Estadoactualdelprogramanacionaldecontroldeinfeccionesasociadasalaatenciónensalud(PCI)ysusproyecciones

Dr Fernando Otaíza O’Ryan MSc Epidemiología LSHTM

Depto Calidad y Formación

Ministerio de Salud

Plan de la presentación

• IntroducciónalasIAAS• Estadoyproyeccionesdelprogramaenlasprincipaleslíneasdedesarrollo– Organización– Vigilancia– Normas– Capacitación– Evaluaciónexterna

• EstadodelasIAASenChile• Próximospasos

IAAS MINSAL Chile

Cadena de transmisión cada tipo de infección tiene cadenas de transmisión específicas y conocidas cada agente tiene reservorios conocidos

Puerta de Salida

Vía de Transmisión

Puerta de Entrada

AgenteReservori

o

Hospedero Susceptible

Inanimado Animado

010203040506070

0 1 2 3 4 5

Relevancia de las IAAS

0123456789

0 1 2 3

2% a 7% de los pacientes

laparoscopía laparotomía

IHOp/100 colecistectomías

Chile 2003 - 2005

Días extras hospitalización Chile

ITS NVM ITU IHOp

1 1,53 2,02

10

3,81 3,03

0

2

4

6

8

10

12

adultos pediátricos neonatol

tipo de paciente

(%)

Atribuible contribuyó

Letalidad neumonía asociada a ventilación mecánica – Chile 2014

Resumen de la importancia de los factores de riesgo

Asociación con las IAAS

Posibilidad de modificarlos

Ambiente + +++Pacientes +++ +Atención clínica +++ +++

Objetivos del PCI

I. Prevenir las infecciones y su impacto – Prevenir infecciones

asociadas a procedimientos invasivos

– Prevenir infecciones asociadas a brotes epidémicos

II. Prevenir infecciones que se transmiten entre pacientes y personal– prevenir exposiciones

laboralesIII. Otros objetivos1. Disminuirladiseminaciónderesistenciaalos

antimicrobianos2. Disminuircostosasociadosalasinfecciones3. Aumentarlaeficienciadelasmedidas4. Mejorarlarespuestaa,ydisminuirelimpactode,

crisisdeenfermedadesinfecciosas(ej.epidemias)5. Prevenirdañoalmedioambiente

IAAS MINSAL Chile

Programa nacional de prevención y control de infecciones - estrategia

Vigilancia Normas

Evaluación externa

Acción local

Capacitación

Monitorización individual

IAAS MINSAL Chile

Programas de IAAS

Vigilancia activa

Cuerpo normativo conocidotécnico y administrativoIAAS procedimientosbrotes

Enfermeras y médicos capacitados en todos los hospitales grandes y complejos

Evaluación de PCIs

Documentación de impacto

Comités de IIH

Vigilancia pasiva

Normas básicasmanejo de ambienteorganización

Enfermeras de control de infecciones en 12 hospitales

formación básicatareas poco definidas

1983 2015Mucho camino recorrido

IAAS MINSAL Chile

Dónde estamos: Organización

• ElPCIestáestablecidoeinstitucionalizado• Establecimientosdeatencióncerradapúblicosyprivados

• Normadelprograma1993à Norma 124 sobre PCI 2011– Establece8ámbitosylaorganización,funcionesytareas

• Regulaciones– LeydeDerechosyDeberesdelasPersonasenSalud(ley20.584)– Reglamentodehospitalesyclínicas– Sistemadeacreditación

IAAS MINSAL Chile

Dónde estamos: Organización

• Sistemadeacreditacióndeprestadoresinstitucionales– Característicasobligatoriasparaaprobar

üSistemadevigilanciaüSupervisiónycumplimientodenormasüCentralizacióndelaesterilización

ü Ord2762deSep 2010– DefineydelimitalasrelacionesentrelosPCIylasOficinasdeCalidadySeguridaddelosPacientesenelsectorpúblico

IAAS MINSAL Chile

Dónde estamos: Organización

• Evaluaciónen52hospitalesrealizadaporServiciosdeSaluden2012

• 80% cumple>90%delorequerido• 12%cumple<70%

– Hospitalesdemedianacomplejidadcumplenmenosquelosdemayor

IAAS MINSAL Chile

Dónde estamos: Organizaciónlos RRHH (65hospitalesdemayorymedianacomplejidad)

Médicos• 98,5%tienenMédico• 37,0%internistasy22,2%

infectólogos• ͠75%tieneformaciónen

epidemiología,vigilanciayestudiodebrotes– Capacitaciónbásicaà¡Necesidaddecapacitar!

