ATENCIÓ INTEGRADA A LA COMPLEXITAT A DOMICILI i...-Complex esportiu municipal Cotxeres Borbó ......

ATENCIÓ INTEGRADA A LA COMPLEXITAT A DOMICILIGener de 2019

Nou model innovador de SAD CSC - Consorci de Salut i Social de CatalunyaAtenció integrada a la complexitat a domicili

2


3

PERIODE DE LA PROVA PILOT:

ENREGISTRADA a l’Observatori d’Innovació en Gestió. Generalitat de Catalunya:

2017 2018

18 mesos

1/01/17 30/06/18

“Bona pràctica implantació model Atenció Integrada a domicili ABS Cotxeres-Serveis

Socials Ajuntament Barcelona” :

PRESENTADA en el Màster de Gestión Integral de Servicios de atención primaria,

social y hospitalaria (GESAPH) a la UB


4

Equip de treball bàsic


5


6

CIS COTXERES

Centred’atenció

primària (CAP)

Centre d’urgènciesprimària (24h)

(CUAP)

Centre rehabilitacióambulatòria

Centre sociosanitari(209 llits)

Hospital de dia (50 places)

Centre de salutmental d’adults

(CSMA)

El Centre Integral de Salut Cotxeres incorpora des del seu inici (2010) el concepte d’assistència integrada

(atenció primària, proves diagnòstiques, atenció sociosanitària i continuada) amb un estil d’assistència

de proximitat arrelada en el teixit social de la zona:

Altres equipaments

-Complex esportiu municipal Cotxeres Borbó- Biblioteca V i TLl- Casal Gent Gran V i TLl- Espai verd

CIS COTXERES:


7

1. ORÍGEN

2. OBJECTIU

3. METODOLOGIA

4. RESULTATS

5. CONCLUSIONS


8

ORÍGEN


9

ORÍGEN RESULTATS NOU BARRIS: RFD

79,7

115,9

75,8

139,7

184,3

108,5

77,7

53,773 85,6

0

20

40

6080

100

120140

160

180

200

1. Ciutat V

ella

2. Eixample

3. Sants-M

ontjuïc

4. Les Corts

5. Sarrià

-Sant Gervasi

6. Gràcia

7. Horta

-Guinardó

8. Nou Barris

9. Sant A

ndreu

10. Sant M

artí

Renda familiar disponible a Barcelona; per Districtes (2014)

Font: Elaboració pròpia en base a dades de l’Ajuntament de Barcelona

Evolució de la renta familiar disponible a Barcelona (comparativa per Districtes),

2005 - 2014

184,3

100 100 100 100 100 100 100 100

186,7177176,1186,2182,6177,6178,8

53,756,257,159,463,2

65,770,168,5

0

50

100

150

200

2005 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Sarrià-Sant Gervasi Barcelona Nou Barris

Nou Barris és el darrer districte deBarcelona en termes de RFD

Distància de 20 punts amb el penúltim districte (Sant Andreu)

Disminució de 15 punts en 10 anys



10

ORÍGEN RESULTATS NOU BARRIS: RFD


RFD

2008

RFD

2009

RFD

2010

RFD

2011

RFD

2012

RFD

2013

RFD

2014

Posició

2013

(sobre 73)

Posició

2014

(sobre 73)

Vilapicina i la Torre

Llobeta 81,7 80,1 80,4 72,3 71,7 71,1 64 50 54

Porta 74,2 70,2 70,7 63,9 60,5 61,3 58,3 56 59

Turó de la Peira 65 57,8 54 58,6 56,4 51,6 50,6 68 67

Can Peguera 52,8 43,3 38,4 52,7 53,1 53,1 51 66 64

Guineueta 82 76,9 71,5 58,9 56,1 54,5 56 63 62

Canyelles 75,4 70,9 75,4 70,2 61,1 57 61 59 55

Roquetes 60,3 55 53,3 53,8 52,8 50,4 50,8 69 65

Verdun 61,9 57,2 55 53,3 49,5 55,6 50,8 62 66

Prosperitat 72,5 66,7 61,5 61,3 60 56,3 53,7 60 63

Trinitat Nova 52,5 51,5 45,8 40,3 38,9 38,5 34,7 73 73

Torre Baró 62,1 65,6 56,9 54,5 52,4 44,7 45,6 70 69

Ciutat Meridiana 58,8 53,9 49,7 39,9 37,5 43,2 39,2 71 72

Vallbona 59,6 61,2 48,2 53,2 52,6 41,7 39,9 72 70

Tots els barris experimenten significatius decreixements

Bona part d’ells, es troben a les darreres posicions de la ciutat


11

ORÍGEN

RESULTATS NOU BARRIS: població més gran 65 anys

Evolució de la població de 65 anys i més a Barcelona i Nou Barris; % sobre el

total (1991 - 2014)

