Situación de la transmisión nosocomial de Infecciones ... transmision... · • Transmisión por...

Situación de la transmisión nosocomial de Infecciones

respiratorias

Dr. Martin Yagui Moscoso

Principales Microorganismos de transmisión Respiratoria

• Transmisión Aérea– Mycobacterium tuberculosis

– Virus varicela zoster

– Virus de la rubéola

• Transmisión por Gotitas– Virus de Influenza

– Adenovirus

– Virus SARS

– Virus de la parainfluenza

– Neisseria meningitidis

SARS

Severe Acute Respiratory Syndrome

ANTECEDENTES

• Origen:– Guangdong provincia (Sur de China)

– Noviembre 2002: neumonía atípica de causa desconocida.

ANTECEDENTES

• Primer reporte:– 11/02/2003 en China

– 305 personas afectadas

– 5 fallecidos– 30% fueron trabajadores de salud

ANTECEDENTES

Febrero 2003 : • Brote en el Hotel Metropole

• Difusión mundial : China , Hong Kong , Taiwan , Singapore, Vietnam , Canada, USA& Europe -diseminación nosocomial

ANTECEDENTES

• La cadena de transmisión humana se rompió el 5 de julio del 2003

• 8 450 casos probables – 810 muertes reportadas de 29 paìses – 5 continentes

Cadena de transmisión en el Hotel M - Hong Kong

Physician, 64

Intensive care unit, died 4 March

21/02/03

Toronto - Index Case

Index Case - Hanoi

Vancouver

Index Case

Index Case

Index Case

Index Case

232 HCW

203 Contacts

*

Infected the index patient of Amoy Garden Apartments

17 cases

• Caso índice :33 años -Shenzhen

�14 de marzo

�Hermano, cuñada + 2 enfermeras

• 321 casos

• Explicación del brote

�Gotitas contaminadas

�Diseminación de persona a persona

Amoy Garden – Marzo 2003

Rutas de transmisión

• Modo primario : – Contacto de membranas mucosas (ojos, nariz, boca)

�Con gotas respiratorias infecciosas�Exposición a través de secreciones�Virus estable en el ambiente

Rutas de transmisión

• Casos presentados : personas en contacto cercano con personas muy enfermas� En trabajadores de salud

• Casos tempranos se observaron en personas que manipularon animales

Superdiseminaciòn del SARSDefinición.:Definición.: Transmisión del SARS en por lo menos 8 contactosTransmisión del SARS en por lo menos 8 contactos

Cadena:Cadena:

� 77 pacientes SARS (4)

� Afecto 4 generaciones en 2 meses

Superdiseminaciòn (5%):Superdiseminaciòn (5%):

� Edad avanzada

� Síntomas severos

�Casos fatales (20%)

� 12 trabajadores en la cadena

62 y

69 y

70 y

23 y

Same room

Zhuang Shen. Superspreading SARS events, Beijing,2003. EID, Vol 10, N:2, Feb, 2004

Lecciones aprendidas: Canadá

Lecciones aprendidas: Vietnam

Sintomatología (Lee N et al, NEJM 2003)

�Hospitalización en UCI 20%

�Ventilación mecánica 10%�Tasa de mortalidad

�Varia por el área del brote, grupo etàreo : 0% - >50%

�Las muertes ocurren en la edad avanzada �Presencia de co-morbilidad

Influenza Aviar

Glycoprotein

Neuraminidase

Hémagglutinine

Internal Antigens

Genome :single-stranded ARN – 8 segments

M2 Protein

(Flu A only)

Estructura del Virus Influenza

80 à 120 nm

FLU A

EM

IF

PB2

PB1

PA

HA

NA

NP

M

NS

Diversidad del Virus de Influenza Humana

Type B

H1N1 H2N2 H3N2 H5N1 – H9N2 – H7N7

Type A

Type C

types & subtypestypes & subtypes

Pandemic Virus HxNy

H1

H2

H3

H4

H5

H6

H7

H8

H9

H10

H11

H12

H13

H14

H15

H16

N1

N2

N3

N4

N5

N6

N7

N8

N9

NATURAL HOSTS OF NATURAL HOSTS OF INFLUENZA A INFLUENZA A

VIRUSES VIRUSES

Transmisiòn interespeciesTransmisiòn interespeciesVirus Influenza A Virus Influenza A