Enfermeras• 98,5%tieneECI• Gradosupervisora

– Mediana10ºEUS

• 50%compartefunciones(calidad,epidemiología)

• >90%concapacitaciónrequerida

IAAS MINSAL Chile

Adónde vamos: Organización

• Establecer actividades de control de infecciones en atención abierta

• Fortalecer capacidades médicas

• Normalizar el grado del personal de IAAS

• Integrar PCI con otras actividades – Saludambiental,Seguridaddelospacientes,Saludocupacional,otros

• Articular redes en temas de IAAS• Traslados,

Derivaciones, Apoyo de laboratorio, Apoyo de epidemiología

• Uso del estado del PCI en la evaluación de gestión de directivos locales

IAAS MINSAL Chile

Dónde estamos: Vigilancia Epidemiológica

ü Vigilanciaactivadeindicadoresseleccionadosü Personalcapacitadoü Estandarizacióndedefinicionesymétodos

• NuevosindicadoresdeIRAyventriculitisasociadosaválvulasderivativas(2012)

ü Segeneranindicadoresdereferencia(anuales)ü SICARS

– Datosvalidados enviadosporinternet– Integridadyoportunidad:enmarzo2013yatenemossobre

98%delainformacióndetodo2012– Accesibilidad:todosloshospitalesaccedenaesainformación– Informacióndetodoslosagentesetiológicosidentificados

IAAS MINSAL Chile

Dónde estamos: Vigilancia Epidemiológica

Sensibilidaddelavigilancia (medidaporestudiosdeprevalencia)• Datosde48,4%deloshospitalesdemayorcomplejidad• CapacidadglobaldedetectarlasIAAS=77,9%

• IAASenvigilanciac/indicador=82,0%s/indicador=72,8%

• Sobre90%deloscatéteresurinarios,catéteresvasculares,ventilaciónmecánica,nutriciónparenteralseencuentrandetectadosylospacientesenvigilancia

IAAS MINSAL Chile

Informatización permite tener datos oportunamente que todos los hospitales pueden acceder

IAAS MINSAL Chile

octubre 2013 evaluada en noviembre

Datos nacionales se usan para crear indicadores de referencia nacional

percentil75 se transforma en el indicador para el año

siguiente (excepto cuando es más alto

que el existente)

IAAS MINSAL Chile

Datos nacionales se usan para crear indicadores de referencia nacional

Hospitales sobre el indicador de referencia deben producir un informe de análisis local de cumplimiento de prácticas preventivas y las intervenciones para mejorarlas

IAAS MINSAL Chile

Datos nacionales se usan para crear indicadores de referencia nacional

informe de análisis local de cumplimiento de prácticas preventivas y las intervenciones para mejorarlas

Auditablepor el sistema de evaluación externa

IAAS MINSAL Chile

68 hospitales 26 hospitales

0,23

0,49

11 Hospitales

0.2

.4.6

.81

¿Qué ocurre si dejamos de reportar?Colecistectomía Laparoscópica Tasa IHO/100 pacientes operados

