Post on 23-Jan-2016
Enfoque clínico del Dengue
Dra: Lilia María Ortega González
Instituto de Medicina Tropical, La Habana, Cuba
Guatemala, septiembre 2007.
El dengue es una enfermedad infecciosa aguda,
producida por un arbovirus ampliamente
extendido en zonas tropicales.
Se asume que es la más importante enfermedad
transmitida por mosquitos, en términos de
MORBILIDAD Y MORTALIDAD-ENFERMEDAD.
La Organización Mundial de la Salud
estima que más de 2.500 millones de
personas están en riesgo de infectarse
por dengue en el mundo
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50-100 millones de casos de dengue
250-500 mil casos de FHD
30 000 muertes
SE ESTIMA DEPENDIENDO DE LA ACTIVIDAD ENDÉMICA
QUE POR AÑO OCURRAN:
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Countries/areas at risk of dengue transmission, 2004
Jan. isoth.
10oC
Jul. isoth.
10oC
•
SITUACIÓN ACTUAL EN AMÉRICA
Circulan 4 serotipos
Incremento actividad últimos 30 años
Presencia dos importantes Vectores:Aedes egypti - Aedes albopictus
Endémico, periódicamente epidémico/
pandémico
Causa: enfermedad viral ( Género: Flavivirus)
Serotipos: Den: 1, 2, 3, 4
Reservorio: Hombre exclusivamente
Transmisión: Vectorial exclusivamente
Período de incubación: Variable (2-7 días), más frecuente entre 4-5 días
Inmunidad Heterotípica por 3-6 meses
Inmunidad Homotípica de por Vida
Formas clínicas: Inaparente Indiferenciada Fiebre Clásico FHD/SCD
GENERALIDADES : Infección por dengue
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Serotipos del virus del dengue
Serotipos del virus del dengue
Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.
Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.
Hay variación genética dentro de los serotipos
Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.
Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.
Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.
Hay variación genética dentro de los serotipos
Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.
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1977• Nacional• Dengue 1• 500 000 Casos
1977• Nacional• Dengue 1• 500 000 Casos
1981•Nacional•Dengue 2•344 203 casos•10 312 DH•158 fallecidos
1981•Nacional•Dengue 2•344 203 casos•10 312 DH•158 fallecidos
1997•Santiago de Cuba•Dengue 2•30 012 Casos•205 DH•12 Fallecidos
1997•Santiago de Cuba•Dengue 2•30 012 Casos•205 DH•12 Fallecidos
2000•C. Habana•Dengue 3, 4•138 Casos
2000•C. Habana•Dengue 3, 4•138 Casos
2001-2002•C. Habana•Dengue 3•14443 Casos•81 DH•3 Fallecidos
2001-2002•C. Habana•Dengue 3•14443 Casos•81 DH•3 Fallecidos
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EPIDEMIAS DE DENGUE EN CUBAEPIDEMIAS DE DENGUE EN CUBA
Síndromes clínicos del dengue
Fiebre indiferenciada
Fiebre por dengue
Dengue hemorrágico
Síndrome de choque por dengueIPKIPK
Inaparente
Fiebreindiferenciada
DengueClásico
FHD
DENGUE:
UNA
SOLA
ENFERMEDAD
INFECCIÓN POR DENGUEINFECCIÓN POR DENGUE
AsintomáticaAsintomática SintomáticaSintomática
Fiebreindiferenciada
Fiebreindiferenciada
Síndrome de fiebredel dengue
Síndrome de fiebredel dengue
Fiebre hemorrágicaFiebre hemorrágica
Sinhemorragia
Sinhemorragia
Con Hemorragia
inusual
Con Hemorragia
inusual
DengueClásico
DengueClásico
Sin shock
Sin shock
Con shock
Con shock
DHDH SCDSCD
Fiebre indiferenciada
Es la forma de presentación más común del dengue. Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes
infectados fueron asintomáticos o ligeramente sintomáticos.
Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad, demuestran una transmisión silenciosa.
DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.
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Fiebre Cefalea Dolores musculares y articulares Náuseas y vómitos Erupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicas
Manifestaciones clínicas de la FD
Manifestaciones clínicas de la FD
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El cuadro clínico depende en gran medida de la edad del paciente, por ejemplo:
Los lactantes y prescolares: Desarrollan una enfermedad febril indiferenciada.
