El Ojo del paciente Diabético

Manejo en Atención Primaria.

HARE El Toyo. Almería.

Retinopatia Diabetica. (R.D.)

Retinopatía diabética (RD)

Es la causa principal de ceguera en adultos (20-74 años)(1)

Es la complicación microvascular más común de la diabetes(2)

Un estudio español mostró que >50% de los pacientes con diabetes de tipo 2 desarrollaron retinopatía durante los primeros 5 años tras el diagnóstico de la enfermedad(3)

Durante los primeros 20 años tras el diagnóstico de la diabetes, >60% de los pacientes con diabetes de tipo 2 desarrollan retinopatía(4)

La población diabética tiene 25 veces más riesgo de ceguera que la población no diabética

1. NIH. http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/ 2. Fong et al. Diabetes Care 2004;27(10):2540-2553.3. Soto-Pedre et al. Ophthalmic Epidemiol 2007;14(2) :76-79.4. Fong et al. Diabetes Care 2003;26(S1):S99-S102.

¿Cuáles son los factores de riesgo para la retinopatía amenazadora de la vista?

R.D

.

La detección precoz y el tratamiento adecuado mediante fotocoagulación con láser reduce en más de un 60% el riesgo de pérdida visual en los pacientes con retinopatía diabética de alto riesgo y en más de un 50% en caso de edema macular diabético.

R.D. Problema de saludR.D. Problema de salud

Justificación para una detección precoz

Métodos para el cribado

Métodos para el cribado

Ventajas realización en A.P.

¿A quién y cuándo realizarla?

Limitaciones.

Estructura anatómica retina

Arcada nasalsuperior

Arcada nasalinferior

Arcada temporalsuperior

Papila

Arcada temporalinferior

Mácula

Fovea

Localización campos

Cuadrante temporalsuperior

Cuadrante temporalinferior

Cuadrante nasalsuperior

Cuadrante nasalinferior

Campos exploración

Retinografia nasal Retinografia macular (central) Retinografia temporal

Taller retinografía digitalCalidad imagen

Buena Calidad Límite No valorable

Taller retinografía digitalCalidad imagen

No valorable

Taller retinografía digitalManipulación retinografia

No valorable

Taller retinografía digitalManipulación retinografia

Límite valoración

Taller retinografía digitalArtefactos retinografia

Brillos

Taller retinografía digitalManipulación retinografia

Intensidad de flash

Sistemática exploración

1. Identificar paciente

2. Identificar ojo (OD / OI)

3. Valorar los campos de forma ordenada:

Papila Mácula Temporal Superior Temporal Inferior Nasal Superior Nasal Inferior

Taller retinografía digitalSistemática exploración

LECTOR:LECTOR:Papila a Papila a derechaderecha de la de la máculamácula

ODOD OIOI

LECTOR:LECTOR:Papila a Papila a izquierdaizquierda de la mácula de la mácula

Taller retinografía digitalSistemática exploración

Mácula Mácula

Papila Papila

Ojo derecho Ojo Izquierdo

Papila

Papila

Es la cabeza del nervio óptico y mide 1’5 mm.

Está formado por las fibras nerviosas de la retina que se unen para abandonar el globo.

El número de fibras es constante en todas las personas, pero el tamaño del canal escleral por el que sale el nervio es distinto, por lo que puede quedar parte de este sin “llenar” de fibras. Esto se conoce como excavación

Papila

Partes de la papila

Grandes vasos retinianos

Anillo neuroretiniano

Excavación central

ValorarBórdes

Coloración

Tamaño excavación

Excavación papilar.

NormalExcavación centradaRelación excavación / papila: NORMAL < o = 0.3 Simetría entre ambos ojos

Papila normal Papila glaucomatosa

Retinopatía diabética

Aiello LP, Cavallerano J. In: Johnston MT, Veves A (eds). Diabetes and cardiovascular disease (2nd ed.)Totowa, NJ: Humana Press Ltd, 2001; 349-365

Avance de la enfermedad

Retinopatía diabética: Clasificación

No proliferativa Proliferativa

Leve Moderada Grave Muy grave Precoz Alto riesgo

Lesiones elementales R.D.

