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Errores de Medicación

M.F. Raymundo Escutia GutiérrezJefe del Departamento de Capacitación

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INTRODUCCION

Habiendo tantos errores para cometer, no vale la pena cometer el mismo dos

veces.

Bertrand Russell

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ERRORES DE MEDICACION

Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a

una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el

control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor.

Relacionados con:

•Práctica profesional.

Productos farmacéuticos.

Procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción,

comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación,

dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y

utilización”.

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SEGURIDAD DEL PACIENTE

Existen otros factores que favorecen aún más la producción deerrores, como:• Escaso nivel de informatización de la asistencia sanitaria, sugran segmentación• Disponibilidad de un número creciente de medicamentos dedifícil conocimiento y manejo• Cultura profesional sanitaria, la cual tiende a limitar en lugarde favorecer la comunicación abierta de los erroresasistenciales y sus causas.

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SEGURIDAD DEL PACIENTE

Es necesario también asumir que la mejor forma de mejorar lossistemas y prevenir los errores radica en analizar los propios EMque se producen, con el fin de identificar las causas que los originanPara ello es preciso crear un ambiente profesional no punitivo quedeseche la idea de culpabilidad y favorezca la comunicación de loserrores que se producen, el análisis de sus causas y la discusión delas estrategias necesarias para evitarlos.

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CASO DENVER

En Octubre de 1996, un EM ocurrido en unhospital de Denver ocasionó la muerte de unrecién nacido debido a la administración por víaintravenosa de una dosis diez veces superior a laprescrita de penicilina-benzatina. Comoconsecuencia de ello, tres enfermeras fueronllevadas a juicio con cargos de “homicidio pornegligencia criminal”.

Michael Cohen y Judy Smetzer, del ISMP,realizaron un análisis sistematizado del caso.

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CASO DENVER

CASO DENVER

En el proceso de prescripción, dispensación y administración del medicamento,que había conducido a este trágico acontecimiento adverso, se habían producidomás de 12 fallos de sistema:

Medicamento innecesario, orden médica ilegible, falta de verificación de laorden médica por el farmacéutico, mal etiquetado de la especialidadfarmacéutica e inexperiencia del personal de farmacia y de enfermería en elmanejo del medicamento.

Su informe llevó al jurado a exculpar a las enfermeras acusadas.

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CASO DENVER

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EVENTOS ADVERSOS VS ERRORES DE MEDICACION

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EVENTOS ADVERSOS VS ERRORES DE MEDICACION

Los errores de medicación son mucho mas frecuentes que los eventosadversos, solo una pequeña minoria de los errores de medicación causa algúnevento adverso:

Estudios indican que la frecuencia de errores de medicacion fue de 5.3%

La frecuencia de eventos adversos fue de 0.25%

Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, et al. Relationship between medication errors and adverse

drug events. J Gen Intern Med 1995;10:199–205.

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EJEMPLOS DE ERRORES DE MEDICACION

Errores menores:No tienen potencial de daño o es muy pequeño, por lo tanto no son considerados comopotenciales eventos adversos a medicamentos, solo como errores de medicación.Ejemplo: Dar despues de la hora indicada la dosis de un medicamento no critico. AASpara dolor de cabeza

Errores no menores:Si eI error tiene potencial de dañar al paciente, además de ser considerado como errorde medicación, tambien lo es como potencial evento adverso a medicamentoEjemplo: No administrar a la hora indicada la dosis de un medicamento antibiótico porvia intravenosa

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drug events. J Gen Intern Med 1995;10:199–205.

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EJEMPLOS DE ERRORES DE MEDICACION

Potenciales eventos adversos a medicamentos:

Son errores de medicación, con la posibilidad de causar daño, pero que enrealidad no lo han causado aún. Se pueden evitar si cambian las circunstanciasespecíficas del caso o porque el error es detectado y corregido a tiempo.

Ejemplo: Si una receta fue escrita con una sobredosis del medicamento, y elfarmacéutico detecta y corrige el error.

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drug events. J Gen Intern Med 1995;10:199–205.

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Eventos adversos a medicamentos prevenibles:

Son errores de medicación, con la posibilidad de ser prevenidos y evitar causardaño.

Ejemplo: Si medicamento sedante fue administrado con una sobredosis ycausó coma en el paciente, existe posibilidad previa de detectar el error atiempo y prevenir el daño.

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drug events. J Gen Intern Med 1995;10:199–205.

EJEMPLOS DE ERRORES DE MEDICACION

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EJEMPLOS DE ERRORES DE MEDICACION

Eventos adversos a medicamentos no prevenibles:

No son errores de medicación, debido a que no tienen la posibilidad de serprevenidos y evitar causar el daño.

Ejemplo: Si una alergia fue causada por un medicamento administrado sinhistoria de alergia previa.