Todos Hospitales Solo Tasa >0

IAAS MINSAL Chile

Resistencia de S aureus a oxacilina16.773 cepas estudiadas Chile 1991 – 2016*

33,548,4

58 61,6 63,3 67,7

52,2 47,4

0

20

40

60

80

100

Programa Nacional de Control de IAAS MINSAL ISP

% cepas resistentes

* Información preliminar

Resistencia de K pneumoniae9.823 cepas estudiadas Chile 1991-2016*

0

20

40

60

80

100

Cefotaxima

1991/931994/961997/20002001/042005/072008/092011/142015/16

Programa Nacional de Control de IAAS MINSAL ISP

% cepas resistentes

* Información preliminar

Resistencia de P aeruginosa7.587 cepas estudiadas 1991 – 2016*

0

20

40

60

80

100

Ceftazidima Gentamicina

1991/931994/961997/20002001/042005/072008/092011/142015/16

Programa Nacional de Control de IAAS MINSAL ISP

% cepas resistentes

* Información preliminar

Resistencia de A baumannii4.572 cepas estudiadas Chile 1991 – 2016*

0

20

40

60

80

100

Amikacina Ciprofloxacino Sulbactam/ampi

1991/931994/961997/20002001/042005/072008/092011/20142015/16

Programa Nacional de Control de IAAS MINSAL ISP

% cepas resistentes

* Información preliminar

Vigilancia CarbapenemasasCepas confirmadas por origen de muestra

Años 2012 a Agosto 2016Tipomuestra Año2012- 2014 Año 2015 Año2016Agosto

Totalcepaspositivas 34 55 137Respiratorias 6 9 8SangreyL.estériles 6 10 9

Heridasysecreciones 7 6 6

Orina 10 15 23TotalInfecciones 29

(85,3%)40

(72,7%)46

(33,6%)

Hisopadorectal 5(14,7%)

15(27,3%)

91(66,4%)

Cepas confirmadas ha aumentado.49,1% de las estudiadas son búsqueda de portadores. Hallazgo en estudio de portadores ha aumentadoPrograma Nacional de Control de IAAS MINSAL

ISP

Adónde vamos: Vigilancia Epidemiológica

FortalecervigilancialocalLaboratoriodemicrobiologíalocalAccesoadiagnósticomicrobiológico,técnicasmolecularesyotras

• Estudiosdebrotes(ISP)

FortalecerepidemiologíalocalEstudiosdebrotesInvestigaciónlocal

Incorporartecnologíainformáticamóvil(alladodelacama)DeteccióndepacientesavigilarSeguimientodepacientesexpuestosycálculodedenominadoresCumplimientodecriteriosde“caso”(numeradores):validación

NuevosindicadoresEndoftalmitis postcirugíadecataratas(enestudio)

IAAS MINSAL Chile

Adónde vamos: Vigilancia Epidemiológica

Fortalecersupervisión localsistemáticade

– normasyprocedimientos¡¡¡ Expandir más allá de higiene de manos!!!

– indicacionesdeprocedimientosinvasivos,usodeantibioprofilaxis yotrasdedecisiónmédica

– medidastomadasdurantebrotesepidémicos– bioseguridadenlaboratoriosyotros

IAAS MINSAL Chile

Dónde estamos: Normas técnicasCuerpo normativo técnico extenso, basado en evidencia, de cumplimiento nacional

Normasexistentes:1. OrganizacióndelPCI(2011)2. Vigilanciaepidemiológica

(1998;2013)3. Esterilización(2001;2015)4. Aislamientoy

precauciones(1988;1998)Ø Precaucionesestándares(2013)

5. Racionalizaciónantimicrobianos

Ø Cooperaciónennormassobreinfluenza,hepatitisB,Ébolayhantavirus

Normasespecíficas• Manejobrotesdiarreaspediatría• ManejoinfeccionesporA.baumannii• Manejodeinfeccionesporadenovirus• Prev.infeccionesporagentesvirales

pediatría(campañadeinvierno)• PrevencióndeITU/CUP• PrevencióndeEndometritispuerperal• ManejodeERVØ RespuestaapandemiadeinfluenzaØ AmbientesconpolvoØ CatástrofesØ ManejodebrotesporCdifficileØ InfeccionesenhemodiálisisØ VariassobrevigilanciaepidemiológicaØ PrecaucionesencasosdeÉbolaØ Vigilanciaderesistenciadebacterias

IAAS MINSAL Chile

Normas técnicas

Endesarrollo• Esterilizacióny

desinfeccióndealtonivel

• Contenciónderesistenciaalosantimicrobianos

• Usodeantisépticos• PrevencióndeIAASen

establecimientosdeatenciónabiertaconcirugíamayorambulatoria

Regulacionespublicadas20151. PrevenciónenMERS-CoV2. Manejosarampión3. Evaluacióndelasensibilidaddelavigilancia4. Aclaraciónsobrecálculodedenominadores5. Vigilanciaderesistenciaalosantimicrobianos6. FuncionesdeSSenelPCI7. Supervisióndebrotesprolongados8. Prohibicióndeusodeinsumosdeunusoenvarios

pacientes9. Prevencióndebrotesdeendoftalmitispostcirugía

decataratas10.PrevencióndeIHOp11.Restringeusodedispositivosmóvilesduranteciertos

procedimientos

IAAS MINSAL Chile

Dónde estamos: Capacitación

Capacitaciónpresencial• SS(30personas,anual)

