Esterilidad, infertilidad y endometriosis

Silvia Hernández Padilla MIP

Dra Johanna Maya

Dr. Hugo Rodríguez

Esterilidad

◆Sociedad Americana de Fertilidad:

Ausencia de concepción en una pareja que ha tenido relaciones sexuales por un año sin protección anticonceptiva.

Primaria

Secundaria Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de

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Esterilidad

◆ 15 % ---- cursan con esterilidad

◆ 1 de cada 5 mujeres requirieron ayuda profesionales.

◆ La fertilidad es óptima alrededor de los 25 años declinando después de los 30.

Esterilidad

◆ Una pareja tiene alrededor del 25% de probabilidades de lograr un ciclo ovulatorio.

◆En 3 meses --- 57% logra embarazo

◆En 6 meses ----72% logra embarazo

◆En 1 año --------85% logra embarazo

Esterilidad e infertilidad

◆ Los factores causales de infertilidad:

40% factor masculino

60% factor femenino

Factor tuboperitoneal ----- 50%

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Estudio de la pareja

◆ Historia clínica

Deberá ser realizada fuera del periodo menstrual: Labs, citologìa,

Histerosalpingografía, histeroscopía: posterior a menstruación.

Estudio del moco cervical: Días previos a la ovulación.

Factor masculino

◆ 30- 40% de la infertilidad masculina ocurre por alteración en la producción espermatozoides o de la función espermática.

◆Análisis del semen--- prueba + utilizada

Análisis del semen

◆Parámetros normales: Volumen: > 2 ml Concentración de > 40 millones/mlMovilidad: > 50% global Leucocitos: < 1 millón/mlMorfología normal: > 30% Para ver esta película, debe

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Factores masculinos

◆Se requieren entre 90 y 180 días para su formación.

◆Por lo cual se requiere un estudio seriado.

Factores masculinos

◆Azoospermia: Ausencia de espermatozoides

◆Oligospermia: < 40 millones/ml.

◆Astenozoospermia: Disminución de la movilidad.

◆Teratozoospermia: Anormalidades > 30%

Factor neuroendocrino

◆ Determinación de progesterona sèrica en fase lútea demuestra ovulación siendo > 5 ng/ml.

◆Ciclos normales de 25 a 35 días, anovulatorios más cortos o más largos.

Factor neuroendocrino

◆Trastornos de hipófisis

◆Trastornos de suprarrenales

◆Trastornos de tiroidesPara ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de

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Factor tuboperitoneal y uterino

◆ Antecedente de Tb

◆Cirugías abdomino pélvicas

◆IVSA

◆Número de parejas

◆Embarazos ectópicos

◆Abortos

◆Anomalías müllerianas

◆Endometriosis

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Factor tuboperitoneal y uterino

◆ La alteración tubaria: 40%

◆Procedimientos: Histerosalpingografía

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Factor vagino. Cervico espermático

◆ Alteraciones: Anatómicas: septum vaginal, atresia, agenesia,

hipotrofiasEndocrinológicas: características del mocoInfecciosas: cervicitis crónica: moco hostilInmunológicasAntecedentes qx

Oscila entre el 5 al 30%

Factor vagino- cervico- espermático

◆ La unión escamocolumnar: 95% de las cel son secretoras y 5% son ciliadas, 20 000 criptas.

◆ Estrógenos: Cérvix, regulan el diámetro del OCE, act ciliar y # criptasFlujo filante, alcalino, transparente y acelular. 600 a 700 mg/día.

Factor vagino- cervico- espermático

◆ Progesterona: Modula la act ciliar, criptas endocervicales, producción de mocoMoco: escaso, turbio, opaco y viscoso 60 mg/día.

◆ Moco: Agua, electrolitos, prot, suero, mucina, IgG, IgA, lisozima.

Criptas: reservorio de espermatozoides

Alteraciones del factor cervical

◆ Agenesia

◆Hipoplasia

◆Estenosis

◆Retroversión uterina

◆Procesos obstructivos cicatrizales

◆Neoplasias

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Alteraciones inflamatorias◆ Cervicitis: aumento del no. De macrófagos, y

efecto espermicida por sust de leucos.Adelgazamiento del epitelio endocervicalDilatación de los superficiales, aumento en

fragilidad capilar.

Organismo: C. Albicans, Gardnerella vaginalis, C. Trachomatis, Mycoplasma, Ureoplasma urealiticum, E. Coli, gonococo, VPH

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Alteraciones hormonales

◆Disfunción hipotálamo- hipofisiaria.

Alteraciones inmunológicas

◆Sospecharse cuando espermatobioscopía es normal y prueba de penetración poscoito--- alt motilidad.Det. De anticuerpos en moco cervical

Tratamiento

◆Factores anatómicos: Dilatación acompañada de estrogenoterapia.

◆Procesos inflamatorios e infecciosos: Cultivos y antibiograma.

◆ Alteraciones coitales: dispareunia, eyaculación retrógrada, vaginismo, etc.

◆Pruebas de penetración espermática

Anovulación crónica

◆ Alteración del eje hipotálamo - hipófisis - gonada

◆ Hipotálamo: Hipogonadismo hipogonadotrópico Amenorrea primaria o secundariaAdmon de progestágenos --- no sangrado. Admon de estrógenos ----- si sangrado.

