35°Congreso Argentino de PediatríaRosario, Octubre de 2009

Mesa Redonda“ SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO PRECOZ EN REUMATOLOGÍA:

LO QUE EL PEDIATRA NO PUEDE IGNORAR”Viernes 2 de Octubre – 10:45 a 12:15

Talalgia, lumbalgia y entesitis

Ricardo Russo

Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”Reumatología Pediátrica

ENTESITIS

TALALGIA LUMBALGIA

Talalgia

Talalgia

Mecánicas

Inflamatorias

Infecciosas

Neoplásicas

Malformativas

Idiopática

Fractura calcánea por estrés

Túnel tarsiano

Fasciitis plantar

Tendinopatía del Aquiles

Fasciitis plantar

Apofisitis calcánea (Sever)

Bursitis retrocalcánea

Entesitis

Osteomielitis

Espondilitis TBC, brucelosis

Lipoma, astrocitoma, quiste dermoide, neurofibromas,

ependimoma, osteoma osteoide, Ewing, etc

Pie plano rígido

Posterior

relacionada con el tendón de Aquiles y su inserción:

Tendinopatía no insercional del Aquiles

Entesitis

Talalgia

Plantar

relacionada con la fascia plantar y su inserción

Fasciítis

Entesitis

Talalgia

Lumbalgia

30 % de niños y adolescentes

Multifactorial:

Psicosocial

Traumático/mecánico

TV y computadora

Mochilas

Percepción del dolor

Lumbalgia

Disfunción sacroilíaca

Espondilolisis/listesis

Hermia de disco

Hipermovilidad articular

Enf. de Scheuermann

Discitis

Sacroileítis

Entesitis

Discitis

Espondilitis TBC, brucelosis

Lipoma, astrocitoma, quiste dermoide, neurofibromas,

ependimoma, osteoma osteoide, Ewing, etc

Espina bífida

Escoliosis

Estenosis espinal

Fusión vertebral

Mecánicas

Inflamatorias

Infecciosas

Neoplásicas

Malformativas

Lumbalgia

Mecánica Inflamatoria

Comienzo brusco insidioso

Evolución días-semanas crónico (> 3 meses)

Características preciso, unilateral impreciso, bilateral, profundo

Rigidez matinal - +++

Mejora con el reposo con el ejercicio

Empeora con el ejercicio con el reposo

Lumbalgia

ENTESITIS

TALALGIA LUMBALGIA

Entesitis

ENTESIS

-Inserción de tendón, ligamento, cápsula o fascia en el hueso.

-Estructuras sometidas a estrés biomecánico (fuerzas distractoras y

compresivas).

-Sitios característicos de inflamación en espondiloartropatías.

-Manifestación clínica: DOLOR, espontáneo o inducido, incapacidad;

raramente tumefacción.

Entesitis

Hueso

Tendón

Entesis

Entesitis

Fibrocartílago

enteseal

Fibrocartílago

sesamoideo

Fibrocartílago

perióstico

Acolchado de grasa

Calcáneo

Bursa retrocalcánea

Tendón

Órgano enteseal

Entesitis

François et al. Curr Op Rheumatol 2001;13:255-264

1. Ligamento fibroso

2. Fibrocartílago no calcificado

3. Fibrocartílago calcificado

4. Hueso

+

• Vasos

• Nervios: Receptores propioceptivos

“ de dolor

• Periostio

Entesitis

Clínicamente definida como el dolor o sensibilidad

inusual al tacto o la presión en el sitio de las entesis

(ENTESALGIA = ENTESITIS)

Entesitis

Sitios de entesis

Mander et al. Ann Rheum Dis 1987;46:197-202

Sitios de entesis

1. Sistémica

2. Oligoartritis Persistente

Extendida

3. Poliartritis FR negativo

4. Poliartritis FR positivo

5. Artritis relacionada con entesitis

6. Artritis Psoriática

7. Otras artritis

ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES

1. Sistémica

2. Oligoartritis Persistente

Extendida

3. Poliartritis FR negativo

4. Poliartritis FR positivo

5. Artritis relacionada con entesitis

6. Artritis Psoriática

7. Otras artritis

ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES

-Artritis y entesitis

ó

-Artritis ó entesitis + al menos 2 de:

a. dolor sacroilíaco y / ó dolor espinal lumbosacro inflamatoriob. presencia de HLA-B27c. comienzo de enfermedad en paciente varón > 6 años de edadd. hist. fam (1er grado) de enfermedad relacionada con HLA-B27e. uveítis anterior aguda (sintomática)

- Exclusión de psoriasis y artritis sistémica- FR negativo.

Artritis relacionada con entesitis

ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES

Petty et al. J Rheumatol 2004;31:390-392

ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES

0 5 10 15años

x

Oligoartritis

x

Otras artritis

X

Poliartritis FR+

x

Poliartritis FR -

Sistémica

x

Rel. con entesitis

x

ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILESEDAD DE DEBUT

•Varones (pre) adolescentes

•Ausencia de FR y FAN

•Agregación familiar

•Asociación con el HLA-B27

•Enfermedad inflamatoria intestinal

•Relación con infecciones bacterianas

Artritis relacionada con entesitis

ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES

•Entesitis

•Artritis asimétrica, grandes

•Predominio en miembros inferiores

•Compromiso axial bajo

•Sacroileítis

•Tarsitis

•Dactilitis

•Uveítis aguda sintomática

Artritis relacionada con entesitis

ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES

Artritis relacionada con entesitis

ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES

-peor capacidad funcional

-mayor dolor

-peor calidad de vida

Flato et al. Arthritis Rheum 2006;54:3573-3582

Entesalgia en niños sanos

Sherry et al. J Rheumatol 2003;30:1335-1340

Entesitis 60 %

Calcáneo (plantar) 40 %

Calcáneo (posterior) 34 %

Tuberosidad tibial 14 %

Trocánter mayor 3 %

Artritis relacionada con entesitis

ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES

EAJSEAS

APs

EII

SR ARe

Espondiloartropatías seronegativas

•ENTESITIS

•ARTRITIS (PERIFÉRICA)