Microaneurismas

Hemorragias intrarretinianas

Exudados duros y blandos

Arrosariamiento venoso

IRMA (anomalías microvasculares intraretinianas)

Neovasos

Hemorragias vítreas o subhialoidea

Proliferación fibrosa desprendimiento →retina

Escala internacional de valoración de la gravedad de la retinopatía diabética

Wilkinson CP et al. Ophthalmology 2003;110:1677–1682. Definiciones del Merriam-Webster Medline Plus Medical Dictionary (http://medlineplus.gov/)

Nivel de gravedad de la enfermedad propuesto Observaciones bajo oftalmoscopia

Sin retinopatía aparente

Sin anomalías

RDNP leve Sólo microaneurismas (agrandamientos saculares del extremo venoso de un capilar retiniano). – de 20

RDNP moderada Más que simplemente microaneurismas, pero menos que RDNP grave. + de 20

RDNP grave Cualquiera de las siguientes opciones:> 20 hemorragias intrarretinales en cada uno de los 4 cuadrantes (nasal, superior, inferior, temporal)Hemorragia venosa definida. Arrosariamiento venoso en 2 cuadrantesAnomalías microvasculares intrarretinales visibles en 1 cuadranteAusencia de signos de retinopatía proliferativa

RDP Una o más de las siguientes opciones:Neovascularización (formación anómala o excesiva de vasos sanguíneos)Hemorragia vítrea/prerretinal. Desprendim. Retina

RDNP = retinopatía diabética no proliferativaRDP = retinopatía diabética proliferativa

F. De O. Normal. No RD.

F. De O. Normal. No RD.

Lesiones elementales R.D.

MICROANEURISMAS

Dilataciones saculares de la pared de los vasos

- Alteran la permeabilidad vascular

- Indistinguibles en la exploración de microhemorragias

- Tienen igual significación clínica a la hora de clasificación de RD.

HEMORRAGIAS

Variables en forma y tamaño

- Hemorragias en llama y redondeadas

Su tamaño y el número de cuadrantes retina afectados condicionan la clasificación de la RD

- aumentan con la progresión de la retinopatía

Lesiones elementales R.D.

EXUDADOS DUROS:

Acúmulo de lipoproteínas plasmáticas en el parénquima retiniano (aumento permeabilidad vascular)

- Disminución visual progresiva si afectan mácula

- Edema macular clínicamente significativo cuando está cerca fovea

EXUDADOS ALGODONOSOSCausados por infarto de la capa de fibras nerviosas

Son signos de isquemia localizados

Exudados duros

Exudados algodonosos

Exudados algodonosos

Exudados algodonosos

Lesiones elementales R.D.ARROSARIAMIENTO VENOSO:

Son alteraciones calibre venoso

- indicadores de hipoxia retiniana: alertan de rápida evolución a formas proliferantes

- Su intensidad y el número de cuadrantes afectados son criterios de clasificación de gravedad de RD.

IRMA/AMIR (Anomalías microvasculares intraretinianas)

Son alteraciones patológicas de la red capilar intrarretiniana:

- Indican isquemia retiniana. No provocan nunca hemorragia.

- Su intensidad y el número de cuadrantes afectados son criterios de clasificación de gravedad de RD.

Arrosariamiento venoso

IRMA

Lesiones elementales R.D.

NEOVASOS:

Su presencia da el diagnóstico de RD Proliferativa

Son vasos anómalos que aparecen en la isquemia severa

Se trata de tejido fibrovascular que crece desde la superficie retiniana y/o la papila hacia el interior del gel vítreo

Responsables de hemorragias preretinianas, vítreas y posterior desprendimiento traccional de retina por fibrosis

Neovasos

retinianos

Neovasospapilares

Proliferación fibrosa

Edema macular: Definición y manifestación

Acumulación anormal de líquido intrarretiniano en la mácula(1)

Representa el engrosamiento retiniano, o la presencia de microaneurismas y exudados duros en la zona central de la macula. Dependiendo del Nº y localización varia el grado de gravedad.

Se produce en cualquier etapa de la retinopatía diabética(1)

Provoca una disminución de la agudeza visual focal o difusa(2)

La visión puede ser borrosa, con algunas deformaciones (las líneas rectas pueden parecer onduladas) y mostrar una coloración rosa con sensibilidad a la luz(3)

El edema macular es la principal causa de pérdida de visión en pacientes con diabetes(4)

1. Aiello LM et al. Joslin’s Diabetes Mellitus, 2005, 4th edition, chapter 54:905-910.2. Medicine Net. http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=165.3. St Luke’s Eye Clinic. http://www.stlukeseye.com/Conditions/CME.asp69.4. Chowdhury TA et al. Eye 2002;16:689-693.

El edema macular diabético representa una causa importante de disminución de la agudeza visual

Incidencia entre el 13,9% y el 25,4% durante un período de 10 años(1)

El edema macular focal puede tratarse, con resultados limitados, mediante fotocoagulación con láser focal(2,3)

El edema macular diabético difuso es una enfermedad más compleja, que provoca un empeoramiento de la agudeza visual en más de 1 de cada 4 pacientes durante los primeros 3 años de tratamiento(4)

1. Klein R et al. Ophthalmology 1995;102:7–16.2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch Ophthalmol 1995;113:1144–1155.3. Ciulla TA et al. Diabetes Care 2003,26 :2653-644. Lee CM. Ophthalmology 1991; 98:1594–1602.