– usodeSICARS– evaluacióndeelementosbásicos

• 63médicoscapacitadosenestudioymanejodebrotesepidémicos(2014)

• ElpersonaldeIAAStienecapacitaciónbásicaencontroldeinfecciones,vigilanciaepidemiológicaytécnicasdesupervisión.

Cursosenlínea• Precaucionesestándares20hrs

– 32.626alumnos

• ControldeIAAs 120hrs

– 2.604alumnos

• Brotesepidémicos120hrs– 115alumnos

IAAS MINSAL Chile

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

2011 2012 2013 2014 2015 2016

personasqueapruebanlacápsuladePrecaucionesEstándaresporaño

estimado

enproceso

aprueba

Adónde vamos: Capacitación

1. Aumentarelaccesoaactividadesdecapacitación– Enlínea(e-learning)– Focalizarenaspectosrelevantes

• Gestión• Brotes• Supervisión

– Brevesybaratosogratis– Capacitacióncomoexigenciaparaelpersonal

2. CapacitarapersonaldelosSSparaevaluarhospitales

IAAS MINSAL Chile

Dónde estamos: Evaluación externa

• SedesarrollóunsistemadeevaluaciónexternaconasesoríadeOPSyJCAHO(finesdelos80s)

• Capacitacióndeevaluadores– Profesionales(alrededorde60

evaluadores)• Sobre100horaspresenciales

• Teóricoprácticos• Evaluacióndeconsistencia

– Actualizacionesanuales

• Evaluados137 establecimientosy524 evaluacionesconunpromediode3,8evaluaciones/establecimiento

• alfinaldelproceso(2010)114(83,2%)acreditado(=cumpleconprograma)17,5%NOacreditados(=nocumpleconelprogramaonocumpleaspectosespecíficosrelevantesaunquecumplemuchosdelosotros)

IAAS MINSAL Chile

Dónde estamos: Evaluación externa

• Norma124dePCI• 52evaluacionesrealizadasen2012-13

• 37(71,2%)cumplenconrequisitosbásicos– 21/27(77,8%)hospitalesbasecumplen

Medianadecumplimientoes89%deloselementosbásicos

Rango49%- 99%

Actividadnueva• Senecesitanmásevaluacionesparasacarconclusiones

• Capacitacióndeevaluadoresà 2012y2015

• Mejoressistemasdeinformesà enlínea

IAAS MINSAL Chile

2ª Reunión de la red mundial de prevención y control de infecciones OMS, Junio 2008Componentes esenciales de los programas de prevención y control de infecciones

• Consensodeexpertos• Consideradiversidad

decondicionesdedesarrollodelosprogramasyestablecimientos

• Focalizadoenhospitales

IAAS MINSAL Chile

2ª Reunión de la red mundial de prevención y control de infecciones OMS, Junio 2008Componentes esenciales de los programas de prevención y control de infecciones1. Estructuraorganizacional2. Guíasydirectricestécnicas3. Recursoshumanos

– Entrenamiento– cantidad– Saludocupacional

4. Vigilanciadeinfeccionesysupervisióndeprácticaspreventivas

5. Apoyodellaboratoriodemicrobiología

6. Plantafísicayambiente7. Monitoreodelprograma8. EnlaceconlasestructurasdeSalud

Públicayotrosestablecimientosrelevantes

IAAS MINSAL Chile

Evaluación externa

• DesarrollodeunapautadeevaluaciónapartirdeloscomponentesesencialespropuestosporOMS,complementadoconnormasexistentes,antiguosistemadeacreditaciónenIIH,evaluaciónrápidadeprogramasdeOPS,Sistemadeacreditacióndeinstituciones,Leydederechosydeberesdelaspersonasensalud1. Paneldeexpertosnacionalesà consultaporescrito,reuniónde

consensoyensayoenterreno2. Validadoenreuniónconencargadosdeinfeccionesdehospitalesel

paísydelosServiciosdeSalud

• Procesoestablecidodeevaluaciónporprofesionalesexternos• 8ámbitos• 157elementosevaluables