•AUSENCIA DE FACTOR REUMATOIDEO

•EDAD DE DEBUT < 16 AÑOS

•NO REÚNEN CRITERIOS PARA EASN DEFINIDA

SEASSíndrome de entesopatía y artropatía seronegativo

ESPONDILOARTROPATÍA INDIFERENCIADA

SEA SEA 2525

APsAPs55

E I IE I I22

EAJEAJ99

SEASEA99

10 años

SEAS - EVOLUCIÓN

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

25 20 15 10 5 0 7

SEAS

EAJ

0-1 a (25)

1-2 a (25)

2-3 a (25)

3-4 a (21)

4-5 a (15)

5-- ( 8)

SEAS - EVOLUCIÓN

EASNJ AIJ

Historia familiar ++ -/+Comienzo periférico +++ +++Comienzo axial + (20%) -Compromiso periférico +++ +++Compromiso axial ++ (bajo) + (alto)Cadera +++ ++Poliartritis ++ +++Oligoartritis +++ +Entesopatía +++ +/-Tarsitis ++ -MTF ++ +++Miembros superiores + +++Columna cervical + +++Columna lumbar +++ +/-Uveítis aguda crónicaF : M 1 : 5 5 : 1

Diferencias entre EASN y AIJ

Entesopatía en EASN

-tumefacción de partes blandas

-osteopenia subenteseal

-irregularidades del hueso subcondral

(erosiones)

-periostitis adyacente

-calcificación de entesis y formación de

nuevo hueso (entesofito)

-tumefacción de partes blandas

-osteopenia subenteseal

-irregularidades del hueso subcondral

(erosiones)

-periostitis adyacente

-calcificación de entesis y formación de

nuevo hueso (entesofito)

Entesopatía en EASN

Olivieri et al. Arthritis Care Res 2007;57:1572-1574

Entesopatía en EASN

D´Agostino et al. Arthritis Rheum 2003;48:523-533

Entesopatía en EASN

TARSITIS

TARSITIS

Sacroileítis radiológica

Sacroileítis radiológica

Sacroileítis radiológica

Sacroileítis radiológica

Sacroileítis radiológica

Sacroileítis radiológica

Sacroileítis radiológica

ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS

ENTESITIS

TALALGIA LUMBALGIA

¿Cuándo sospechar enfermedad reumática?

-Historia familiar positiva

-Fiebre y otros signos constitucionales

-Exantemas

-Mucositis

-Ojo rojo, uveítis

-Diarrea

-Psoriasis

-Rigidez matinal

-Lumbalgia ó talalgia (bilateral)

-Artritis

Talalgia o lumbalgia más

¿Còmo estudiar al paciente?

Examen articular

Examen del dolor sacroilíaco

Examen de la movilidad de la columna lumbar

Examen de las entesis

Radiografía de pelvis / sacroilíacas (frente)

Reactantes de fase aguda

Examen del dolor sacroilíaco

Examen del dolor sacroilíaco

Examen del dolor sacroilíaco

Examen de la movilidad de la columna lumbar

Examen de la movilidad de la columna lumbar

Test de Schöber

Examen de la movilidad de la columna lumbar

Test de Schöber

Examen de la movilidad de la columna lumbar

Test de Schöber

Examen de la movilidad de la columna lumbar

Test de Schöber

Examen de la movilidad de la columna lumbar

10 cm

Test de Schöber

Examen de la movilidad de la columna lumbar

5 cm

Test de Schöber

Examen de la movilidad de la columna lumbar

10 cm

5 cm

Test de Schöber

Examen de la movilidad de la columna lumbar

Test de Schöber

Examen de la movilidad de la columna lumbar

10 ���� 15 cm

Test de Schöber

Examen de la movilidad de la columna lumbar

5 ���� 7,5 cm

Test de Schöber

Examen de las entesis

Examen de las entesis

Presión sobre sitios de entesis

0 = sin dolor

1 = refiere dolor

2 = refiere dolor y gesticula

3 = refiere dolor, gesticula y retira.

Examen de las entesis

Examen de las entesis

Examen de las entesis

Examen de las entesis

Conclusiones•La talalgia y la lumbalgia

pueden estar relacionados

con enfermedades

reumáticas, en especial

las espondiloartropatías

seronegativas.

Conclusiones•La entesitis es el rasgo

clínico característico que

subyace a estas

enfermedades (artritis

relacionada con entesitis).

Conclusiones•Frente a un niño con talalgia

y/o lumbalgia de tipo

inflamatorio se deberá realizar

un examen adecuado de

entesis, articulaciones axiales y

movilidad lumbar, compromiso

extraarticular y estudios

complementarios que podrán

demostrar inflamación y,

eventualmente, anormalidades

de las articulaciones

sacroilíacas.