Los escolares y niños mayores: Presentan Dengue con manifestaciones moderadas.
Los adultos el cuadro clínico "clásico" .
Manifestaciones clínicas de la FD
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0 - 48 horas:0 - 48 horas: FiebreFiebre Cefalea Dolor “detrás de los ojos”Dolor “detrás de los ojos” Dolor en músculos y articulacionesDolor en músculos y articulaciones Exantema (50%)Exantema (50%) DiscretoDiscreto dolor abdominal dolor abdominal DiarreasDiarreas (infrecuente) (infrecuente) FotofobiaFotofobia Nauseas y anorexiaNauseas y anorexia
0 - 48 horas:0 - 48 horas: FiebreFiebre Cefalea Dolor “detrás de los ojos”Dolor “detrás de los ojos” Dolor en músculos y articulacionesDolor en músculos y articulaciones Exantema (50%)Exantema (50%) DiscretoDiscreto dolor abdominal dolor abdominal DiarreasDiarreas (infrecuente) (infrecuente) FotofobiaFotofobia Nauseas y anorexiaNauseas y anorexia
Manifestaciones clínicas de la FD
Manifestaciones clínicas de la FD
IPKIPK
Al final del 2º día o comienzos del 3er día:
Petequias Epistaxis Gingivorragia Vómitos con alguna sangre Sangramiento por venipunturas Hematuria Prueba del torniquete positiva Sangramiento vaginal
Al final del 2º día o comienzos del 3er día:
Petequias Epistaxis Gingivorragia Vómitos con alguna sangre Sangramiento por venipunturas Hematuria Prueba del torniquete positiva Sangramiento vaginal
Manifestaciones clínicas de la FD
Manifestaciones clínicas de la FD
IPKIPK
Manifestaciones clínicas de la FD
Manifestaciones clínicas de la FD
3er - 5to día, niños y 3er - 6to día, adultos“Etapa crítica” Caída de la fiebreCaída de la fiebre FatigasFatigas Dolor abdominal intensoDolor abdominal intenso Derrame pleuralDerrame pleural AscitisAscitis Vómitos (más frecuentes)Vómitos (más frecuentes) Elevación del hematocritoElevación del hematocrito Estrechamiento de la Estrechamiento de la presiónpresión del pulso del pulso Hipotensión y ChoqueHipotensión y Choque Hematemesis y MelenaHematemesis y Melena Hemorragia pulmonarHemorragia pulmonar
3er - 5to día, niños y 3er - 6to día, adultos“Etapa crítica” Caída de la fiebreCaída de la fiebre FatigasFatigas Dolor abdominal intensoDolor abdominal intenso Derrame pleuralDerrame pleural AscitisAscitis Vómitos (más frecuentes)Vómitos (más frecuentes) Elevación del hematocritoElevación del hematocrito Estrechamiento de la Estrechamiento de la presiónpresión del pulso del pulso Hipotensión y ChoqueHipotensión y Choque Hematemesis y MelenaHematemesis y Melena Hemorragia pulmonarHemorragia pulmonar
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Manifestaciones hemorrágicasdel dengue
Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis.
Sangrado vaginal. Sangrado nasal. Sangramiento gastrointestinal: hematemesis,
melena, etc. Polimenorrea.
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Señales de síntomas de encefalitis asociados con
infección por dengue
Alteración del nivel de conciencia: letargo, confusión, coma.
Convulsiones. Rigidez de nuca. Parálisis.
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Encefalopatía,
Insuficiencia hepática aguda
Miocardiopatía aguda
Formas clínicas infrecuentes en lainfección por dengue:
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La enfermedad suele durar de 3 a 7 días.
Curso usualmente benigno y autolimitado.
La convalecencia puede prolongarse de días a semanas.
Dengue Clásico
Evolución
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Los leucocitos pueden disminuir hasta 2.000 mm3.
Las plaquetas puede estar normales o disminuidas ( hasta 100.000 por mm³), con coagulograma
normal. La VSG se modifica poco. No suele encontrarse anemia. Prueba del lazo (torniquete) ha sido positiva en
12 % de los casos.
Laboratorio en la FD
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Señales de alarma en eldengue hemorrágico
Señales de alarma en eldengue hemorrágico
Dolor abdominal - intenso y mantenido.Vómitos persistentes.Cambio abrupto de fiebre a hipotermia,
con sudoración y postración.Agitación o somnolencia.
Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
Dolor abdominal - intenso y mantenido.Vómitos persistentes.Cambio abrupto de fiebre a hipotermia,
con sudoración y postración.Agitación o somnolencia.
Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
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Fiebre Hemorrágica por Dengue ( FHD)
Síndrome de Choque por Dengue
(SCD)
Fenómenos hemorrágicos (trombocitopenia, sangrado menor o mayor)
Hemoconcentración
Choque hipovolémico
¿Cuáles son las manifestaciones severas de la FD que se presentan entre el 3ero. y 7mo día del comienzo de la enfermedad?
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TODOS LOS SIGUIENTES CRITERIOS DEBEN ESTAR PRESENTES:
1.Fiebre o antecedente reciente de fiebre aguda.
2.Manifestaciones hemorrágicas.
3.Tombocitopenia (100 000 × mm³ o menos).
4.Evidencia objetiva de aumento de la permeabilidad vascular
DEFINICIÓN DE CASO DE FHD
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Manifestaciones hemorrágicas, evidenciadaspor al menos una de las siguientes alteraciones:
a) prueba del torniquete positiva
b) petequias, equimosis o púrpura
c) sangramiento de las mucosas, tracto gastrointestinal, sitios de inyección u otros.
Fiebre hemorrágica del dengue
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Extravasación de plasma debido al aumento de la permeabilidad vascular, manifestada por al menos uno de los siguientes elementos:
a) Hematocrito (Hto) elevado. (20 % por encima del promedio para esa edad y población).b) Disminución de la albúmina (hipoproteinemia).
c) Signos asociados a la extravasación de plasma (derrame pleural, ascitis, etc).
Fiebre hemorrágica del dengue
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Alteración No Graves
%
Graves
%Derrame pleural 30 95
Ascitis 31 95
Engrosamiento de la pared vesicular 32 95
Hepatomegalia 49 56
Esplenomegalia 16 16
Aumento del páncreas 14 44
Colección líquida perirrenal 0 77
Según Setiawuan, una serie de 73 casos con FDH
Dolor abdominal intensoUS abdominal
Definición de caso clínico de síndrome de choque por dengue
Los cuatro criterios antes expuestos para dengue hemorrágico
Evidencia de insuficiencia circulatoria.
El choque franco es una evidencia directa de fallo circulatorio.
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Definición de caso clínico de síndrome de choque por dengue
la evidencia de falla circulatoria manifestada por:
pulso rápido y débil estrechamiento de la presión del pulso (TA diferencial = o < 20 mm/Hg) hipotensión arterial según los criterios para la edad frialdad de las extremidades y confusión mental.
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Criterios de la gravedad del DH
LA GRAVEDAD DEL DH SE CLASIFICA EN CUATRO GRADOS:
GRADO I Fiebre acompañada de síntomas generales no específicos + La prueba del torniquete positiva como única manifestación
hemorrágica .GRADO II
Manifestaciones del grado I + Hemorragia espontánea, generalmente en forma de hemorragia
cutánea y/o de otra localización.
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Criterios de la gravedad del DH
GRADO III Manifestaciones de insuficiencia circulatoria como: pulso rápido y débil, estrechamiento de la tensión diferencial (20 mm/Hg o menos) o hipotensión, con la piel fría y húmeda y agitación. *
GRADO IV Choque profundo con presión arterial y pulso imperceptibles . *
*Los grados III y IV constituyen el SCHD.
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Complicaciones
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Choque severo irreversibleEncefalopatía Daño cerebral residual Convulsiones Daño hepático
Disminución y desaparición de los derrames
Aumento de la diuresis
Disminución y desaparición de síntomas respiratorios
Vigilar: superinfección bacteriana
Exantema tardío (6to - 10mo día)
Disminución y desaparición de los derrames
Aumento de la diuresis
Disminución y desaparición de síntomas respiratorios
Vigilar: superinfección bacteriana
Exantema tardío (6to - 10mo día)
Características clínicas de la FD
Etapa de RecuperaciónEtapa de Recuperación
Características clínicas de la FD
Etapa de RecuperaciónEtapa de Recuperación
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Infecciones virales (influenza y otras).Infecciones bacterianas.Hepatitis viral.Leptospirosis. Malaria.Fiebre amarilla. Sepsis por gérmenes Gram negativos, esencialmente la meningococcemia
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Laboratorio clínico Hemograma completo, Hto. Coagulograma completo, conteo de plaquetas. Enzimas hepáticas. Cituria.Exámenes Imagenológicos US abdominal y toráxico Radiografía de tórax PAPruebas específicas para dengue Aislamiento del virus (antes de las 72h). Serología IgM de dengue al 6to día.
