CERTIFICACIÓ)D’EXPERTESA)EN)L’ATENCIÓ)A)PERSONES)AMB)NECESSITATS)COMPLEXES)

EN)LA)COMUNITAT)

)!Mòdul 1. Avaluació Integral

Sebastià J. Santaeugènia Gonzàlez Servei de Geriatria i Cures Pal.liatives

Badalona Serveis Assitencials Vicepresident Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia

10 Febrer 2015

Esther Límón Ramírez Metgessa especialista en MFiC

Institut Català de la Salut

Grup ATDOM CAMFiC

Obje&vos!para!hoy…!

•  En!el!presente!y!futuro!los!sistemas!sanitarios!han!de!tener!en!cuenta!la!atención!del!enfermo!anciano!crónico!complejo!

•  La!Atención!Integrada!es!una!prioridad/necesidad/oportunidad!para!dar!respuesta!a!este!reto!que!no!es!fácil!de!lograr.!

•  En!dichos!sistemas!hay!elementos!claves!comunes!a!todos!ellos…!

Estratificación y Atención

al paciente crónico

complejo

Rechel B. How can health systems respond to populations ageing? – European Observatory on Health Systems and Policies and WHO Europe 2009

Situación actual

Concentració del consum en 2 situacions: •  Costs of dying1,2 •  Health care utilization rates of elderly people

1.  Rechel B. How can health systems respond to populations ageing? – European Observatory on Health Systems and Policies and WHO Europe 2009.

2.  CBS News. 60 minutes. The Costs of Dying. 2010

Situación actual (II)

Situación actual (Catalunya)

Las buenas prácticas tradicionales ya no sirven…

MacMahon D. Intermediate Care-a challenge to specialty of geriatric medicine of it’s renaissance? Age and Ageing 2001;30-S3:19-23

-Envejecimiento poblacional -Descenso del nº de camas en de agudos en el sistema de salud -Aumento del nº de altas y éxitus -Aumento de pacientes con necesidades complejas

Necesidad de desarrollo de

nuevos modelos de atención

Necesidades asistenciales en aumento

Prevalencia actual de paciente con multimorbilidad

Font: MSIQ CatSalut 2013

No!només!comorbilitat…sino!complexitat!!

3/4 Temps assistencial Consultes ABS Ingressos hospitalaris Consum sanitari Mortalitat poblacional

Pla de Salut Catalunya: dos perfils de complexitat

PCC:)

Paciente)que)comporta)gesDón)clínica)diIcil)

2K3%))

MACA:)

PronósDco)de)vida)limitado,)altas)necesidades,)

orientación)paliaDva,)PDA)

1,5%))

Font:)PPAC)2012.)Departament)de)Salut)

Font:)PPAC)2012.)Departament)de)Salut)

PCC) MACA) T)

Un 3-5% de la población presenta complejidad clínica

Sistema sanitario actual

Atención Hospitalaria

Atención Primaria

Atención Sociosanitaria

Residencias Servicios sociales Prestaciones dependencia…

? ?

Sistema sanitario actual (II)

•  Sistema sanitario colaborativo •  No alienado •  Desconectado, complejo y heterogéneo •  Resultados orientados a atención aguda •  Mediante modelo atención centrada en diagnóstico y no en

persona •  Especialización extrema < conocimiento del contexto y

entorno •  ¿Programas de mejora del continuo asistencial útiles?:

programas de enfermería de enlace, prealt, Gestión de casos versus Unidades de valoración interdisciplinares (UFISS)

Pla Interdepartamental Atenció Integrada Social Sanitària

PIAISS

Font: PPAC 2012. Departament de Salut

De la cronicitat a la complexitat

De la cronicitat a la Complexitat

Complexitat Sanitària i/o Social

PIAISS (I)

PIAISS (II)

PIAISS (III)

PIAISS (IV)

PIAISS (V)

Pero!aún!queda!trabajo…!Avances en Gestión Clínica 24/09/2014

Pero!aún!queda!trabajo…!Avances en Gestión Clínica 24/09/2014

¿Cues&ones?!

