ENFERMERA GESTORA DE ENFERMERA GESTORA DE CASOS HOSPITALARIACASOS HOSPITALARIA

CHGUVCHGUV

Lola Navarro García EGCHLola Navarro García EGCH

INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN

• La figura de la Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria (EGCH) se desarrolla para proveer una asistencia sanitaria de alta calidad y coste-efectiva en el área hospitalaria, adaptándose a los cambios que está sufriendo la población

• La EGCH depende directamente de la Dirección de Enfermería

Cambios Cambios sociodemográficos y de sociodemográficos y de

morbilidadmorbilidad

• El envejecimiento poblacional• La cronificación de enfermedades• Aumento de la personas con

discapacidades• Cambios en la estructura familiar

ATENCIÓN PROFESIONALAUTOCUIDADO

GESTIÓN DE CASOS

Gestión de ENFERMEDAD

Gestión de AUTOCUIDADOS

nivel 3 ALTA COMPLEJIDAD

Riesgo ALTO

nivel 2 Riesgo MODERADO

nivel 1 Riesgo BAJO

sanos nivel 0Promoción y Prevención

Sin Enf. Crónica

POBLACIÓN DIANA

PIRPIRÁMIDEÁMIDE de KAISER PERMANENTE de KAISER PERMANENTE (USA)(USA)

GESTIGESTIÓN DE ENF. CRÓNICASÓN DE ENF. CRÓNICAS

Perfil de pacientePerfil de paciente• ≥ ≥ 65 años65 años

• Crónicos avanzados y PaliativosCrónicos avanzados y Paliativos

• PluripatológicosPluripatológicos

• PolimedicadosPolimedicados

• TecnologíaTecnología

• DependenciaDependencia

• Fragilidad estructura cuidadoresFragilidad estructura cuidadores

• Problemas sociales asociadosProblemas sociales asociados

• Frecuentes cambios de estado clínico y del entornoFrecuentes cambios de estado clínico y del entorno

• Alto uso inapropiado de urgenciasAlto uso inapropiado de urgencias

• Multiingresadores hospitalariosMultiingresadores hospitalarios

OBJETIVOSOBJETIVOS• Mejorar la continuidad de cuidados

• Mejorar la atención domiciliaria y disminuir la saturación de urgencias e ingresos hospitalarios

• Mejorar la asistencia y apoyo al cuidador principal

• Potenciar una respuesta única y mas eficiente ante el alta hospitalaria

• Fomentar el equilibrio entre las necesidades de los pacientes y las del sistema ( evitando duplicidad)

OBJETIVO ESPECIFICOOBJETIVO ESPECIFICO

• El objetivo es lograr el mayor control de los pacientes en sus domicilios que nos permita periodos de estabilidad mas largos.

• Reducir el número de descompensaciones y mejorar el control sintomático y la calidad de vida y como consecuencia, disminuir la utilización de recursos al reducir el consumo derivado de los periodos de empeoramiento

FUNCIONES:FUNCIONES:

• Captación de pacientes de alta complejidad (población diana)

• Gestión del caso, seguimiento y enlace• Facilitar la coordinación entre

profesionales antes del alta hospitalaria• Asegurar la continuidad de la atención

en AP• Ayudar al paciente y a la familia a recorrer

el sistema de salud con eficiencia

COORDINACIÓN FUNCIONES

OTROS

CAPTACIÓNACTIVA

VALORACIÓN

GESTIÓNDEL

CASO

SEGUIMIENTO

ENLACE

CUIDADORES

EGCH: FUNCIONESEGCH: FUNCIONES

GARANTIZAR LA CONTINUIDAD INFORMATIVA Y ASISTENCIAL PARA EL INGRESO

HOSPITAL o UHD >> COMUNIDAD (C. Salud, HACLE, R. Asistida…)

C. INFORMATIVA : utilización de ABUCASIS y TIC (móvil…)

C. ASISTENCIAL : coordinada y asegurada por EGCC EGCH

GARANTIZAR LA CONTINUIDAD INFORMATIVA Y ASISTENCIAL TRAS EL ALTA hacia cualquier destino

COMUNIDAD >> HOSPITAL o UHD

C. INFORMATIVA : utilización de ABUCASIS y TIC (móvil…)

C. ASISTENCIAL : coordinada y asegurada por EGCH EGCC

En doble sentido:

