Estudio del paciente ictérico

Ictericia

• Coloración amarillenta por pigmentos de bilirrubina.• Bilirrubina serica: 0.2-1mg/dl• Ictericia >2mg/dl.• Clasificación con respecto a la ubicación del metabolismo de bilirrubinas.

Hemoglobina (hemo) Biliverdina Bilirrubina

Bilirrubina + acido difosfoglucuronico de uridina

Albumina

Prehepática

Hepática

Diglucuronido de bilirrubina

Poshepática

Excreción Duodeno

Producción diaria: 250 a 400 mg.

Glucuronil transferasa

MRP2

Prehepática

Intrahepatica

Poshepática

Hiperbilirrubinemia No conjugada

•Hiperbilirrubinemia No conjugada.•Hiperbilirrubinemia conjugada.•Enfermedades hepaticas.

Obstrucción de vías biliares

Ictericia prehepática• Trastornos que interfieren con la conjugación de bilirrubina.• Metabolismo excesivo de la molécula hem.

• Deficiencia de Albumina.• Eritropoyesis ineficaz: Hierro, folato, cobalamina.• Fármacos: Rifampicina, provenecid.

Hemolisis

Hereditaria

Adquirida

• Esferocitosis.•Deficiencia de glucosa 6 fofato deshidrogenasa.•Drepanocitosis.

• Hemolisis autoinmune.•Anemia hemolitica microangiopatica.

Hemolisis hereditaria• Esferocitosis:

– Raza blanca. 2.2/10,000nv.– Causas genéticas. (1q21)– Anemia, ictericia.– DX y TX.

• Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa:– Raza negra.– NADPH.– Episodios.

• Anemia falciforme.– Sustitucion aa.

Ictericia Intrahepática

Hiperbilirrubinemia indirecta (Defectos de conjugación)

Hiperbilirrubinemia directa (Alteraciones de la excreción de bilis)

•Síndrome de Gilbert•Crigler Najar I y II

• Síndrome de Dubin- Johnson.•Síndrome de Rotor.

Enfermedades hepáticas adquiridas (PFH)

Síndrome de Gilbert• Etiología:

– Transcripcion Gen HUG-Brl (cr2) ---- UDPGT de bilirrubina (10% a 33%)

• Epidemiologia.– 4-7% de población.

• Manifestaciones clínicas:– Ictericia (<4mg/dl) (Benigno)

• Diagnostico:– Prueba de bilirrubina en sangre.– Diferencial con Hemolisis, Crigler Najjar, Dubin Johnson y Rotor.

• Tratamiento.– No es necesario. (fenobarbital).

Síndrome de Crigler Najjar Tipo I y II

• Etiología:– Región codificadora de HUG-Brl----- UDPGT de bilirrubina (Nula/ 10%)

• Epidemiologia:– 0.6/millon de nv.

• Manifestaciones clínicas:– Ictericia ---- Tipo I (18-45mg/dl) Tipo II (6-25mg/dl) (20mg/dl)– Kernicterus (tipo I)---- Somnolencia, fontanelas y convulsiones.

• Diagnostico:– Prueba de bilirrubina. (edad).

• Tratamiento:– Trasplante, Bililuces, exanguinotransfusion. – Fenobarbital.

Diagnostico diferencialCrigler Najjar I Crigler Najjar II Gilbert

Bilirrubina sérica total 18-45 6-25 <4

PFH Normales

Respuesta a Fenobarbital Ninguna Disminuye 25% Niveles

normalizados

Kernicterus Usualmente Rara No

Color biliar Palido o incoloro Pigmentado Color normal

Actividad de UDPGT Ausente.

Disminuida notablemente (0-

10%)Reducida (10-33%)

Síndrome de Dubin Johnson• Etiología:

– Gen (ABCC2) (10q24) que codifica MRP2.

• Epidemiologia:– <1/100,000 hab. Medio oriente (1/1300).