• 1889 - 1890 A H2N2

• 1900 - 1901 A H3N8

• 1918 - 1919 «Spanish flu» A H1N1

• 1957 - 1958 «Asian flu» A H2N2

• 1968 - 1970 «Hong Kong flu», A H3N2

• 1977 - 1978 «Russian flu», A H1N1

PANDEMIAS

Influenza Aviar H5N1

• En 3 continentes• 258 casos – 153 muertes (OMS 13/11/2006)

• Virus detectados en mamìferos - Cerdos- Tigres-leopardos (Thailandia Dic 2003)- Gatos, perros

• Varios linajes de virus

Influenza Aviar : situación (Nov 2006)

CHINACHINACHINACHINACases: 12Cases: 12Cases: 12Cases: 12Deaths: 8Deaths: 8Deaths: 8Deaths: 8

AZERBAIJANAZERBAIJANAZERBAIJANAZERBAIJANCases: 8Cases: 8Cases: 8Cases: 8Deaths: 5Deaths: 5Deaths: 5Deaths: 5

IRAQIRAQIRAQIRAQCases: 3Cases: 3Cases: 3Cases: 3Deaths: 2Deaths: 2Deaths: 2Deaths: 2

DJIBOUTIDJIBOUTIDJIBOUTIDJIBOUTICase: 1Case: 1Case: 1Case: 1Death: 0Death: 0Death: 0Death: 0

EGYPTEGYPTEGYPTEGYPTCases: 15Cases: 15Cases: 15Cases: 15Deaths: 7Deaths: 7Deaths: 7Deaths: 7

TURKEYTURKEYTURKEYTURKEYCases: 12Cases: 12Cases: 12Cases: 12Deaths: 4Deaths: 4Deaths: 4Deaths: 4

THAÏLANDTHAÏLANDTHAÏLANDTHAÏLANDCases: 3Cases: 3Cases: 3Cases: 3Deaths: 3Deaths: 3Deaths: 3Deaths: 3

CAMBODIACAMBODIACAMBODIACAMBODIACases: 2Cases: 2Cases: 2Cases: 2Deaths: 2Deaths: 2Deaths: 2Deaths: 2

INDONESIAINDONESIAINDONESIAINDONESIACases: 55Cases: 55Cases: 55Cases: 55Deaths: 44Deaths: 44Deaths: 44Deaths: 44

TRANSMISIÒN• La influenza humana se transmite por la inhalación de gotitas, por contacto directo y tal vez, por contacto indirecto con auto inoculación al tracto respiratorio superior o conjuntivas.

• La eficiencia relativa de las diferentes rutas de transmisión no ha sido definida.

TRANSMISIÒN

• Para infecciones humanas por Influenza A(H5N1):– hay evidencia consistente para: aves a humanos,

– posiblemente para: ambiente a humanos y

– limitada evidencia: humano a humano

Control de infecciones durante

la Pandemia de Influenza

AH1N1

Número de casos y fallecidos confirmados por virus de influenza pandemica (H1N1) 2009 Región de las Américas

Fuente: OPS, actualizado al 9 octubre

Influenza en Trabajadores de Salud: México

• La información sobre la transmisión de infecciones en los trabajadores era limitada

• Para el 14 de mayo se informaba que en el IMSS la cantidad de TS catalogados como casos sospechosos era de 86 sobre un total de 260,000 TS

• 37 TS contaban con una prueba rápida positiva• 8 TS fueron confirmados con rt-PCR en tiempo real

• Se reportaron 43 TS con ausencia laboral

• Con relación a las Trabajadores de salud que fallecieron con influenza, se reporto lo siguiente:– Un camillero de una clínica particular (varón, adulto joven)

– Auxiliar de enfermería– Técnico dental

Influenza en Trabajadores de Salud: México

Control de Infecciones• Se observó un sobre uso de equipo de protección tanto en el personal de salud como en la comunidad, por ejemplo uso de mandilones descartables en los pasadizos de hospitales o uso de mascarillas en los carros con un solo ocupante