•  ¿Que!entendemos!por!integración?!•  ¿Que!resultados!ha!obtenido?!•  ¿Como!funciona!y/o!que!caracterís&cas!comunes!&enes!los!modelos!actuales?!

¿Qué es Atención Integrada? - I

Para la persona mayor, la oportunidad de estar implicado en el proceso de su atención, sintiendo que recibe unos cuidados continuados y accesibles. Eso les facilita actuar de forma responsable, consigo mismo y con el resto de su comunidad, sintiéndose valorados y parte de la misma.

Adaptado!de!Forte!P.!Commissioning!Integrated!Care!for!Older!People.!Na&onal!Health!Service!!

¿Qué es Atención Integrada? - II

Para el profesional, es la oportunidad de trabajar en un

contexto de trabajo en equipo, donde las fronteras entre

ámbitos se diluyen facilitando el poder proporcionar el

servicio más adecuado y oportuno a sus pacientes y

colegas.

Adaptado!de!Forte!P.!Commissioning!Integrated!Care!for!Older!People.!Na&onal!Health!Service!!

Equipo!Hospitalización!Domiciliaria!Integral!–!Servicio!de!Geriatria!BSA!y!Fisioges&ón!

¿Qué es Atención Integrada? - III

•  Para los gestores la puesta en marcha como resultado

de alianzas sólidas entre proveedores la oportunidad de

porporcionar una atención innovadora y de alta calidad

que sea sostenible.

Adaptado!de!Forte!P.!Commissioning!Integrated!Care!for!Older!People.!Na&onal!Health!Service!!

Los Sistemas sanitarios integrados como respuesta

•  Las organizaciones o sis. son estructuras jerárquicas con elementos separados conectados entre sí. Objetivos diferentes.

•  La integración es el "adhesivo" que une a la entidad en conjunto, la que ha de permitir lograr objetivos comunes y resultados óptimos.

•  Def: La integración es, por tanto un conjunto coherente de métodos y modelos a nivel de financiación, organización, prestación de servicios y de niveles clínicos, diseñados para crear la conectividad, la alineación y la colaboración en y entre los diferentes sectores de un sistema u organización a fin de mejorar la atención y el cuidado de las personas. KodnerD, Spreeuwenberg C. Integrated care: meaning, logic, applications, and implications – a discussion paper. 2002; 2:1-6.

•  Tipos sis integrados: –  Macro/Meso/Micro –  Verticales/horizontales

Lewis RQ, Rosen R, Goodwin N, Dixon J (2010). Where Next for Integrated Care Organizations in the English NHS? London: The Nuffield Trust Curry N, Ham C. Clinical and service integration. The route to improve outcomes. London: The Kings Fund (2010)) Curry N, Ham C. Integrated Care. What is it? Does it work? What does it mean for the NHS? London: The Kings Fund (2011)

¿Cues&ones?!

•  ¿Que!entendemos!por!integración?!•  ¿Qué!resultados!ha!obtenido?!•  ¿Como!funciona!y/o!que!caracterís&cas!comunes!&enes!los!modelos!actuales?!

Veterans!Health!Administra&on!

1.- Klein S. (2011). The Veterans Health Administration: Implementing Patient-Centered Medical Homes in the Nation's Largest Integrated Delivery System. Commonwealth Fund. 2.- Kizer KW, Dudley RA. Extreme Makeover: Transformation of the Veterans Health Care System. Annual Review of Public Health, Vol. 30: 313 -339 3.- Perlin JB, Kolodner RM, Roswell, RH (2004). The Veterans Health administration: quality, value, accountability, and information as transforming strategies for patient- centered care. American Journal of Managed Care, vol 10, no 11 (pt 2), pp 828–36 4.- Klein S (2011). The Veterans Health Administration: Implementing Patient-Centered Medical Homes in the Nation’s Largest Integrated Delivery System. New York: The Commonwealth Fund 5.- Ashton CM, Souchek J, Petersen NJ (2003). ‘Hospital use and survival among Veterans Affairs beneficiaries’. New England Journal of Medicine, vol 349, pp 1637–46.

