia recomienda elsiguiente esquema

TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE

• Hace referencia a una tuberculosis, usualmente pulmonar, que presenta bacilos resistentes a uno o mas fármacos antituberculosos

Resistencia a Isoniazida y la rifampicina multirresistencia.

• “Reconociendo la gravedad que significa para un paciente tuberculoso, no recibir los grandes beneficios de la isoniazida y la rifampicina, aun asi, el arsenal medicamentoso”

resistencia adquirida

prescripcióninadecuada de medicamentos

no-adherenciaal tratamiento

no hay un suministro regular delos fármacos

Nunca añadir un solo medicamento a un esquema que ha fracasado. Añadir

por lo menos, tres nuevos fármacos que el paciente nunca haya recibido. Incluir un aminoglucósido

inyectable, una quinolona y una oral tipo Etionamida. Si antes no recibió pirazinamida

o etambutol, incluirlas.

Dosis de los fármacos para multirresistenciaFármacos Dosis Aminoglucosidos 15 mg/kg/diario

Etionamida 5 a10 mg/kg/diario

Pirazinamida 20 a 30 mg/kg/diario

Quinolonas 7 a 15 mg/kg/diario

Etambutol 15 a 20 mg/kg/diario

Cicloserina 5 a 10 mg/kg/diario

PAS 10 a 12 mg/diario

Esquema recomendadoFase inicial (3 meses) amikacin + ciprofloxacina + etionamida,

etambutoly pirazinamida

Segunda fase (18 meses) etambutol, ciprofloxacina y etionamida.

• Tratamiento de la infección tuberculosa latente

• El tratamiento de la infeccion tuberculosa latente (TITL)

Antes conocida como quimioprofilaxis o quimioprevencionPaíses del primer mundo en los cuales el reservorio de antiguos infectados es la principal causa de TB activa (tuberculosis de reactivación)

Colombia la mayoría de los casos TB activa se origina de infecciones recientes

la prioridad es detectar nuevos casos, curarlos y no gastar los recursos, siempre insuficientes, en la prevención de la TB activa en los ya infectados.

Dosis de los fármacos para el TITLIsoniacida: diaria (300 mg) Bisemanal (900 mg)

Rifampicina diaria 600 mg Bisemanal 600 mg

Pirazinamida diaria 2 mg Bisemanal 4 mg

• En embarazadas en alto riesgo de TB, isoniazida diaria o bisemanal• En embarazadas en riesgo bajo para TB, los expertos recomiendan TITL después del parto• Para niños y adolescentes, isoniazida diaria o bisemanal por nueve meses• Para sospechosos de estar infectados por bacilos multirresistentes, y en alto riesgo de TB, administrar Z+E o Z+ quinolona en antecedentes de hepatitis, alcoholicos y mayores de 35 anos• Los expertos recomiendan que la isoniacida debe ser suspendida si los niveles de transaminasas exceden tres veces el limite superior de lo normal

TUBERCULOSIS Y VIH

• La tioacetazona no debe prescribirse en TB con VIH. ( EA: tipo dermico)

• La estreptomicina tampoco de prescribirse en TB con VIH por su aplicación inyectable y los riesgos que esto conlleva.

• Se remplazan con etambutol.• El uso de rifampicina y ciertos antiretrovirales

esta contraindicado. Por su metabolismo hepatico.

Vacuna BCG

La primera vacuna fue creada en 1929 a partir de una cepa atenuada de bacilo bovino.

Existen actualmente cuatro variedades de cepas , ellas son:• Danesa .• Francesa .• Japonesa.• La producida por los laboratorios Glaxo.

La OMS coordinó la estandarización y estabilización de los cultivos mediante liofilización.

Su eficacia todavía es incierta, a pesar de los numerosos estudios realizados.