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drug events. J Gen Intern Med 1995;10:199–205.

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EJEMPLOS DE ERRORES DE MEDICACION

Eventos adversos a medicamentos aminorables:

Son errores de medicación, con la posibilidad de ser disminuidos en suseveridad o duración y evitar causar más daño.

Ejemplo: Si medicamento analgésico opioide causa estreñimiento por variosmeses, existe posibilidad previa de detectar el evento adverso a tiempo yaminorar el daño.

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EJEMPLOS DE ERRORES DE MEDICACION

Eventos adversos a medicamentos no aminorables:

Son errores de medicación, sin la posibilidad de ser disminuidos en suseveridad o duración y evitar causar más daño.

Ejemplo: Si un medicamento beta bloqueador causa bradicardia después de laprimer toma.

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COMO EVITAR ERRORES DE MEDICACION

1.- Registrando los errores de medicación cometidos.

2.- Registrando los casi-errores de medicacion.

3.-Revisando los expedientes de los pacientes que presentaroneventos adversos a medicamentos.

“Los erroresno son raros,

son la norma”.- Berwick

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drug events. J Gen Intern Med 1995;10:199–205.

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ESTRATEGIA PARA ABORDAR EL PROBLEMA

El desarrollo de una cultura de la seguridad del paciente con

un enfoque sistémico y sistemático.

La implicación de los pacientes y de los ciudadanos en el

proceso.

El establecimiento de sistemas de información que apoyen el

aprendizaje y la toma de decisiones.

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DIMENSIONES DEL PROBLEMA SEGURIDAD DEL PACIENTE

SOCIALEDUCATIVA

INSTITUCIONAL

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

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SEGURIDAD DEL PACIENTE

Debido al carácter multidisciplinar y multifactorial delproceso de atención a la salud del paciente, siempre estápresente la posibilidad del error, pero específicamente, enlo que a manejo de medicamentos se refiere, existetambién la posibilidad de prevenirlo de maneraconsiderable.

Martínez AM. Seguridad del paciente: una disciplina necesaria en la formación del profesional

farmacéutico. Boletín RESAF Vol. 4. No. 2. 2010

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CADENA DEL MEDICAMENTO

Es el proceso de utilización del medicamento, presenta 5 etapas.

1. Diagnóstico médico

2. Prescripción de los medicamentos

3. Dispensación de los medicamentos

4. Administración de los medicamentos

5. Seguimiento del paciente y su medicación

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ERRORES EN LA CADENA TERAPEUTICA

El proceso de utilización del medicamento, puede presentar diversoserrores.

1. Metodología diagnostica clínica no adecuada

2. Prescripción de medicamento equivocado

3. Receta ilegible

4. Administración errónea del medicamento

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LETRA ILEGIBLE: PRIMER ACTO

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LETRA ILEGIBLE: SEGUNDO ACTO

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LETRA ILEGIBLE: TERCER ACTO

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DIAGNOSTICO MEDICO

Es el proceso por el que un médico llega a descubrir la enfermedad queafecta a un paciente.

Es una competencia y facultad medica que exige formación académicageneral, formación especializada y experiencia.

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DIAGNOSTICO MEDICO

Procedimientos exploratorios:

1. Interrogatorio personal

2. Exploración objetiva del paciente

3. Pruebas complementarias

• Físicas: presión arterial, radiografías.

• De laboratorio: Glucemia, microbiológicas

• Exámenes directos: biopsias y endoscopias

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DIAGNOSTICO MEDICO

Pruebas de laboratorio:

Su utilidad esta directamente relacionada con el grado y calidad de lainformación, interpretada en el contexto global de la situaciónconcreta del paciente que deriva en decisiones en relación altratamiento a seguir.

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• Metodología diagnostica clínica no adecuada

• Resultados de laboratorio equivocados

• Interpretación de pruebas de diagnóstico erróneas

FASE DE RIESGOS-ERRORES

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Su objetivo esta dirigido a eliminar el agente etiológico, mejorar laevolución y disminuir las manifestaciones clínicas.

Es competencia y facultad medica que se efectúa a través de lareceta medica y ordenes hospitalarias. Supone la selección de ladosis, vía de administración y pauta terapéutica.

PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS

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Características del tratamiento:

• Individualizado por paciente

• Compartido por el medico y el paciente

• Conocido y compartido por otros profesionales

• Integral (medidas no farmacológicas)

• Flexible (libre decisión del paciente a seguirlo)

• Cauteloso (valoración del riesgo-beneficio)

PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS

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PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS

Factores a considerar:

• Relacionados al paciente: edad, sexo, embarazo.

• Enfermedad: curso natural, duración, mortalidad

• Farmacología: Reacciones adversas, interacciones.

