Carmen Olmos Blanco

Septiembre de 2013

Estenosis aórtica severa sintomática.

TAVI: A FAVOR

Eur Heart J 2003; 24, 1244-53

Estenosis Aórtica

Estenosis Aórtica

• En pacientes con estenosis aórtica, la supervivencia una vez que aparecen los síntomas es del 50% a los 2 años y del 20% a los 5 años.

Chest 1998;113:1109-14 Circulation 1968;38:61-7

Lancet 2006; 368, 2005-11

Estenosis Aórtica

Estenosis aórtica: SVA

J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 308-15

Eur Heart J 2005; 26, 2714-20

Estenosis aórtica

Estenosis aórtica

Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35:953-7.

Estenosis aórtica

• La sustitución valvular aórtica es el tratamiento de referencia en la actualidad para los pacientes con estenosis aórtica severa.

• Y es un buen tratamiento. Pero… • Más de un 30% de pacientes no son intervenidos.

• A nadie le gustan las cirugías, ¡y menos la cirugía cardiaca!

“TAVI is now the standard of care for extremely high risk or ‘inoperable’ patients and is a valid alternative to surgery for selected high-risk but ‘operable’ patients with symptomatic aortic stenosis.”

Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400

Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496

Indicaciones de la SVA

Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496

Indicaciones para TAVI

Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496

Contraindicaciones de TAVI

Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496

Modelos de TAVI disponibles

Piazza N. ESC 2013

Historia de la TAVI

Pasado, presente y futuro…

Primeros estudios

El estudio PARTNER

Registro ADVANCE

EuroPCR 2013

• EuroScore 19 ± 12

• Seguimiento de 1 año

Registro ADVANCE

EuroPCR 2013

EuroPCR 2013

Circulation 2011;124:425-433

Registro SOURCE

Registro SOURCE

Circulation 2011;124:425-433

Situación actual de la TAVI

• 80.000 procedimientos.

• Registros: Source, Advance, UK TAVI, FRANCE 2…

• Mortalidad a los 30 días 5-7%

• Mortalidad a 1 año 20%

• Complicaciones vasculares 12%

• Ictus 3-6%

• Necesidad de marcapasos 3-12% (Edwards)

15-30% (Corevalve)

• Insuficiencia perivalvular 7-15% • Predictor de mortalidad incluso si es leve

Futuro: SURTAVI

Futuro: PARTNER 2

BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLES RIESGO INTERMEDIO

BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLES RIESGO INTERMEDIO

SVA

BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLES RIESGO INTERMEDIO

PARTNER 2 SURTAVI SVA

BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLES RIESGO INTERMEDIO

TAVI SVA PARTNER 2 SURTAVI

BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLES RIESGO INTERMEDIO

TAVI TAVI SVA PARTNER 2 SURTAVI

Y en pacientes de riesgo intermedio…

¿Hay alguna evidencia?

J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51

J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51

J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51

J Am Coll Cardiol 2012;59:280–7

J Am Coll Cardiol 2012;59:280–7

J Am Coll Cardiol 2012;59:280–7

J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51

European Heart Journal 2013; 34: 1894–1905

European Heart Journal 2013; 34: 1894–1905

European Heart Journal 2013; 34: 1894–1905

¿Sabemos algo de la durabilidad?

Dr. Ross, 1982

“Undoubtedly, valve durability emerges as the most persistent criticism of biological valves. However, we have come to recognize that failure or degeneration in a biologic valve is a slowly progressive process. This means that there is adequate warning and plenty of time for a safe, planned second operation.

The message I am trying to deliver is that we should not be deflected by the mechanical valve proponents into believing that valve durability is the key factor keeping patients alive. The fact that the valve is fine, after the patient is dead, is of little interest to anyone but the manufactures. It is imperative that we remember that valve safety ranks more importantly than durability when related to the clinical scene”.

J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75

J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75

J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75

J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75

J Am Coll Cardiol 2013;61:413–9

J Am Coll Cardiol 2013;61:413–9

J Am Coll Cardiol 2013;61:413–9

BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLES RIESGO INTERMEDIO

TAVI TAVI SVA PARTNER 2 SURTAVI

BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLES RIESGO INTERMEDIO

TAVI TAVI SVA

Futilidad

PARTNER 2 SURTAVI

Comorbilidad cardiaca y/o no cardiaca demasiado importante, con un riesgo elevado de mortalidad en los próximos 12 meses.

Alto riesgo Fragilidad

Potenciales beneficios

Anatomía adecuada

TAVI

La prioridad: disminuir las complicaciones

Menor tamaño de los dispositivos

TAVI

Complicaciones vasculares Insuficiencia paravalvular

Ictus

Nuevos modelos Correcta valoración anatómica

Dispositivos de protección de embolias

Nuevos abordajes

Curva de aprendizaje

La curva de aprendizaje

Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400

Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400

Evolución de las válvulas

JACC Cardiovasc Interv 2012;5:578–81

Insuficiencia paravalvular

Prevención de ictus

¿Qué se debe mejorar?

Selección adecuada de los pacientes:

• Elevada mortalidad de causa no cardiaca.

• Identificación de predictores de mal pronóstico.

Coste

Predictores de mal pronóstico

Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400

J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75

European Heart Journal 2013; 34: 684–92

Coste efectividad

PARTNER IB

•TAVI:

• 78542 dólares por hospitalización; 106076 dólares al año.

• Aproximadamente 50000 dólares más caro que tto médico.

• Mejor calidad de vida:

• Incremento del ratio coste-efectividad:

• 50212 dólares por año de vida ganado.

• 61889 dólares por QALY.

Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400

Coste efectividad

PARTNER IA

•TAVI:

• 71955 dólares por hospitalización; 94206 dólares al año.

• Coste similar a la cirugía convencional

• Pequeño beneficio en.

• Años de vida ganados: 0.065 (IC 95%: 0.011 – 0.125).

• QALYs: 0.068 (IC 95%: 0.017 – 0.123).

En un 75% de los casos de TAVI transfemoral, el coste es menor de 50000 dólares por QALY.

Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400

Conclusiones

• Tecnica con indicaciones claras en el momento actual y con perspectivas de crecimiento.

• Los avances tecnicos y la experiencia han mejorado la aplicabilidad, la seguridad y los resultados del procedimiento.

• Una correcta selección de los pacientes es esencial.

• En un futuro cercano se extenderá su uso a pacientes de menor riesgo quirúrgico.