VHA da cobertura a 7.8M pacientes 23 Veterans Integrated Service Networks 152 Hospitales 800 consultorios Ambulatorios 300 centros atención veteranos y P. At. Domiciliaria

•  Rasgos que definen su éxito1: –  Sis. integrado macro, vertical, real –  Potencia docente 75% estudiantes y MIR –  Creación de los VISNs2 –  Implantación cultura de la evaluación y

comunicación interna –  Calidad atención clínica –  TIC 3 -VA’s Care Coordination/Home Telehealth (CCHT), –  Liderazgo clínico –  PCMH (Patient-Centered Medical Homes)4

–  Washington Monthly llega a describir la VHA como "The Best Care Anywhere” atribuyéndole ser el sistema de mayor calidad a lo largo de todo EEUU

•  Resultados4: Reducción 55% uso cama Hosp sin empeorar outcomes. Reducción de camas Hosp y LE de 92.000 a 53.000. Mejoría significativa para atención en 9 enf crónicas.5 PCMH diminuyó derivación inapropiada a UCIAS del 52 al 12%, bajó HBA1c 1pto en el 33% de los DMII en solo 3 meses.

•  Rasgos que definen su éxito1: o  Sis. integrado macro, vertical, virtual o  Enfoque poblacional o  Liderazgo clínico o  Práctica en equipos integrados o  Prevención, detección precoz y educ. sanitaria o  Potenciación resolución en primary care campuses o  MBE y TIC o  Chronic Care Model de Wagner2-3

•  Resultados4: Comparativa con NHS mejor y más amplia atención a nivel atención primaria y acceso a especialistas. Tasa Hospitalización aguda 1/3 de NHS. Uso más eficiente camas, mayor integración y mayor implantación TIC. Se confirma que el NHS requiere tres veces y media más camas hospitalarias que KP, para 11 tipos de procesos en mayores de 65 años

1.- Nuño R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser Permanente. Rev Adm Sanit. 2007;5(2):283-92) Porter M, Kellog M. Kaiser Permanente: An Integrated Health Care Experience. RISAI 2008;1:1-8 2.- Wagner EH, Austin BT,Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness.Milbank Q.1996;74:511-44 3.- Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA. 2002;288:1775-9 4.- Feachem RG, Sekhri NK, White KL. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California’s Kaiser Permanente. BMJ. 2002;324: 135-41.

Torbay – NHS (Kaiser Beacon Sites)

•  Rasgos que definen su éxito: –  Sis. integrado meso, vertical –  Orientado a personas mayores –  Equipos integrados sanitarios y sociales (5) –  Liderazgo desde primaria –  Gestión proactiva de la atención a los más vulnerables –  Único proceso evaluativo y registros únicos –  Apuesta gobiernos locales y proveedores sociales y de salud

•  Resultados: tasa menor de uso de camas hospitalarias de agudos en la región y una menor estancia media de ingreso. La zona se ha reducido la media de camas ocupadas de 750 (1998/99) a 528 en (2008/9) y a 493 (2010/11). 1º Menor índice de reingreso en urgencias (>65 con 2 o +) y 2ª menor tasa de alta a residencia SW Inglaterra. Tasa fallecimientos hosp más baja de toda Inglaterra (44.6% vs 58%). Satisfaccción usuario mejor clasificación SW Inglaterra.

Thistlethwaite P. Integrating health and social care in Torbay. London: The King’s Fund (2011) Ham C (2010). Working Together for Health: Achievements and challenges in the Kaiser NHS Beacon Sites Programme. HSMC policy paper 6. Birmingham: University of Birmingham. Karakusevic S (2010). ‘Designing an integrated health care system – What are the key features?’. Journal of Integrated Care, vol 18, no 4, pp 36–42 RAND Europe, Ernst and Young LLP. National Evaluation of the Department of Health’s Integrated Care Pilots. Cambridge: RAND Europe; 2012.