Estudio de contactos en trabajadores de salud

• Se estudio 157 trabajadores de salud a partir de 5 pacientes confirmados con influenza en 2 Estados Federales

• Datos preliminares mostraban un 13.3% de prevalencia de Enfermedades Respiratorias en TS en el periodo de la epidemia

Estudio de contactos en trabajadores de salud

• De los 21 trabajadores de salud con Enfermedad respiratoria – 71.3 % eran del sexo femenino– Ocupación: 7 enfermeras, 5 médicos– Edad: 10 tenían entre 30 a 39 años de edad

– 18 de 21 tenían por lo menos un contacto comunitario

– El 56% recibieron profilaxis

Estudio de Practicas de Control de infecciones en un

Hospital de Lima durante la Pandemia de influenza 2009

Tipo de prácticaIncorrecta Correcta

NVNº % Nº %

Realizo higiene de manos antes de tenercontacto con el paciente

91/143 63.63 52/143 36.36 22/165

Realizo higiene de manos después de tenercontacto con el paciente

76/144 52.80 68/144 47.20 21/165

Realizó higiene de manos después de quitarselos guantes

41/105 39.00 64/105 61.00 20/165

Durante el traslado del paciente con sospecha deinfección respiratoria se le colocó mascarilla

10/27 37.00 17/27 63.00 138/165

Usó respirador N95 en procedimientos quegeneran aerosoles (intubación, aspiraciónsecreciones,reanimación,broncospía,nebulización,etc)

51/128 39.80 77/128 60.20 37/165

Tipo de prácticaIncorrecta Correcta

NVNº % Nº %

El paciente con sospecha de infección respiratoria estuvo en una habitación de aislamiento (individual o cohorte)

52/94 55.30 42/94 44.70 71/165

Se observó lavamanos disponible en el lugar de atención

11/163 6.70 152/163 93.30 2/165

Se observó insumos disponibles para la higiene de manos en el lugar de atención (agua, jabón, toallas descartable, alcohol)

38/164 23.20 126/164 76.80 1/165

La cama del paciente que atendió tiene separación de >igual 1 metro de distancia de la cama del paciente contiguo

48/165 29.10 117/165 70.90 0

Estudio de Practicas de Control de infecciones en un Hospital de Lima durante la Pandemia de influenza 2009

Disponibilidad de insumos para el lavado de manos clínico y acceso a lavamanos en 9 Hospitales en un

país Sudamericano. Julio 2009

Hospital

Triage Emergencia UTI Hospitalización

Insumos Acceso Insumos Acceso Insumos Acceso Insumos Acceso

Hospital 1 SI SI SI SI SI SI SI SI

Hospital 2 SI SI

no

observado

no

observado SI SI SI NO

Hospital 3 SI NO SI NO SI SI

no

observado

no

observado

Hospital 4

no

observado

no

observado SI SI SI SI SI SI

Hospital 5 SI SI NO NO NO NO NO NO

Hospital 6 SI NO SI NO SI NO NO SI


Hospital 8 SI NO SI NO SI NO NO SI


Condiciones de aislamiento respiratorio, aislamiento por cohorte y separación de camas en distintos servicios de 9 hospitales de

un país Sudamericano. Julio 2009

Hospitales

Emergencia UTI Hospitalización

AR AC 1m AR AC 1m AR AC 1m

Hospital 1 NO SI SI NO SI SI NO SI SI

Hospital 2

No

observa

do

No

observa

do

No

observa

do NO NO SI NO SI SI

Hospital 3 NO NO SI NO SI SI

No

observa

do

No

observa

do

No

observa

do

Hospital 4 NO NO SI NO SI SI NO SI SI


Hospital 6 NO NO NO NO NO SI NO SI SI


Hospital 8 NO SI SI NO SI SI SI SI SI

Hospital 9 SI SI SI NO SI SI NO SI SI

Disponibilidad y uso de protección respiratoria en 9 hospitales de un país Sudamericano. Julio 2009