21,421,220,920,820,520,320,320,520,517,4

20,7

21,7

23,823,6

23,12322,522,122,122,422,522,1

18,6

13,9

0

5

10

15

20

25

1991 1996 2001 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Barcelona Nou Barris


La gent gran a Nou Barris ha augmentat progressivament

Es detecta un patró molt similar al de Barcelona però amb una major intensitat


12

ORÍGEN

RESULTATS NOU BARRIS: gent gran que viu sola

Gent gran que viu sola a Barcelona i Nou Barris; en termes absoluts i relatius (2014)

Barcelona Nou Barris

Total Viuen sols% viuen

solsTotal Viuen sols

% viuen

sols

65-74 anys 154.677 30.413 19,66 17.593 3.096 17,60

75-84 anys 128.956 35.269 27,35 15.864 4.352 27,43

85-94 anys 54.266 21.377 39,39 5.306 2.254 42,48

95 i més 4.429 1.547 34,93 285 90 31,58

Per al tram d’edat de 85 – 94 anys, Nou Barris és el districte amb unspercentatges més elevats de la ciutat pel que fa a gent que viu sola



13

ORÍGEN

RESULTATS NOU BARRIS: Trastorns crònics

Cap trastorn Cinc o més

Ciutat Vella 44,20% 15,30%

Eixample 47,10% 10,50%

Sants-Montjuïc 36,50% 16,90%

Les Corts 35,60% 11,90%

Sarrià-Sant

Gervasi 48,50% 10,80%

Gràcia 41,40% 12,00%

Horta-Guinardó 55,50% 9,20%

Nou Barris 39,90% 16,40%

Sant Andreu 48,40% 9,90%

Sant Martí 51,70% 8,70%

Font: Enquesta de Salut de Barcelona. Agència de Salut Pública (2011)

Nou Barris és un dels districtes que registra un major volum de població amb cinc o més trastorns crònics i amb un menor volum de població sense cap trastorn


14

ORÍGEN

RESULTATS NOU BARRIS:


15

Font: Elaboració pròpia en base a dades de l’Ajuntament de Barcelona i del Consorci Sanitari de Barcelona

DISTRICTE DE NOU BARRIS:


16

1. ORÍGEN

2. OBJECTIU

3. METODOLOGIA

4. RESULTATS

5. CONCLUSIONS


17

Dissenyar i desenvolupar una atenció social i sanitària conjunta a domicili al llarg de 2017 i 2018, que sigui

efectiva, basada en una visió interdisciplinar, i tenint a la persona en el centre del sistema.

OBJECTIU


18

1. ORÍGEN

2. OBJECTIU

3. METODOLOGIA

4. RESULTATS

5. CONCLUSIONS


19

Equip motor: 9 persones.

• Directora i treballadores

socials del Centre de

Serveis Socials de Porta-

Vilapicina i la Torre Llobeta

de l’Ajuntament de

Barcelona (4)

• Directora adjunta,

infermeres ATDOM i

treballador social del Centre

d’Atenció Primària Cotxeres

+ coordinació (5)

Passos de la intervenció:

• Identificar població diana*

• Seleccionar indicadors

• Escollir informació a compartir

• Dissenyar una plataforma amb les dades

• Definir símptomes sanitaris

• Definir símptomes de deteriorament social

• Escrit d’autorització de cessió dades (LOPD)

• Recollir indicadors quantitatius i qualitatius

• Mantenir la informació actualitzada

• Reunions mensuals de coordinació

• Elaborar l’avaluació i les conclusions

-> Col·laboració amb el banc ortopèdic: banc del

moviment, Nou Barris, Barcelona

*Població diana:

• Pacient crònic complex (PCC)

• Pacient amb malaltia crònica

avançada (MACA)

• Usuaris/es del programa

ATDOM (programa d’atenció

domiciliària)

• Edat igual o superior a 75 anys.