GRADOS EMD HALLAZGOS OFTALMOSCÓPICOS

EM Leve Engrosamiento retiniano o exudados duros en polo posterior pero lejos del centro de la mácula.

EM Moderado Engrosamiento retiniano o exudados duros cerca del centro de la mácula pero sin afectarla.

EM Severo Engrosamiento retiniano o exudados duros que afectan centro de la mácula.

Retinopatía diabética: Tratamiento actual

Existen distintos tratamientos Fotocoagulación dispersa con láser

Debe realizarse lo antes posible en los casos de

RDP de alto riesgo

Reduce el riesgo de pérdida de visión grave un ≥ 50%

Fotocoagulación con láser focal

Reduce el riesgo de pérdida de visión moderada tras 5 años del 30% a < 15% en el edema macular clínicamente significativo

Vitrectomía

Puede resultar útil en algunos pacientes con pérdida de visión grave

La fotocoagulación con láser es invasiva y puede destruir los tejidos sanos

Aiello LP et al. Diabetes and cardiovascular disease (2nd ed.) Totowa, NJ: Humana Press Ltd, 2001; 349-365.

Tratamiento efectivo

Fotocoagulación por láser:Reducción ceguera en un 60%

Otros tratamientos.

Acetato de Triamcinolona (4 miligramos intravitreos) puede representar riesgosde una Endoftalmitis y/o Glaucoma

Tratamientos más recientes y prometedores consisten en bloquear el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). El fundamento de este tratamiento reside en que el VEGF desempeña un papel muy importante en la patogenia del edema macular y en otras patologías vasculares retinianas.Se han encontrado niveles elevados de VEGF en el vítreo de pacientes conretinopatía diabética. De los tratamientos anti-VEGF disponibles de uso intraocular el ranibizumab (LUCENTIS) es un bloqueante no selectivo del VEGF que se administra intravítreo. Los resultados funcionales son superiores al resto de tratamientos. La pauta de tratamiento más usada es de 3 dosis de carga cada 4 semanas y luego retratamientos en caso de actividad de la lesión.

Los nuevos fármacos antiangiogénicos mejoran algo el panorama de resultados visuales aunque son fármacos costosos que requieren inyecciones intravítreas y controles frecuentes durante largos periodos de tiempo.

¿ Como afecta la HTA?

VASCULOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA

y

RETINOPATIA

HIPERTENSIVA

Vasculopatia esclerohipertensiva

En las fases crónicas se afecta el árbol vascular, sin observarse lesiones retinianas.

Disminución del calibre arteriolar (alterándose la relación entre grosor arteria-vena).

Modificaciones del brillo y color de las arteriolas.

Aparición de cruces patológicos arteria vena

Figura 3

Retinopatia hipertensiva

En elevaciones tensionales importantes o de instauración brusca, se producen fenómenos de necrosis isquémica retiniana por déficit de perfusión. Veremos en estos casos:

Exudados algodonosos.

Hemorragias retinianas en llama.

Edema de papila bilateral (disco optico elevado, hiperémico y con bordes poco definidos.)

Retinopatia hipertensiva

En elevaciones tensionales importantes o de instauracion brusca, se producen fenomenos de necrosis isquemica retiniana por deficit de perfusion. Veremos en estos casos:

Exudados algodonosos

Hemorragias retinianas en llama

Edema de papila bilateral (disco optico elevado, hiperemico y con bordes poco definidos.)

Retinopatia hipertensiva

En elevaciones tensionales importantes o de instauracion brusca, se producen fenomenos de necrosis isquemica retiniana por deficit de perfusion. Veremos en estos casos:

Exudados algodonosos

Hemorragias retinianas en llama

Edema de papila bilateral (disco optico elevado, hiperemico y con bordes poco definidos.)

OTROS HALLAZGOS FRECUENTES

Hialosis Asteroide ( Enf de Benson)

Hialosis Asteroide ( Enf de Benson)

DMAE.

Dr.Ángel Modrego

Nevus Coroideos.

Dr.Ángel Modrego

C.S. Buenavista. TOLEDO

Melanoma.

Dr.Ángel Modrego

C.S. Buenavista. TOLEDO

Melanoma.

Dr.Ángel Modrego

C.S. Buenavista. TOLEDO

Retinopatía diabética: Con la atención en el ojo

Fóvea

Mácula

Cámara posterior

Pupila

Córnea

Iris

Cristalino

Nervio óptico

Retina

Venas y arterias retinianas

Papila óptica

MUCHAS GRACIAS.MUCHAS GRACIAS.

Dr.Ángel Modrego. C.S. Buenavista. TOLEDO