• Manifestaciones:– Ictericia leve. (2-5mg/dl), Hepatomegalia.– Coloración negra del Hígado. (metabolitos de tirosina, fenilalanina)– Coproporfirinas.

• Diagnostico:– Biopsia H, Bilirrubinas y Coproporfirinas.– Hemolisis, PFH.– Elevación sérica de bromosulftaleina.

• Tratamiento y Pronostico.

Síndrome de Rotor.

• Etiología.– SLCO1b1 y SLCO1b3 (12p12)----- polipeptido transportador de aniones

organicos. Enfermedad hepatica por deposito y almacenamiento.

• Epidemiologia.– Desconocida (<1/1,000,000). Filipinas.

• Manifestaciones:– Ictericia asintomatica (2-5mg/dl).– Dolor en abdomen superior.– Fiebre.

• Diagnostico.– Bilirrubina, Coproporfirinas en orina, PFH, hemolisis. Biopsia de hígado.– Colecistografia oral.

• Tratamiento.

Dubin Johnson Rotor

Incidencia Poco común Rara

Modo de herencia Autosómica recesiva

Bilirrubina en sangre 2-5mg/dl (60% directa)

Cuadro clínico Ictericia asintomáticaHepatoesplenomegalia Ictericia asintomática

Histología Hígado de color café oscuro. Normal

Colecistografia oral VB no visible Normal

Excreción urinaria de coproporfirina Total normal

Isómero 1>80%Total elevada

Isómero I <80%

Enfermedades hepáticas• Hiperbilirrubinemia con alteración de PFH.

Hepatitis viral Hepatitis A, B, C, D, EVirus Epstein BarrCitomegalovirusHerpes simple

Alcohol

Farmacos Acetaminofen, Isoniazida

Isquemia Hepática Hipotensión, insuficiencia cardiaca.

Enfermedad de wilson Deposito de cobre

Hemocromatosis Depósitos de hierro

Hepatitis autoinmune

Otros Hongos silvestres.Higado grasoEnfermedad de injerto vs huesped

Poshepatica

• Obstrucción de los conductos biliares.

Obstrucción intrínseca

Obstrucción extrínseca

• Colelitiasis•Coledocolitiasis•Estenosis biliar benigna y maligna•Colangiocarcinoma•Colangitis

•Pancreatitis•Seudoquistes•Cáncer•Intervenciones quirurgicas

Abordaje del paciente ictérico

1.- Historia clínica y exploración física:– Medicamentos.– Alcohol.– Historia de cirugías abdominales.– Padecimientos hereditarios (hepáticos, hemolisis).– Factores de riesgo para hepatitis o VIH.– Viajes

– Anorexia, ataque al edo general, mialgias---HV– Hiperpigmentacion cutánea, anillos de Kaiser-Fleisher, xantomas

2.- Estudios de laboratorio y de gabinete:– BH– Bilirrubina total d/i– Fosfatasa alcalina.– Aminotransferasas.– Tiempo de protrombina.– Albumina.

Anemia e hiperbilirruminemia Hemolisis

PFH normales Hemolisis o Metabolismo B

↑ FA Aminotransferasas Obstrucción biliar o colestasis intrahepatica

Dolor en CSD Obstruccion de VB extrahepaticas

TP elevado Deficit de absorcion de vitamina K

3.- Estudios especializados.– Serologia para HV.– Anticuerpos mitocondriales (cirrosis biliar primaria).– Niveles sericos de hierro, transferrina y ferritina (Hemocromatosis o

hemolisis)– Ultrasonido---- OVB (55-91%)– Tomografia computarizada helicoidal---5mm.– Colangiopancreatografia retrograda endoscopica. (OVB - 98%, 100%)

(3% y 0.2%)– Colangiografia transhepatica percutanea. – Colangiopancreatografia por RM.– Biopsia hepática (0.5 y 0.1)