SíncopeQué casos requieren evaluación

electrofisiológica?Nuevas tecnologías

Sergio L. Pinski

Síncope de causa arrítmica• Enfermedad del nódulo sinusal• Síndrome del seno carotídeo• Bloqueo AV paroxístico• Taquicardia supraventricular • Taquicardia ventricular• Malfunción de marcapaso

• El gold estándard es el registro ECG de un episodio espontáneo! Todo lo demás son hipótesis mejor o peor fundadas

Brignole et al. JACC 2011;58;170

External 4 weeks monitoring in patients with unexplained syncope

Locati et al. Europace 2015;18:1265

Síncope arrítmico versus reflejo

• Favorece arrítmico: > edad, presencia de enfermedad cardiovascular, pródromo corto, sentado o acostado, en ejercicio, pocos episodios

• Favorece reflejo: pródromo prolongado, nausea, palidez, diaforesis, dolor abdominal

• Palpitacion no discrimina

Síncope versus epilepsia

• Movimientos mioclónicos son comunes en el síncope. No son rítmicos, no son simultáneos en las extremidades, nunca ocurren antes de caer. Puede haber incontinencia de esfínteres, si bien rara.

• Mordedura de lengua, cianosis, aura, episodio prolongado, confusión postictal favorecen epilepsia.

ECG en el síncope• Normal: 50% de pacientes: mejor pronóstico, baja prevalencia

de cardiopatía severa y de causa arrítmica de síncope, bajo rendimiento del EEF

• Anormal pero no diagnóstico: presencia de enfermedad cardíaca como sustrato, mayor riesgo de muerte súbita, estudios adicionales

• Anormal y diagnóstico: permite el diagnóstico de causa de síncope con alto grado de confianza y determina tratamiento específico

Kapoor et al, N Engl J Med 1983;309:197 and Georgeson et al, J Gen Intern Med 1992;7:379.

Posibles alternativas del electrofisiólogo

Sincope de origen desconocido (+/- sospecha

de causa arrítmica)

Monitor implantable para todos

Estudios adicionales(Prueba de esfuerzo, RMN,

pruebas farmacológicas, tilt, monitoreo prolongado, EEF)

CDI para todos

EPS Markers of Syncope due to AV Block

• Prolonged HV interval at baseline (+ >70 ms; +++ >100 ms)

• Infrahisian block during atrial pacing at rates < 130 bpm

• Provocation of infrahisian block by the administration of IV procainamide or ajmaline

I

aVf

V1

V6

HRA

HBE

RVA

Conte et al. Int J Cardiol 2014;172:423

Clinical Impact of Ajmaline Challenge in Elderly Patients with Suspected Atrioventricular Conduction Disease

Mecanismo de síncope recurrente en pacientes con bloqueo de rama y EEF negativo

• Por lejos, (2/3) el mecanismo es el bloqueo AV paroxístico!• La TV muy rara si la función ventricular es normal

Brignole et al. Circulation 2001;104:2045

Martí-Almor et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:400

Diagnosis, management and outcome of patients with syncope

and bundle branch block

Moya et al. Eur Heart J 2011;32:1535

Moya et al. Eur Heart J 2011;32:1535

Diagnosis, management and outcome of patients with syncope

and bundle branch block

Prevention of Syncope Through Permanent Cardiac Pacing in Patients With Bifascicular Block and Syncope of Unexplained Origin: The Press Study

Santini et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:101

Kalscheur et al. PACE 2016;39:1126

Syncope: Pacing or Recording in ThE Later Years (SPRITELY)

Krahn et al. Europace 2012;14:1044

Solbiatir et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 19 APR 2016 DOI: 10.1002/14651858.CD011637.pub2

Early use of implantable loop recorder in evaluation of syncope: a French randomized study

Podoleanu et al. Arch Cardiovasc Dis 2014;107:546

Ahmed et al. PACE 2015;38:934

Caso clínico

• Mujer de 86 años, hipertensa tratada con irbesartan

• Un episodio de síncope luego de comer, sentada en la mesa jugando a las barajas con amigas

• Recuperación rápida.

Admision hospitalaria, clínica médica

• Laboratorio normal• RMN normal• Monitor no hay arritmias• Consulta con cardiología• Ecocardiograma: HVI leve, FE 60%• Prueba nuclear (adenosina): no isquemia

Evaluación electrofisiológica• MSC: normal• Tilt test normal basal y con isoproterenol• EEF: HV 55 ms, 75 ms luego de procainamida, no se inducen

arritmias• Alta médica

Evaluación por consultorio• Síncope no se repite, reporta mareos infrecuentes• Holter normal• Doppler carotídeo: lesiones 60-70%• La paciente solicita un marcapasos• Se indica un monitor implantable Reveal

Evolución• Se remueve el monitor• Se implanta marcapasos bicameral• Asintomática

• ECG: from 2006 RBBB• ECG from 2009 RBBB + LAH• July 2014: syncope• Echo: mild LV dysfunction• Cath: 70% LAD – stented• EPS: HV 58 ms to 82 ms with procainamide• Non-inducible• Loop recorder

October 2015

• La evaluación del sincope es quizás la tarea mas frustrante que enfrentamos los electrofisiólogos

• A diferencia de casi todo lo otro que hacemos, representa un desafío diagnostico y no terapéutico. Paradigma diferente

• La mejor estrategia a seguir en los pacientes con sincope de probable causa arrítmica no esta determinada

• El uso temprano de un monitor implantable es eficiente, pero no elimina el riesgo de sincope recurrente grave o muerte súbita