Pruebas de laboratorio para dengue
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MANEJO CLINICO DE LOS CASOS
MANEJO CLINICO DE LOS CASOS
1. Clasificación correcta de los casos.2. Observación clínica constante
ATENCIÓNTERAPÉUTICAOPORTUNA Y APROPIADA
OBJETIVOS
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Síndromes clínicosSíndromes clínicos
Fiebre indiferenciada.Fiebre indiferenciada. Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y
síntomas constitucionales ( FD).síntomas constitucionales ( FD). Fiebre, síntomas constitucionales (FD) con Fiebre, síntomas constitucionales (FD) con
manifestaciones hemorrágicas.manifestaciones hemorrágicas. Fiebre, síntomas constitucionales y signos de Fiebre, síntomas constitucionales y signos de
alarma sin choque y con o sin manifestaciones alarma sin choque y con o sin manifestaciones hemorrágicas.hemorrágicas.
FDH/SCD con choque profundoFDH/SCD con choque profundo
Fiebre indiferenciada.Fiebre indiferenciada. Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y
síntomas constitucionales ( FD).síntomas constitucionales ( FD). Fiebre, síntomas constitucionales (FD) con Fiebre, síntomas constitucionales (FD) con
manifestaciones hemorrágicas.manifestaciones hemorrágicas. Fiebre, síntomas constitucionales y signos de Fiebre, síntomas constitucionales y signos de
alarma sin choque y con o sin manifestaciones alarma sin choque y con o sin manifestaciones hemorrágicas.hemorrágicas.
FDH/SCD con choque profundoFDH/SCD con choque profundo IPKIPK
No hay presencia de hemorragias No hay signos de alarma. No hay señales de presión arterial baja o
deshidratación. Conteo de Plaquetas > 100.000/mm3
Criterios de ingreso o manejo en el hogar
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Criterios de
HospitalizaciónSignos de alarma FD
Presencia de Shock por Dengue
Manifestaciones hemorrágicas
Plaquetas < 100.000/mm3
IPKIPK
Fiebre indiferenciada
Fiebre indiferenciada
Vigilancia clínica.Prueba serológica después del 6to
día del comienzo de los síntomas. Ingreso en el hogar.
Vigilancia clínica.Prueba serológica después del 6to
día del comienzo de los síntomas. Ingreso en el hogar.
IPKIPK
Caso presuntivo de dengue Manejo ambulatorio
Caso presuntivo de dengue Manejo ambulatorio
Ingreso en el hogar. Evaluación clínica (vigilar la TA) Buscar hemorragias. Buscar los signos de alarma. Hemograma completo. Muestra para aislamiento del virus (72h)
o pruebas serológicas a partir del 6to día.
Ingreso en el hogar. Evaluación clínica (vigilar la TA) Buscar hemorragias. Buscar los signos de alarma. Hemograma completo. Muestra para aislamiento del virus (72h)
o pruebas serológicas a partir del 6to día.
IPKIPK
Caso presuntivo de dengue
Manejo ambulatorio Caso presuntivo de dengue
Manejo ambulatorio
Analgésicos (no aspirina). Antipiréticos: paracetamol no debe exceder de
90 mg/Kg/d. Recomendar la ingestión de abundantes
líquidos. Alertar a la familia acerca de la aparición de
signos y síntomas de alarma.
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Tratamiento de la fiebre de dengue
en casos muy sintomáticos
Ingreso hospitalario Suministrar líquidos por vía IV, guiándonos por
las series de Hto, la TA y la diuresis del paciente.
La reposición de líquidos es similar a la administrada en casos de deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%).