• Residents a l’ABS 8J (part dels

barris de Porta i Vilapicina i la

Torre Llobeta, però no del Turó

–fora àrea CSS-)

METODOLOGIA: ELEMENTS CLAU


20

METODOLOGIA: INFORMACIÓ COMPARTIDA


21

METODOLOGIA: INDICADORS

INDICADORS / FREQÜENTACIÓ Fase Inicial Fase final Font

a. Resultats en la qualitat de vida de les persones ateses

Indicadors quantitatius de mesura:

a.1. Polimedicació x x eCAP

a.2. Caigudes a la llar x x eCAP

a.3. Grau de dependència cognitiva (PFEIFFER) x x eCAP

a.4. Grau de dependència funcional (BARTHEL) x x eCAP

a.5. Avaluació experiència personal (IEXPAC) x x Enquesta manual

Avaluació qualitativa:

a.6. Entrevistes a persones ateses (2) x

b. Resultats en la qualitat de vida dels cuidadors/es

Indicadors quantitatius de mesura:

b.1. Sobrecàrrega del cuidador/a (Qüestionari Zarit)* x x eCAP


b.2. Entrevistes a persones cuidadores (2) x

c. Resultats en la utilització dels recursos del sistema

Indicadors de mesura sanitaris:

c.1. Nombre de visites a urgències d’hospitals d’aguts o CUAP x x HC3

c.2. Nombre d’hospitalitzacions evitables x x HC3

c.3. Nombre d’ingressos al sociosanitari x x HC3

Indicadors de mesura socials:

c.4. Ús del servei de teleassistència (SAT) x x SIAS

c.5. Sol·licitud Respir x x SIAS

c.6. Sol·licitud Servei d'Atenció d'Urgències a la Vellesa (SAUV) x x SIAS

Indicadors de mesura sociosanitari:

c.7. Classificació de la coordinació social i sanitaria x

d. Valoració dels professionals


d.1. Entrevistes a professionals que han participat (5) x


22

ÀMBITS DE VALORACIÓ INDICADORS DE FRAGILITAT / RISC SOCIAL

Estat de salut física i mental de la persona

depenent o entorn cuidador

Síndrome de Diògenes

Addiccions

Maltractaments físics o psicològics

Trastorns mentals

Deteriorament cognitiu

Cura personal

Aspecte físic

Manca de cura en l’aspecte físic (vestimenta descuidada,

tacada, trencada...).

Manca de cura en la higiene personal (olor forta, olor d’orina,

cabell brut, ungles llargues, ungles brutes...).

Descontrol en la presa de medicació ( no es pren la medicació,

s’automedica...).

Situació econòmica Risc de desnonament o pèrdua d’allotjament

Abús de l’economia per part de terceres persones

Habitatge

Manca de subministraments bàsics

Insalubritat i males condicions de l’habitatge

Amuntegament d’objectes (acumulació)

Llar amb brutícia i desordre continuat

Xarxa de suport i estructura del nucli de

convivència

NUCLI DE CONVIVÈNCIA

Conviure amb una persona amb dificultats de mobilitat,

cognitives, mentals i/o discapacitat limitadora d’autonomia

Convivència en amuntegament

XARXA DE SUPORT

Negligència de la xarxa de suport

Esgotament/Sobrecàrrega dels cuidadors principals

Risc de claudicació

Manca d’habilitats d’atenció per part del cuidador

Sospita d’aprofitament

Relacions socials Solitud per pèrdua de relacions significatives

Aspectes legals Indicis d’incompliment de responsabilitats en la tutela

ÀMBIT DE VALORACIÓ SIGNES I SÍMPTOMES D’ALERTA SANITARIS

Estat de salut física i mental de la

persona

Dolor (principalment articular)

Desorientació

Incontinència

Úlceres

Caigudes

Pèrdua de pes

Signes i símptomes d’alerta social i sanitària


23


24

1. ORÍGEN

2. OBJECTIU

3. METODOLOGIA

4. RESULTATS

5. CONCLUSIONS

Signes i símptomes d’alerta social i sanitària


25

79

Èxitus (41)

Residència (7)

No vol (9)

Noves altes (16)

38

RESULTATS: POBACIÓ FINAL ANALITZADA POC SIGNIFICATIVA

95


26

“RESULTATS”

Persones ateses Cuidadors/es Recursos sistema Professionals

3 entrevistes 5 entrevistes 2 entrevistes

“Amb la prova pilot hi ha hagut

la oportunitat de conèixer-nos

entre els professionals

sanitaris i de serveis socials

perquè abans no ens posàvem

cares”.