La BCG interfiere con el resultado de la tuberculina

• Indicaciones

En la zona donde se aplicó BCG se produce una pápula edematosa, que evoluciona a una úlcera pequeña que normalmente cicatriza en cuatro a seis semanas dejando una cicatriz deprimida nacarada.

Reduce notablemente las formas graves de TB posprimaria, como la diseminación hematógena y la meningitis tuberculosa.

En caso de tener baciloscopia de esputo negativa y haber recibido cuatro o más meses de tratamiento regular, se deja en observación sin medicamento alguno; si ha recibido menos de cuatro meses de tratamiento se debe reiniciar el esquema completo.

• Vía de administración

Al principio se administraba por vía oral y ahora por inyección intradérmica.

• Se aplica 0.1 ml de BCG liofilizado en la cara exterior del antebrazo izquierdo, a 2 cm del hombro del recién nacido y sin esterilización previa a la piel.

• ContraindicacionesProduce algunas complicaciones, como adenitis regional que puede fistulizar, necesitando drenaje quirúrgico.

No se puede aplicar en personas con becegeitis, en personas con severa inmunodepresión.

TUBERCULOSIS Y VIH

KETOCONAZOL

FLUCONAZOL

ANTICOAGULANTES

AMINOGLUCOSIDOS

HIPOGLICEMIANTES

BETABLOQUEADORES

ANTICONVULSIVANTES

TEOFILINA

Algunos medicamentos que también son comúnmente usados en VIH y que interaccionan con rifampicina

TUBERCULOSIS Y VIHEn caso de que no se

pueda usar rifampicina, se suministra un

esquema H-Z-S-E, diaria por 48 dosis. Y luego continuar H-E

daría durante 10 meses.

En caso de infección latente=

isoniacida por 9 meses.

TUBERCULOSIS INFANTIL

Es conocido que la TB del niño difiere de la del adulto en sus aspectos epidemiológicos, su presentación clínica, radiológica, bacteriológica y en ciertos aspectos del tratamiento.

Se conoce que 70% de los niños con tuberculosis son menores de cinco años.

TUBERCULOSIS INFANTIL

PRINCIPALES CONSIDERACIONES:1. Localización de la fuente de contagio y

revisión del tratamiento.2. Escasa poblacion bacilar y alta suceptibilidad

farmacologica.3. Esquemas de tratamiento.

TUBERCULOSIS INFANTIL

DOSIFICACION:

1. Isoniacida (10 a 15 mg/kg)2. Rifampicina (10 a 20 mg/kg)3. Pirazinamida (20 a 25 mg/kg) 4. Etambutol (15 mg/kg)

MANEJO EN SITUACIONES PARTICULARES

•Rifampicina y pirazinamida. C: estreptomicina. HRZE (6 meses).Embarazo•HRSE (6 meses).Enfermedad hepatica

•HRZ (2 meses), seguido de HR (7 meses).Insuficiencia renal:

•HRZS (2 meses) luego HR (7meses).Silicotuberculosis

•HRZE (2 meses) luego HR bisemanal por 4 meses.TBC y diabetes

•HRZS (2 meses) con control.TBC pulmonar (cultivo -)

LEPRA

La lepra es una enfermedad infecciosa con probable susceptibilidad genética y de larga evolución, que se transmite por el contacto directo y prolongado con pacientes de las formas abiertas (bacilíferos) y afecta múltiples órganos causando secuelas en ocasiones irreversibles.

LEPRA

• Micobacterium leprae ( tincion de ziehl neelsen)

• Fisiopatología• Clasificación: la lepra se clasifica en:

indeterminada (I), tuberculoide (T) (hiperér-gica), borderline-tuberculoide (BT), borderline-bordeline (BB), bordeline-le-promatosa (BL) y lepromatosa (L) (anérgica).

TRATAMIENTO DE LA LEPRA

• PAUCIBACILAR: Se trata con dapsona 100 mg diarios durante seis meses, autoadministrados, y rifampicina 600 mg en una sola dosis mensual supervisada durante seis meses.