– 20“prioritarios”Cumplimiento:≥95%prioritarias,≥85%totalycadaámbito≥50%

IAAS MINSAL Chile

Resultado final última evaluación 2015 a 2017por complejidad hospital

todos

cumplimiento

cumplec/observaciones

incumplimiento

Seminario de vigilancia y brotes de IAAS. Programa Nacional de Control de IAAS MINSAL 13-15 septiembre 2016

mayor

mediana

menor

Evaluación 74 hospitales según complejidad por ámbitos seleccionados (2015 – 2017)

P90% P75% P25% P10%

Percentiles graficados

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Seminario de vigilancia y brotes de IAAS. Programa Nacional de Control de IAAS MINSAL 13-15 septiembre 2016

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mayor complejidad N=43 Menor complejidad N=17

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mediana complejidad N=14

Qué esperamos

• CapacitarevaluadoresdePCIlocales(ServiciosdeSalud)– Dadoquehaynuevomodelodeevaluaciónseesperaqueloshospitalestransitenporunprocesodeadaptaciónydesarrollo

• Elaborardocumentosyhaceractividadesenformatonuevo• Pormientrasesperamosobservarresultadosinsuficientes

• Capacitarexpertosenparaevaluaraspectosespecíficos– Brotesrepetidosoprolongados– Tasassostenidamentesinmejoría

IAAS MINSAL Chile

¿Y cómo están las infecciones

en Chile?

IAAS MINSAL Chile

Tasa endometritis puerperal (EP) por tipo parto 1996 - 2016

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

1996 '97 '98 '99 2000 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 14 2015 16

EP

/ 100

par

tos

año

Parto vaginal Parto cesárea Cesárea sin Trabajo de parto

Infección del tracto urinario (ITU)/1000 días de uso de catéter urinario permanente (CUP) por servicio 1996 - 2016

0

3

6

9

12

ITU

/ 10

00 d

ias C

UP

año de vigilancia

MedicinaCirugiaUCI

IHOp de hernia inguinal 1996 - 2016

0

0,5

1

1,5

2

IHO

p / 1

00 o

pera

cion

es

año vigilancia

adultosniños

IHOp de colecistectomía 1996 - 2016

00,250,5

0,751

1,251,5

1,752

1996 '97

'98

'99

2000 '01

'02

'03

'04

'05

'06

'07

'08

'09

'10

´11

'12

'13 14

2015 ´16

IHO

p / 1

00 o

pera

cion

es

año vigilancia

laparotomíalaparoscopía

IHOp de cesárea 1996 - 2016

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1996 '97 '98 '99 2000 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 14 2015 16

IHO

p / 1

00 o

pera

cion

es

año vigilancia

IHOp de cirugía de prótesis de cadera 1996 – 2016

0

1

2

3

4

519

96 '97

'98

'99

2000 '0

1

'02

'03

'04

'05

'06

'07

'08

'09

'10

'11

'12

'13

'14

'15

'16

IHO

p / 1

00 o

pera

cion

es

año vigilancia

Programa Nacional de Control de IAAS MINSAL

ITS en Catéter Venoso Central y Nutrición Parenteral Total adultos 1996 - 2016

01234567

ITS

/ 100

0 dí

as e

xpos

ició

n

año vigilancia

CVCNPT

0

2

4

6

8

10

12

NPT CVC

0

2

4

6

8

10

12

ITS Catéter Venoso Central, Nutrición Parenteral Total y Catéter Umbilical pacientes pediátricos1996 - 2016

ITS/1000 días exposición ITS/1000 días exposición

0

5

10

15

20

25

30

35

NAV

M /

1000

día

s VM

año

AdultosPediatríaNeonatología

NAVM / 1000 días Ventilación Mecánica por tipo de paciente 1996 - 2016

0

5

10

15

20

25

1989 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 2000 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 14 2015