FUNCIFUNCIÓN DE ENLACEÓN DE ENLACE

U.B.Rhb

SES

U.S.M

HOSPITAL AGUDOS

UHDURGENCIAS

HOSPITALIZACIÓN

PAD

5 AGENTESRESIDENCIA

SOCIAL

C. Salud

C. Salud

C. Salud

C. Salud

HOSPITAL CRONICOS

SERVICIOS SOCIALES

Residencia

U.S.M

HOSPITAL AGUDOS

PAD

HOSPITAL CRÓNICOS

Residencia Vacío informativo yasistencial

ATENCIATENCIÓN EN LA TRANSICIÓNÓN EN LA TRANSICIÓNCENTRO DE SALUDCENTRO DE SALUD

HOSPITAL AGUDOS

MODELO INTEGRADO DE ATENCIÓN A CASOS COMPLEJOS

URGENCIAS

HOSPITALIZACIÓN

8 AGENTES

RESIDENCIA SOCIAL

C. Salud

C. Salud

C. Salud

C. Salud

HOSPITAL CRONICOS

SERVICIOS SOCIALES

Residencia

U.B.Rhb

SES

U.S.M

HOSPITAL AGUDOS

UHD

URGENCIAS

HOSPITALIZACIÓN

PAD

Enfermera G de Casos H

PacienteCuidadora

Enfermera de Gestión

Comunitaria

RESIDENCIA SOCIAL

C. Salud

C. Salud

C. Salud

C. Salud

Aumenta la capacidad de resolución domiciliaria

HOSPITAL CRONICOS

SERVICIOS SOCIALES

Residencia

Aumenta la cobertura domiciliaria

Aumenta la integración

CASO COMPLEJOCASO COMPLEJO

ENFERMO +CUIDADORES+ENTORNO

COMPLEJIDAD

• DE MANEJO CLÍNICO• DE MANEJO COMUNITARIO

Definición de caso Definición de caso complejocomplejo

• Enfermo: paciente con patologías crónicas avanzadas y alto riesgo de hospitalización

• Cuidadores: (o su ausencia) y sus circunstancias

• Entorno: conjunto de factores no biológicos que van a condicionar los resultados de las intervenciones sanitarias y que incluyen, entre otros

-Medio ambiente: lugar de residencia, condiciones higiénico- sanitarias de la vivienda, barreras arquitectónicas..

-Culturales: idioma, etnia, religión.. -Estilo de vida: comportamientos relativos a dieta, ejercicio,

tabaco, alcohol.. -Socioeconómicos: nivel de instrucción, situación laboral,

condiciones económicas..

Todo esto hace que sea una atención personalizada e individualizada

CUIDADOR COMO CUIDADOR COMO RECURSO RECURSO

COLABORADORCOLABORADORConcepto: El cuidador es entendido como

un recurso para el cuidado de la persona enferma y dependiente

Objetivo: Mantenimiento del apoyo informal y asegurar que los cuidados se realizan con la mejor calidad

Tipo de intervención: Dirigidas a:• Informar al cuidador sobre las necesidades

del paciente y como atenderlas• Formar al cuidador en habilidades y

técnicas para cuidar

CUIDADOR COMO CUIDADOR COMO PACIENTE SECUNDARIOPACIENTE SECUNDARIO

Concepto: El cuidador mismo es un foco de atención para los profesionales como cliente-paciente secundario, junto con la persona dependiente, que seguiría siendo el cliente primario

Objetivo: Proporcionar apoyo al cuidador para mejorar su calidad de vida y disminuir el impacto negativo sobre su salud

Tipo de intervenciones:

• Valoración específica• Prevención y promoción de salud del cuidador• Atención a los problemas de salud propios y derivados de cuidar• Apoyo emocional al cuidador• Formación en habilidades de manejo de la sobrecarga y gestión del tiempo

Captación Gestión del caso Seguimiento Enlace

ValoraciónPlan de IntervenciónColaboración con otros profesionales

oSTPoST demanda

•AP•UHD•HACLE•Residencias•Otras

•Búsqueda activa•Derivación•Identificación

COORDINACIÓN DEPARTAMENTAL Y APOYO AL CUIDADOR

PROCESO DE TRABAJOPROCESO DE TRABAJO

CAPTACICAPTACIÓÓNN

• Circuito por las Unidades susceptibles de pacientes complejos. Comprobando estancias prolongadas y reingresos

• Servicio de Urgencias• Mediante derivación de profesionales del Hospital• SAIP• Atención Primaria• UHD• Trabajadora Social• HACLE• Bases de datos de UDCA

GESTIGESTIÓÓN DEL CASON DEL CASO

• VALORACIÓN

• PLAN DE INTERVENCIÓN

• COLABORACIÓN CON OTROS PROFESIONALES

Escala complejidad Manejo ClínicoEscala complejidad Manejo Clínico

Puntuación

Paliativo o S. Mental Situación de final de la vida o Trastorno mental grave 40

Pluripatologia ≥ 2 Categorias crónicas (Ministerio Sanidad) o Indice de Charlson ampliado ≥ 5 30