• MULTIBACILAR: Se tratan con dapsona 100 mg diarios durante un año y clofacimina 50 mg diarios durante un año autoadministrado. Además, rifampicina 600mg y una dosis de refuerzo de clofacimina de 300 mg, una vez al mes durante un año.

REACCIONES LEPROTICAS

1. Reaccion tipo 1: La reacción tipo I debe ser tratada con corticosteroides, entre ellos la prednisona, en dosis de 1 mg/kg/día, disminuyendo la dosis según la respuesta clínica.

2. Reaccion tipo 2: En la reacción tipo II, como primera elección se debe administrar talidomida en dosis de 400 mg diarios, disminuyendo la dosis según la respuesta clínica.

TRATAMIENTO DE LA REACCION TIPO 2 SEVERA

Consiste en: prednisona 1 mg/kg /día durante doce semanas y, en casos resistentes o con riesgo de efectos sistémicos, asociar clofacimina 100 mg cada ocho horas por doce semanas con disminución gradual; 100 mg/día cada doce horas por doce semanas, 100mg/día por 12-24 semanas.

CRITERIOS PARA LA RESISTENCIA A LA PQT:1. Clinicos.2. Bacteriologicos.3. Cultivo.4. Biologia molecular.

TRATAMIENTO DE LA LEPRA NEURAL PURA

RESISTENCIA A LA PQT

El grupo de estudio técnico de la OMS recomienda el siguiente tratamiento en adultos con resistencia a la rifampicina en la lepra: clofacimina 50 mg/día y dos de los siguientes medicamentos: ofloxacina 400 mg/día y minociclina 100 mg/día ó claritomiacina 500 mg/día, durante seis meses, seguido de clofacimina 50 mg/día y uno de los siguientes medicamentos: ofloxacina 400 mg/día o minociclina 100 mg/día durante 18 meses.

RECIDIVA A LA PQT EN PACIENTES CON LEPRA

CRITERIOS:1. Clinicos.2. Bacteriologicos.

SEGUIMIENTO Y CONTROL

La evaluación debe incluir una historia clínica completa con énfasis en los siguientes órganos y sistemas:

• Órgano de la visión• Oídos, nariz y garganta• Sistema osteoarticular• Sistema nervioso periférico• Sistema reproductor masculino• Sistema urinario• Detección de signos y síntomas sugestivos de:

-Reacciones lepróticas- Recidiva- Detección temprana de cáncer

CONDICIONES ESPECIALES

1. Abandono del tratamiento.

2. Alta por finalización del tratamiento.

Complejo Mycobacterium avium:Son bacilos grampositivos, ácido-alcohol resistentes y aerobios.• Son de crecimiento lento, fotocromógenos y ubicuos en el ambiente.• Capaces de causar enfermedades en los animales y en el hombre.• En el hombre pueden producir enfermedad tanto en las personas• Inmunocompetentes como en los inmunodeprimidos.• lo podemos encontrar en las linfoadenopatías cervicales de los niños y en la

enfermedad pulmonar del adulto• En forma de neumonitis indolente, a veces cavitante y por lo general otras

enfermedades pulmonares. (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema, bronquiectasias,Neoplasias).

• Producen una infección diseminada, asociada con una gran mortalidad, sobre todo en los que presentan recuentos de linfocitos CD4 <100 células/mm3.

• Afecta, principalmente, al tracto gastrointestinal y al pulmón y se• Se manifiesta con fiebre, tos, dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso.

Una parte significativa de la carga corporal total del MAC se encuentra en el interior de los macrófagos.

Tratamientoel tratamiento siempre es combinado, con tres a cinco fármacos activos según lagravedad del caso, pudiendo incluir:

• Etambutol. • rifamicina (rifampicina o rifabutina).• macrólido (preferentemente la claritromicina).• aminoglucósido (amicacina) los dos primeros meses y, en los adultos..• fluoroquinolona.