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• Prescripción de medicamento equivocado

• Prescripción de medicamentos de uso delicado

• Alta posibilidad de efectos adversos

FASE DE RIESGOS-ERRORES

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Es el acto profesional realizado por el farmacéutico que

consiste no solo en la entrega del medicamento en

condiciones optimas sino que también comprende la

información y seguimiento de los tratamientos

farmacoterapéuticos de los pacientes

DISPENSACION DE MEDICAMENTOS

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Inicia con la interpretación de la receta por parte del farmacéutico parala verificación y validez de la misma de acuerdo a las normas vigentes.

Posteriormente reconocimiento y concordancia de la enfermedad osíntomas en relación a la medicación prescrita, dosis, vía deadministración y pauta terapéutica.

DISPENSACION DE MEDICAMENTOS

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DISPENSACION DE MEDICAMENTOS

Información de medicamentos:

• Como tomar los medicamentos: horarios, antes-después de losalimentos.

• Como preparar y conservar medicamentos.

• Riesgos derivados por incumplimiento terapéutico

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• Advertencias y precauciones especiales a niños,ancianos y embarazadas.

• Advertencias y sugerencias en pacientespolitratados.

• Advertencias sobre posibles reaccionesadversas.

DISPENSACION DE MEDICAMENTOS

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• Interpretación errónea de la receta

• Seguimiento erróneo de las indicaciones medicas

• Receta ilegible

FASE DE RIESGOS-ERRORES

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• Pacientes

• Enfermeras

• Familiares-Cuidadores

• Medico

ADMINISTRACION DE LOS MEDICAMENTOS

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Factores de la administración:

• Tipo y situación del paciente (niños, ancianos, hospitalizados,ambulatorios)

• Vía de administración (oral, parenteral, inhalatoria, rectal, ocular)

• Sistemas complejos (bombas de infusión)

ADMINISTRACION DE LOS MEDICAMENTOS

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• Administración errónea del medicamento

• Falta de capacitación de los familiares

• Errores de comunicación médico-enfermera

FASE DE RIESGOS-ERRORES

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ETAPA DONDE SE PRESENTAN MAS ERRORES

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SIMILITUD DE MEDICAMENTOS

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MEDICAMENTOS LASA

Por que no es lo mismo que pidas en la farmacia…

A que pidas…

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DOSIS PERFECTA

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CATEGORÍAS DE GRAVEDAD DE ERRORES DE MEDICACIÓN

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CLASIFICACION DE ERRORES DE PRESCRIPCION

1. Medicamento equivocado:

2. Dosis inadecuada: dosis total diaria o dosis de carga y mantenimiento. Incluye errores como: mg en vez de ug.

3a. Omisión de un medicamento que se estaba administrando y no figura su suspensión.

3b. Omisión de prescripción escrita de un medicamento administrado.

3c. Omisión del horario de prescripción de un medicamento administrado.

4. Indicación inapropiada de la vía de administración.

5. Indicación inapropiada de los intervalos entre las dosis.

6. Letra no legible.

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CLASIFICACION DE ERRORES DE ADMINISTRACION

1. No cumplir el horario de administración: una diferencia mayor a 30 minutos antes o después de la hora indicada en la prescripción.

2. Administrar un medicamento equivocado o no prescripto (por ejemplo indicado a otro paciente).

3. Vía de administración equivocada

4. No administrar un medicamento (omisión).

5. Inadecuada dosis de administración: total diaria o en una ocasión.

6. Inapropiada dilución de la medicación (sea en la concentración o en el solvente).

7. Inapropiado ritmo de infusión y duración total.

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CAUSAS DE LOS ERRORES DE MEDICACION

1. Problemas de interpretación de prescripciones

2. Confusión en el nombre del paciente

3. Confusión en el nombre del fármaco

4. Problemas en el etiquetado/envasado/diseño

5. Problemas en los equipos y dispositivos de

dispensación/preparación/administración

6. Factores humanos

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FACTORES ASOCIADOS A LOS SISTEMAS DE TRABAJO

1. Falta de procedimientos de normalización

2. Sistemas de comunicación/información deficientes

3. Desabasto

4. Sistemas de preparación/dispensación de medicamentos deficientes

5. Personal

6. Falta de información a los pacientes sobre los medicamentos

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DESDE LA OMS

2018

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CONCLUSIONES

• Los errores de medicación tienen gran importancia en la seguridad delpaciente, lo cual es un problema mundial que representa un gran impactosocial y económico.

•Los errores de medicación son prevenibles si se cuenta con los procesosadecuados de registro de información y verificación de instrucciones.

• El paciente necesita profesionales comprometidos con su seguridad.

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M.F. Raymundo Escutia Gutiérrezraymundostereo@yahoo.com