Anovulación crónica:Falla Hipotálamo- hipofisiaria

◆ Sx de Kallman:Falta de migración de cél productoras de

GnRh de su sitio de origen ( fosa nasal media) a los bulbos olfatorios y de ahí al hipotálamo.

Anosmia + hipogonadismo.

◆ Tumores hipotálmaicos, traumatismos, radioterapia.

◆Dx: Niveles GnRh

Anovulación crónica

◆Hipofisiaria:

◆Sx de Sheehan: Agalactea, amenorrea secundaria, hipotiroidismo, insuf suprarrenal.

◆Aracnoidocele, tumores, post-radiación.

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Anovulación crónica: Disfunción hipotálamo -

hipofisiaria◆ Opsomenorrea

◆ Respuesta a admon de progestágenos. SOPHipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperplasia

suprarrenal, Sx de Cushing, Labs:

SOP: Disociación LH, FSH (70%) USG

Anovulación crónica:Falla ovárica

◆ Menopausa precoz idiopática ---1%

◆Falla ovárica por citotóxicos, enf autoinmunes, post. Radiación, post qx,

◆Labs: Perfil hormonal

Infertilidad

◆ Presencia de abortos espontáneosPrimariaSecundaria

La prob de abortos recurrentes se incremente de 12-15% en mujeres que no han tenido pérdidas a 13 -26% si ya tuvieron 1 aborto.

27 a 35% con 2 abortos. 25 - 49% con 3 abortos o más.

Anomalías cromosómicas

◆ Se asocian del 40 al 60% en pérdidas del primer trimestre

◆5-10% del segundo trimestre.

Trisomías ----- 50%Monsomías---- 15%

Infertilidad

◆ Anomalías congénitas müllerianas:Utero bicorne

◆ Exposición a dietilestilbestrol.

◆Miomatosis uterina:Factores mecánicos.Factore vasculares: Por dilatación venosa,

decremento de aporte a placenta.Irritabilidad uterina

Infertilidad

◆Sx Asherman

◆Incompetencia istmico - cervical

◆Fatores endocrinos:DMDisfunción tiroideaFase lútea deficiente

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Infertilidad◆ Causas infecciosas:

Chlamydia trachomatisNeisseria GonorraheaeUreaplasma urealiticumlisteria monocitogenestoxoplasma gondiiplasmoidum falciparumEspiroquetasCMV, rubeola, herpes y VIH.

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Infertilidad

◆ Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos: Anticoagulante lúpico, anticuerpos

anticardiolipinas.

Los anticuerpos antifosfolípicos ---- dirigidos contra fosfolípicos de carga neg---- interfieren con la estimulación del complejo activador de protrombina

Infertilidad

◆ Existe pérdida de la gestación por trombosis de los vasos placentarios ---- infarto placentario.

◆Dx: Determinación serológica de anticoagulante lúpico.

◆Tx: Prednisona 15 mg /díaHeparinaAAS 100 mg/día

Perfil hormonal

◆Determinación de progesterona plasmática: días 22 a 24 del ciclo o + 8 a partir del ascenso térmico de la curva de temperatura basal.

◆Una progesterona mayor a 10 ng/ ml en un día 22 del ciclo identifica la normalidad.

Perfil hormonal

◆FSH, LH y estradiol basales: día 3 al 5 del ciclo

PROLACTINA día 3 del ciclo.

Endometriosis

Endometriosis

◆Presencia de glándulas y estroma fuera de la cavidad uterina.

◆Endometriosis en peritoneo causa de infertilidad así como dolor pélvico.

◆ Factor de infertilidad: Por enf adherencial o enfermedad ovárica

Etiología

◆ Menstruación retrógrada.

◆Metaplasia celómica

◆Diseminación hematógena

◆Diseminación por contigüidad

◆Angiogénica

◆Genética.

Endometriosis ovárica

1. Implante endometrósico ovárico sup.2. Adherencia a estructuras vecinas3. Inversión paulatina de la corteza ovàrica4. Cierre del sitio de inversión.5. Sangrado cíclico de los implantes

endometriósicos6. Formación del quiste endometriósico por

acumulación.

Diagnóstico

◆ Sospecha clínica:DismenorreaDolor pélvico crónicoDispareunia

Especuloscopía: Visualizar coloraciones violáceas en fondos de saco.

Diagnóstico

◆Evaluación prelaparosocopia:USG: endometriosis ovárica: > 2 cm No es útil para endometriosis

peritoneal

Determinación de CA-125

LAPAROSCOPÍA

Clasificación

◆ Mínima

◆Leve

◆Moderada

◆Severa

◆Localización y extensión: ovario, trompa y peritoneo.

Tratamiento

◆ Edad

◆Deseo reproductivo

◆Sintomatología

Tratamiento

◆ Tratamiento expectante: En enf mínima y leve.

◆ Tratamiento médico: Basado en la pruesta de Kistner.... Embarazo la enfermedad era inactividad:Combinaciòn estrògeno/progestágenoProgestágenoDanazolAnálogo de GnRH

Tratamiento

◆ Tx Qx: Permite el manejo de cualquier variedad:

ExcisiónCoagulaciónvaporización

Tratamiento

◆ Posterior a tx:Después de 6 meses: embarazo entre 60

al 70%.

Tasa de recurrencia: hasta el 40%

Seguimiento clínico. No se utiliza CA 125 como marcador.