“La buena interrelación te va a

llevar a una buena asistencia”.

“l’usuari hagi pensat que

ens preocupem per ell

diferents professionals

alhora”

“La prova permet utilitzar

millor els recursos perquè

evita fer algunes coses

doblement”

3 casos reals Zarit empitjora (de

35,7 a 39,3)

“Millora”:

• Urgències (de

2,7 a 2,3)

• Ingrés socio

(de 0,5 a 0,4)

“Empitjora”:

• Hospitalitzacions

evitables (0,3 a 0,4)

SAUV: 2 activacions

3 visites conjuntes

6 activació tramitacions

9 activació de serveis

“Millora” IEXPAC

(de 6,9 a 7,1)

“Empitjora” caigudes

(de 1,1 a 1,4)

“Empitjora” Pfeiffer

(de 2,4 a 3,1)

“Empitjora” Barthel

(de 58,1 a 57,3)

“Es manté” polimedicació


27

“RESULTATS”

Persones ateses

“Es manté” polimedicació, però es redueix les persones que prenen molts medicaments

1: Fase inicial2: Fase final


28

1. ORÍGEN

2. OBJECTIU

3. METODOLOGIA

4. RESULTATS

5. CONCLUSIONS


29

LIMITACIONS

• Mostra inicial massa fràgil

• Població no significativa

• No disposem d’un grup control

• Usuaris de mútua privada, pèrdua d’informació

• No participació altres recursos (PADES,

rehabilitació, salut mental, SADEP...)

• Consentiment informat

• Llenguatge diferent entre salut i SS

• Falta de cultura treball compartit

BENEFICIS

• Millora el benestar i qualitat de vida a domicili

• Facilita la informació i la presa de decisions a

l’usuari

• Agilitat a les urgències socials i sanitàries

• Inclou vessant preventiva en serveis socials

• Detecció temprana de la persona amb fragilitat

• Indicadors quantitatius: IEXPAC i Urgències

• Indicadors qualitatius: valoració positiva dels

professionals

• Ha millorat la comunicació i la coordinació (avís prealt)

• Conèixer les funcions d’ altres professionals

• Altres projectes comunitaris: grup de cuidadors

CONCLUSIONS

PROVA PILOT SAD VILAPICINA –

COTXERES amb l’Ajuntament de Barcelona


30

CONCLUSIONS: PROVA PILOT SAD VILAPICINA –COTXERES amb l’Ajuntament de Barcelona

4 Superilles de SAD a Barcelona:

Font: Ajuntament de Barcelona

Ampliació a 2a superilla a Cotxeres:

Superilla SAD Cotxeres:


31

CONCLUSIONS: PROVA PILOT SAD VILAPICINA –COTXERES amb l’Ajuntament de Barcelona

• Conveni de col·laboració entre Ajuntament de Barcelona i CSC:

-> Cessió d’un espai del CIS Cotxeres per a que l’equip de professionals del SAD pilot es reuneixi

-> Sessió conjunta amb tots els professionals del CAP, del SAD pilot i del Centre de Serveis Socials de Porta-Vilapicina i la Torre Llobeta

-> Formació des del CAP Cotxeres a treballadors/es del SAD pilot en atenció a malalties cròniques i del valor de la observació per detectar signes i símptomes d’alerta

-> S’ha establert un circuit d’avís del servei de SAD a professionals del CAP Cotxeres

-> Reunions conjuntes de seguiment

ATENCIÓ INTEGRADA A LA COMPLEXITAT A DOMICILI i...-Complex esportiu municipal Cotxeres Borbó ......

Documents

Transcript of ATENCIÓ INTEGRADA A LA COMPLEXITAT A DOMICILI i...-Complex esportiu municipal Cotxeres Borbó ......