¿Cues&ones?!

•  ¿Que!entendemos!por!integración?!•  ¿Que!resultados!ha!obtenido?!•  ¿Como!funciona!y/o!que!caracterís&cas!comunes!&enes!los!modelos!actuales?!

¿Cuantos!ejemplos!o!modelos?!(I)!

Tomado de Providing integrated care for older people with complex needs – Lessons from seven internationals case studies – N Goodwin The King’s Fund. 2014 Santaeugenia S (2014). Tesis doctoral. Efectividad de un modelo de atención geriátrica integrado en el marco de una OSI. Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona.

Australia)HealthOne)

Ges&ón!de!caso!Base!comunitaria!

Ancianos!necesidades!Sanitarias!complejas!Riesgo!hospitalización!

SI!

SI!

Limitado!!

SI!!

Reducción!nº!UCIAS!Menor!E.!Media!

Modelo))

Descripción!General!

Población!Diana!!

Gestor!Caso!

PTI!

Equipo!Mul&discipl!

Valoración!Holís&ca!

Resultados!!

Canadá)PRISMA)

Red!de!atención!!integrada!

Mayores!65!años!Discapacidad!con!necesidad!At!Domicilio!

SI!

SI!

Limitado!!

SI!!

Reducción!nº!UCIAS!y!Hospitalizaciones!

Netherlands)Geriant)

Equipos!mul&disc.!base!comunit.!Demencia!

Todo!paciente!anciano!con!demencia!!en!domicilio!

SI!

SI!

SI!!

SI!!

Menor!Hospitalización!Menor!ins&tucionaliza.!

New)Zealand)Te)Whiringa)Ora)

Equipos!mul&disc.!de!base!comunitaria!!

Ancianos!necesidades!Sanitarias!complejas!Riesgo!hospitalización!

SI!

SI!

Limitado!!

SI!!

Reducción!uso!cama!hosp!en!EPOC!

¿Cuantos!ejemplos!o!modelos?!(II)!

Tomado de Providing integrated care for older people with complex needs – Lessons from seven internationals case studies – N Goodwin The King’s Fund. 2014 Santaeugenia S (2014). Tesis doctoral. Efectividad de un modelo de atención geriátrica integrado en el marco de una OSI. Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona.

Modelo))

Descripción!General!

Población!Diana!!

Gestor!Caso!

PTI!

Equipo!Mul&discipl!

Valoración!Holís&ca!

Resultados!!

Suecia)Norrtalje)

Organización!integrada!Proveedora!salud!

Paciente!necesidades!Sociales!y!sanitarias!de!Larga!duración!

SI!

SI!

SI!!

SI!!

Menor!Ins&tucionalización!

Torbay)UK)

Equipos!MD!base!!comunitaria!!ancianos!

Ancianos!necesidades!Sanitarias!complejas!Riesgo!hospitalización!

SI!

SI!

SI!!

SI!!

Reducción!nº!UCIAS!y!Hospitalizaciones!!y!…!

USA)MassGeneral)

Ges&ón!caso!!intensivo!

Ancianos!con!alto!consumo!de!Recursos!!sanitarios!

SI!

SI!

SI!!

Si!!

Reducción!nº!UCIAS!y!Hospitalizaciones!

¿Cuantos!ejemplos!o!modelos?!(III)!

Tomado de Providing integrated care for older people with complex needs – Lessons from seven internationals case studies – N Goodwin The King’s Fund. 2014 Santaeugenia S (2014). Tesis doctoral. Efectividad de un modelo de atención geriátrica integrado en el marco de una OSI. Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona.

Italia)Rovereto)

Proyecto!At!Integrada!Ancianos!frágiles!

Ancianos!frágiles!Vivían!en!la!!Comunidad!

SI!

SI!

SI!!

SI!!

Menor!Hospital.!Menor!Ins&tuciona.!

Modelo))

Descripción!General!