Hospitales

Triage Emergencia UTI Hospitalización

barbijo N95 Uso barbijo N95 Uso barbijo N95 Uso barbijo N95 Uso

Hospital 1 SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

Hospital 2 SI SI SI

No

observ

ado

No

observ

ado

No

observ

ado SI SI

No

observ

ado

No

observ

ado

No

observ

ado

No

observ

ado

Hospital 3 SI NO SI SI NO SI SI NO SI

No

observ

ado

No

observ

ado

No

observ

ado

Hospital 4

No

observ

ado

No

observ

ado

No

observ

ado SI SI

No

observ

ado SI SI SI SI SI SI


Hospital 6 SI NO NO SI NO NO SI NO NO SI NO SI


Hospital 8 SI SI SI SI SI SI SI SI NO SI SI SI


TUBERCULOSIS NOSOCOMIAL

Factores que determinan el riesgo de infección por M. tuberculosis

• La ( ) de núcleos de gotitas infecciosas en el aire.

• La duración de la exposición.

• Las características del paciente TB

• Factores ambientales: exposición en espacios cerrados, falta de ventilación adecuada, recirculación del aire que contiene núcleos de gotitas infecciosas

La magnitud del riesgo varía según:

• Tipo de establecimiento de salud• Prevalencia comunitaria de TB• Población de pacientes atendidos• Grupo ocupacional de trabajadores de salud

• Área del establecimiento de salud

• Efectividad de las intervenciones del control de infecciones en TB

Situación de la transmisión del M. tuberculosis al interior de establecimientos de salud en

Latinoamérica

• Concentración de pacientes con TBP y VIH en hospitales.

• Brotes nosocomiales de tuberculosis• Incremento de casos resistentes • Casos no detectados de tuberculosis pulmonar en otros servicios hospitalarios

• Insuficiente entrenamiento en control de infecciones

• Hospitales no preparados para las precauciones por vía aérea

Tuberculosis en trabajadores de salud en países de bajos y medianos recursos: Revisión

sistemática

Indicador evaluado Rango

Factor de Riesgo independiente

#Estudios

Prevalencia infección TB

latente en HCW 33-79%

Trabajar en sala médica,

realización de

procedimientos aerosoles,

historia contacto pacientes

TB

18

Prevalencia infección TB

latente en enfermeras 43-87% 9

Incidencia infección TB

latente HCW3.9-

14.3%

Alto nivel de entrenamiento

clínico, ocupación

enfermera, reciente

exposición TB 7

Incidencia Enfermedad TB

HCW25-5361x

100,000

Poco personal para cada

paciente TB atendido 20

Rajnish J, et al. (2006) Tuberculosis among Health-Care Workers in Low an Middle-Income Countries: A Systematic Review. PloS Med 3(12):e494

Brotes de tuberculosis en establecimientos de salud

• Moro et al., 1991 – 1995– Transmisión de TB-MDR a 82 pacientes HIV en Italia.

• Ritacco et al., 1994 – 1995– Transmisión de TB-MDR a 68 pacientes en Argentina.

• Aita et al., 1994– Transmisión de TB-MDR a 7 pacientes con SIDA en Argentina.

Epidemias TB MDR en Hospitales de Países Industrializados, 1988-1995

Mortalidad Alta en Presencia Infección VIH

Lugar

% VIH-

infectados

%

Mortalidad

Semanas*

Dx-Muerte

Hosp. Florida 93 72 7

Hosp. NYC 100 89 16

Hosp. NYC 95 77 4

Hosp. NYC 91 83 4

Hosp. Italia 98 95 6-8

Hosp. España 100 98 7

Hosp. Argentina 98 79 4

* Media

Brotes de tuberculosis en establecimientos de salud en Perú

• Brote en el Hospital G. Almenara en 1996-1997. Se detectó 44 casos sospechosos de TBP en trabajadores de salud.

• La tasa previa para 1994 fue de 167 x 100,000 y la tasa en brote fue de 6977 x 100,000 en el Servicio de laboratorio y 932 x 100,000 en los servicios de Medicina (1997)

Brotes de tuberculosis en establecimientos de salud en Perú

• Se confirmó TBP activa en 36 trabajadores.