Dia

rrea

/ 10

0 eg

reso

s

año de vigilancia

Pediatría Neonatología Lactantes

Diarrea pacientes pediátricos 1989 - 2016

Cambio sistema de vigilancia

Diarrea x 1000 días

Programa Nacional de Control de IAAS MINSAL ISP

Infección Indicador Tasa2000

Tasa2014

reducción

Infecciónheridaoperatoriaencolecistectomíaporlaparoscopía

Infecciones/100operados 0.50 0.18 64.0%

Infeccionesintestinalesenlactantes

Infecciones/100egresos 10.00 2.08 79.2%

Endometritispuerperalenpartovaginal

Infecciones /100partos 1.25 0.36 71.2%

Septicemia porCatéteresVenososCentralespediátricos

Infecciones/1000díasdeusodecatéter

4.90 2.33 52.5%

InfecciónurinariaencatéterpermanenteenMedicina

Infecciones/1000díasdeCUP 6.90 4.48 35.1%

Neumoníaasociadaaventilaciónmecánicaadultos

Infecciones /1000díasdeVM 20.30 10.27 49.4%

Evaluación del impacto en 2000 – 2014 en infecciones seleccionadas

IAAS MINSAL Chile

Brotes en la próxima presentación

Conclusiones

• ElprogramanacionaldeIAAShadocumentadoimpactoenlasinfeccionescondisminucióndelastasasentre30%y50%en10años

• Losprogramaslocalesseencuentranbienestablecidos,especialmenteenhospitalesdemedianoygrantamaño(evaluadosconelementosbásicosdelosPCI)– Fortalecercapacidadlocaldeanálisis

IAAS MINSAL Chile

Actividades de reciente instalación:• Nuevaevaluaciónexterna• Incorporacióndetecnologíasdelainformación

• Validacióndeinformación• Accesoaresultadosinmediatosatodoslosestablecimientos

• Capacitación• Online(Supervisores,Todopersonaldesalud)• Médicosenmanejodebrotesynuevaestrategiadecapacitación(contenidosycompetenciasdeposgrado)

• Revisióndenuevasnormas– Ébola,Esterilización,Cdifficile,otras

• Integraciónenrespuestaaepidemiascomunitarias

IAAS MINSAL Chile

Respuesta a crisis de Ébola 2014 – 2015RSI – preparación para respuesta a epidemias y pandemias

Nacional• Normarprecauciones,

desinfección,EPP• EvaluarEPPdisponibles• Capacitarequiposdesalud

– Simulacrosyclasesformales

• Supervisarcumplimiento

Internacional• CapacitarequiposenLatinoaméricaen

conjuntoconOPS/OMSyCDC• ApoyarOPS/OMSenrecomendaciones

sobreprecaucionesyEPP• Miembrodelcomitédeemergenciade

OMSparaÉbola• MiembrodeEquipoRespuestaRápidapara

crisisdeenfermedadestransmisibles

IAAS MINSAL Chile

Próximos pasos a mediano y largo plazo

• FortalecimientodeRRHHparaanálisisdeinformación– PriorizarmédicosdelosPCI

• Liderazgolocal– Capacitaciónmédicossupervisoresyjefesdeservicios

• Integraciónenrespuestaaepidemiascomunitariasemergentes

• Incorporacióndetecnología– vigilancia,capacitación,evaluaciónexterna

• Expandirevaluaciónexterna(Norma124)delosPCIs

IAAS MINSAL Chile

Próximos desarrollos

• Desarrollodelaregulaciónbasadaenevidencia(IHOp,Antisépticosydesinfectantes,otros)

• EstrategiasdeIAASparaportadoresdeagentesmultiresistentes deimportanciaenSaludPúblicaalineadaconlaestrategiaOMS(ERV,SAMR,VISA/VRSA,BLEE,NDM1,etc)

• Vigilancia– Estudioparavigilanciaenotrasmodalidadesdeatención– EstudiodeindicadoresparaotrasIAAS

• Evaluacioneseintervencionesfocalizadasahospitalesconproblemasespecíficos(brotesrepetidos,tasasaltassostenidas)

• Integraciónconotrasorganizacionesparaalinearestrategiasyaumentarcapacidades

IAAS MINSAL Chile

Gracias