Población!Diana!!

Gestor!Caso!

PTI!

Equipo!Mul&discipl!

Valoración!Holís&ca!

Resultados!!

Italia)Vi`orio)Veneto)

Red!de!atención!!integrada!

Mayores!65!años!Discapacidad!con!necesidad!At!Domicilio!

SI!

SI!

SI!!

SI!!

Menor!Hospitaliza.!Mejor!resultados!salud!

USA)PACE)

Hospital!de!día!para!anciano!!

Todo!paciente!anciano!en!domicilio!con!mod.!discapacidad!

NO!

SI!

SI!!

SI!!

Menor!Hospital.!Menor!Ins&tuciona.!

Canadá)SIPA)

Equipos!MD!base!!comunitaria!

Ancianos!frágiles!que!residen!en!!comunidad!

SI!

SI!

SI!!

SI!!

Menor!Hospital.!Menor!Ins&tuciona.!

¿Cues&ones?!

•  ¿Que!entendemos!por!integración?!•  ¿Que!resultados!ha!obtenido?!•  ¿Como!funciona!y/o!que!caracterís&cas!comunes!&enes!los!modelos!actuales?!

•  Elementos!clave…!el!obje&vo!de!hoy!

VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL (VGI)

•  Proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario

–  Identifica y cuantifica los problemas físicos, funcionales y sociales del anciano

–  El objetivo es desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas

–  Facilita la óptima utilización de recursos para su afrontamiento.

•  Multidimensional y Interdisciplinaria –  Médicos , enfermeras, Psicólogos, Trabajadores

sociales, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales

•  Considerada la herramienta de diagnóstico

global en que se basa la clínica geriátrica a todos los niveles asistenciales

•  Aceptada su utilidad universalmente.

PUNTOS FUNDAMENTALES EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON

DEMENCIA

VAL

FUNCIONAL

VAL SOCIAL

VAL CLINICA

VAL

PSÍQUICA

VALORACIÓN GERIÀTRICA INTEGRAL OBJETIVOS

❒  Obtener mayor precisión diagnóstica ❒  Detectar y tratar precozmente los

síndromes geriátricos ❒  Retrasar la aparición de la enfermedad ❒  Optimizar el tratamiento farmacológico ❒  Mejorar la autonomía funcional ❒  Retrasar la situaciones de discapacidad /

dependencia ❒  Mejorar la calidad de vida ❒  Mantener al paciente en su entorno

habitual ❒  Optimizar el uso de recursos sanitarios y

sociales ❒  Evaluar los cambios a lo largo del tiempo ❒  Establecer pronósticos a corto y medio

plazo

VAL

FUNCIONAL

VAL SOCIAL

VAL CLINICA

VAL

PSÍQUICA

EVALUACIÓN CLÍNICA

•  Enfermedades activas

•  Enfermedades crónicas y/o incapacitantes

•  Comorbilidad

•  Hábitos

•  Sentidos

•  Fármacos

•  Síndromes geriátricos

Evaluación clínica - SINDROMES GERIÁTRICOS

•  Problemas en los sentidos.

•  Inmobilidad.

•  Depresión.

•  Yatrogenia

•  Polifarmacia

•  Deterioro funcional subagudo

•  Delirium

•  Malnutrición

•  Caídas

•  Incontinencia

•  Demencia

•  Sobrecarga del cuidador

•  Síndrome del declive

EVALUACIÓN FUNCIONAL 1.  Actividades de la vida diaria (básicas,

instrumentales y avanzadas): •  Barthel, •  Cruz roja funcional •  Lawton o OARS •  Interrogatorio dirigido en avanzadas

2. Valoración del entorno

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

•  Cognición (MMSE, MEC de Lobo,

Cruz Roja Mental)

•  Estado anímico (Yessavage,

Cornell)

•  Trastornos conducta (Blessed,

NPI)

•  Ansiedad

•  Sueño

EVALUACION SOCIAL •  Convivencia

•  Hábitat

•  Realidad socio/ económico/ cultural

•  Entorno familiar. Relación.