• En el análisis multivariado el único factor de riesgo independiente para la infección TB en trabajadores de laboratorio fue el uso de áreas comunes.

• Alonso Echanobe J et al. Transmision of M Tuberculosis in Heahthcare workers University Hospital in Lima Peru Clin Infec Dis 2001;33:589-596

Transmisión de TB en establecimientos de salud en Perú

• De enero a diciembre de 1997 se realizó un estudio en el Servicio de Medicina General mujeres del Hospital A. Loayza

• De 250 pacientes estudiados (78% de las admisiones) se reportó 40 casos (16%) con cultivo positivo, 27 casos (11%) BK positivo y 8 casos (3%) con TBMDR.

WILLINGHAM, Schmitz, et al EMERG INFECT DIS 2001; 7(1):123-7Estudio realizado de enero a diciembre de 1997


• De los 40 casos, en 13 casos (33%) no se sospechó TB al momento de su ingreso.

• De estos 13 casos, 6 (46%) tuvieron TBMDR

WILLINGHAM, Schmitz, et al EMERG INFECT DIS 2001; 7(1):123-7Estudio realizado de enero a diciembre de 1997


• En el 2000 se evaluó la incidencia de conversión al PPD entre internos y residentes del Hospital Carrión

• De 98 personas evaluadas, el 59% tenían un PPD positivo al inicio de la evaluación

• De 36 personas inicialmente PPD negativo, 6 convirtieron a PPD positivo (Tasa anual de PPD conversión: 17%)

• Dos personas adquirieron TB activa (incidencia anual del 2% (298))

Bonifacio N.; Saito M., Gillman R et al. High Risk for Tuberculosis in Hospital Physicians, Peru. Letter in Emerg Infect. Dis. 8:747-748. 2002

TB en trabajadores de salud de hospitales

Patrones de sensibilidad y resistencia en

trabajadores de salud de Perú - 2004

Resultados prueba de sensibilidad # %

Pansensibles 34 52.3

Panresistentes 3 4.6

MDR 4 6.2

Otra poli o monoresistencia 15 23.1

No viables o contaminados 9 13.8

TOTAL 65 100

Interacciones TB y VIH

• TB acelera– Replicación VIH– Progresión VIH

• VIH aumenta– Progresión de infección TB latente

– Mortalidad después del tratamiento TB

– Drogorresistencia• Tratamiento de una mejora la otra

(Sala TB Mujeres, Hospital Malawi)

•Objetivo: determinar el efecto de la TB resistente en la supervivencia de pacientes infectados con VIH en un área de alta prevalencia TB

• Diseño: Estudio de cohorte retrospectiva (225 pacientes co-infectados)

• Resultados: Tiempo medio de sobrevida fue 13.9 y >67.7 meses con y sin MDR

S. Sungkanuparph, B Eampokalap. Impact of drug-

resistant tuberculosis on the survival of HIV-infected

patients. Int J Tuberc Lung Dis 11(3):325-330 2007

Impacto de la TB resistente en la supervivencia de los pacientes infectados con VIH

Tuberculosis XDR como causa de muerte en pacientes co-infectados con TB y VIH

•Neel R Gandhi, A. Moll Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patientsCo-infected with TB and HIV in a rural area of South Africa Lancet 2006; 368: 1575-80

• Objetivo: Evaluar la extensión de la TB MDR y XDR

• Diseño: Estudio de vigilancia a M tuberculosis en KwaZulu Natal Sudáfrica

•Prevalencia MDR: 39% Prevalencia XDR 6%

• 53 pacientes con XDR

• Mortalidad: 98% (52/53)

• 55% no tenían tratamiento previo para TB

• 67% tuvo antecedente de admisión hospitalaria en los 2 años previos

• 2 pacientes eran trabajadores de salud del hospital

• 100% de pacientes con test VIH positivo eran XDR (44/44)

• Genotipificaciòn: 85% eran cepas similares (39/46)

Muchas Gracias

www.epiredperu.net/SPE/[email protected]

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