Continuar la vigilancia después de la defervescencia. IPKIPK
Fiebre presuntiva de dengue y manifestaciones hemorrágicas Fiebre presuntiva de dengue y manifestaciones hemorrágicas
Ingreso hospitalario preferiblemente en una UCIM. Vigilar los signos de alarma. Observación clínica constante. Hto seriado para identificar el estado de hemoconcentración. Conteo de plaquetas diario. U.S abdominal y torácico diario en busca de ascitis, derrame pleural y engrosamiento de la pared vesicular. Tratamiento de la FDH sin choque.
Ingreso hospitalario preferiblemente en una UCIM. Vigilar los signos de alarma. Observación clínica constante. Hto seriado para identificar el estado de hemoconcentración. Conteo de plaquetas diario. U.S abdominal y torácico diario en busca de ascitis, derrame pleural y engrosamiento de la pared vesicular. Tratamiento de la FDH sin choque.
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Tratamiento de la FDH/SSD grado I, II
Ingreso hospitalario preferiblemente en UCIM O UCI. Vigilancia clínica continua (considerar peligro de choque
inminente). Identificar signos de alarma y signos de choque.
No efectuar maniobras invasivas. Hto y Conteo de plaquetas al menos una vez al día. Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de
líquido en cavidades serosas. (ultrasonografía y radiografías).
Hidratación E.V con soluciones cristaloides, considerar el uso de coloides.
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Tratamiento de la FDH/SSC grado III, IV
Ingreso en UCI. Oxigenoterapia, si hipoxemia. Vigilancia clínica continua. Identificar oportunamente otras
complicaciones como: hemorragias masivas, edema pulmonar, C.I.D.
No efectuar maniobras invasivas. Corregir desequilibrios hidroelectrolíticos. Hto y conteo de plaquetas al menos cada 4 horas durante las
primeras 12 horas. Gasometría e Ionograma al menos cada 4 horas mientras
dure el choque. Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de
líquido en cavidades serosas (ultrasonografía y radiografías).IPKIPK
Tratamiento de la FDH/SSC grado III, IV
Hidratación con cristaloides y si es necesario con coloides.
Tratamiento del choque hipovolémico, evitar edema pulmonar
Valorar transfusión con sangre total , si hemorragia masiva.
Las transfusiones de plaquetas, si conteo < 20.000/mm3 Uso de sedantes en casos de irritabilidad marcada. Está contraindicado el uso de los esteroides. No se recomienda el uso de medicamentos inotrópicos.
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Fiebre + síntomas constitucionales
Buscar hemorragiasp.del torniquete
Vigilar signos de Alarma
PresentesAusentes
AusentesPresentes
Fiebre indeterminada
Vigilar signos de Alarma
Ingreso en salaVigilancia clínica
Ausentes Presentes
•Ingreso en el hogar•Vigilancia clínica•Pruebas serológicas para diagnostico
Tratamiento ambulatorio
Ingreso en UCI
•Ingreso en UCI•Tto intensivodel shock
Manejode la fiebre
SHOCK
Rehidratación inmediata en FDH y SCD
Comenzar con soluciones cristaloides a razón de 10 a 20 ml por Kg de peso
(infusión rápida), no respuesta pasar de 20 a 30 ml por Kg de peso .
No respuesta administrar soluciones coloidales o expansores del plasma
10 a 20ml por Kg. por hora.
• Soluciones salinas y glucosalinas• Lactato de Ringer• Dextro-Ringer
Soluciones cristaloides
Soluciones coloides
•Sangre y plasma•Hemoderivados: (albúmina humana)•Expansores del plasma: (Dextrán 40)
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Rehidratación de pacientes > de 40 kg
Ej: Paciente de 50 kg. Volumen de mantenimiento = 1500 + 20 x (50 -20)
= 2100 mLVolumen de rehidratación = 2 x 2100 mL
= 4200 mL
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74. IPKIPK
Vol. de rehidratación = 2 x Vol de mantenimientoVol. de rehidratación = 2 x Vol de mantenimientoVol. de mantenimiento = 1500 + 20 x (peso en kg - 20)
Ausencia de fiebre durante 48 horas (sin uso de antipiréticos).
Mejoría del cuadro clínico evidente. Hto estable. Plaquetas >100.000/mm3. Después de 72 horas de recuperado el estado de
choque. Más de 7 días de evolución del cuadro clínico. Ausencia de síntomas respiratorios secundarios a
efusiones pleurales/ascitis.IPKIPK
Criterios para el alta del hospital