•  Red de interacción social

•  Capacidad / voluntad

prestación cuidados

•  Evaluación cuidador

EVALUACION NUTRICIONAL •  Anorexia / Disfagia

•  Tipo de dieta

•  Mini Nutritional Assesment

•  Cálculo requerimientos

nutricionales

•  Análisis parámetros nutricionales

•  Cálculos parámetros

antropométricos (peso/talla/IMC/

CMB/ICC,…)

•  Cumplimiento ingesta

(monitorización %)

EVALUACION ENTORNO •  IMPORTANCIA DEL CUIDADOR

PRINCIPAL!!

•  Escalas de sobrecarga del cuidador

(ZARIT)

•  Deseos del cuidador

vs deseos del paciente

Quién o quienes –

El Trabajo en equipo.

Trabajo en equipo •  Un equipo de trabajo es un conjunto

de personas que se organizan de una forma determinada para lograr un objetivo común.

•  Elementos clave: –  Conjunto de personas –  Organización: existen diversas formas en las

que un equipo se puede organizar para el logro de una determinada meta u objetivo, pero, por lo general, en las empresas esta organización implica algún tipo de división de tareas. Esto supone que cada miembro del equipo realiza una serie de tareas de modo independiente, pero es responsable del total de los resultados del equipo.

–  Objetivo común: no debemos olvidar, que las personas tienen un conjunto de necesidades y objetivos que buscan satisfacer en todos los ámbitos de su vida, incluido en trabajo. Una de las claves del buen funcionamiento de un equipo de trabajo es que las metas personales sean compatibles con los objetivos del equipo.

Trabajo en equipo Interdisciplinar?

Interdisciplinaridad •  La suma de los conocimientos de

todos mejora el abordaje del paciente

•  La interdisciplinariedad es el arte de hacer interés está en conseguir o abordar un objetivo común a partir de diferentes e n f o q u e s p a r a u n m i s m o problema.

•  En una relación de confianza d o n d e l o s l í m i t e s e n t r e profesionales se desdibujan a fin de obtener la mejor opción diagnóstica terapéutica.

Treball en Equip...

Modificat de: Solo.com – Matriz de Liderazgos de Blake i Mouton.

Trabajo en equipo - ventajas ■  El trabajo en equipos

Interdisciplinares es un sistema de trabajo orientado a la excelencia (personas y resultados).

■  Tiene un gran efecto motivador para los profesionales: potencia su autonomia (especialmente en la toma de decisiones) y de su capacidad comunicativa.

■  Facilita la gestión de procesos en función de les necesidades del paciente

■  Facilita una mejora substancial de los resultados asistenciales

Como aplicarlo –

El Plan Terapéutico Interdisciplinar

PTI!Secuencia!•  Elaboración de una lista de problemas por los distintos

miembros del equipo. Puesta en común de las diferentes valoraciones realizadas (clínica,

funcional, mental y social) con el fin de destacar los principales problemas activos del paciente.

•  Planificación de objetivos. Es la tarea más difícil de realizar, pero es la piedra angular

para programar el tratamiento de los diferentes profesionales y para determinar los planes a seguir con cada paciente.

•  Establecimiento de un plan integral del tratamiento. Cada

profesional debe exponer cómo plantea llevar a cabo los objetivos planificados a lo largo del periodo que falta hasta la próxima reunión del equipo. El plan de tratamiento para cada objetivo debe especificar los cuidados a realizar y por quién, así́ como las expectativas de en cuánto tiempo serían realizables.

•  Fase de evaluación. Consiste en la sesión interdisciplinaria programada. Con una

periodicidad habitualmente semanal, el equipo se reúne para monitorizar la progresión del paciente, los cambios en su situación clínica, funcional, mental y perspectiva social. Se revisan los objetivos propuestos para esa fecha y se analiza su cumplimiento, y los factores que han podido influir si éstos no se han alcanzado.

Gracias