Piel Ulceras cutáneas 10

≥ 2 ingresos hospitalarios urgentes en los últimos 12 meses 10

1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses 5

≥ 3 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 10

1 - 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 5

Complejidad de manejo clínico TOTAL 100

COMPLEJIDAD DE MANEJO CLÍNICO

Inestabilidad

Inestabilidad

Escala complejidad Manejo Escala complejidad Manejo ComunitarioComunitario

Puntuaci—n

10 fármacos 10

5 fármacos o < 5 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) 5

Requerida para compensar 2 funciones vitales: respiración - nutrición - eliminación 15

Requerida para compensar 1 función vital: respiración - nutrición - eliminación 10

Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa 10

Requiere o dispone de andador o silla ruedas 5

Barthel Š 15 puntos: dependencia total para las actividades de la vida diaria 10

Barthel 20 - 55 puntos 5

Demencia diagnosticada 10

Pfeiffer 5 errores 5

Equilibrio 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario 5

Vive solo sin cuidadores 15

Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen cuidador profesional privado, puntúa cero) 10

Entorno Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente 10

Factores individuales incapacitantes Edad 75 años, sin estudios, no idioma o su cultura obstaculiza - impide intervención (etnia, religión…) 5

Problemas socio-familiares Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato 10

Complejidad de manejo comunitario TOTAL 100

200

Ayudas Tˇcnicas

COMPLEJIDAD TOTAL

COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO

Dependencia Funcional

Cuidadores

Tecnolog’a

Deterioro Cognitivo

Polimedicaci—n

VALORACION- EGCH-CHGUVVALORACION- EGCH-CHGUV

VALORACION- EGCH-CHGUVVALORACION- EGCH-CHGUV

Persona cuidadoraPersona cuidadora

Cuestionario de PfeifferCuestionario de Pfeiffer

• ¿Qué fecha es hoy? (día, mes y año)• ¿Qué día de la semana es hoy?• ¿Dónde estamos ahora? (lugar o edificio)• ¿Cuál es su número de teléfono? (o su dirección si no tiene

teléfono)• ¿Qué edad tiene?• ¿Cuándo nació? (día, mes y año)• ¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno?¿Cómo se llamaba el

anterior Presidente del Gobierno?• ¿Cuál es el primer apellido de su madre?• Reste de tres en tres desde veinte. Se adjudica un punto por cada

error, considerando erróneo un ítem por un solo fallo en cualquiera de sus partes si las tiene. Por ejemplo, un solo fallo en la secuencia de restas hará errónea la serie y dará por lo tanto un punto más al total. Lo mismo pasa con las fechas: simplemente conque no acierte el mes, el día o el año, se considerará como errónea la fecha, aunque acierte sus otros dos componentes

• Se considera patológico un total de 5 o más puntos, permitiéndose un error de más en caso de no haber recibido el paciente estudios primarios, o un error de menos si ha recibido estudios superiores

Índice de Barthel Índice de Barthel de de actividades básicas de la actividades básicas de la

vida diariavida diaria

Índice de BarthelÍndice de Barthel

InterpretaciónInterpretación

ESCALA DE NORTON ESCALA DE NORTON VALORACIÓN DE RIESGO DE VALORACIÓN DE RIESGO DE

UPPUPP• Condición física Buena 4- Regular 3 - Pobre 2 -Muy mala 1• Estado mental Orientado 4- Apático 3 – Confuso 2-

Inconsciente 1 • Actividad Deambula 4 -Deambula con ayuda 3- Cama / silla

2- Encamado 1• Movilidad Total 4 – Disminuida 3- Muy limitada 2- Inmóvil 1• Incontinencia Control 4- Ocasional 3- Urinaria o Fecal 2-

Urinaria y Fecal 1

• Se consideran pacientes de riesgo a aquellos con una valoración baja (a menor puntuación, mayor riesgo)

• 5 a 9: riesgo muy alto• 10 a 12: riesgo alto• 13 a 14: riesgo medio• Más de 14: riesgo mínimo o no riesgo

Resultados de la Resultados de la intervenciónintervención

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

• PRESENCIAL EN EL CENTRO HOSPITALARIO

• STP -SERVICIO TELEFÓNICO PROGRAMADO

• ST DEMANDA

C. Salud

C. Salud

C. Salud

C. Salud

Continuidad Cuidados de Enfermería

ABUCASIS

EGCC

EGCC

Continuidad electrónica: ABUCASIS

ENLACEENLACE

• AP• UHD• HACLE• RESIDENCIA• OTRAS

Garantizar la continuidad Garantizar la continuidad informativa y asistencial tras el informativa y asistencial tras el alta, hacia cualquier destinoalta, hacia cualquier destino::

U.S.M

TECNOLOGTECNOLOGÍAÍAS DE LA INFORMACIÓN Y S DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN

HOSPITAL AGUDOS

PAD

HOSPITAL CRÓNICOS

Residencia

ENFERMERÍA GESTIÓN DE CASOS HOSPITALARIA

ENFERMERÍA GESTIÓN DE CASOS COMUNITARIA

CENTRO DE SALUDCENTRO DE SALUD

CCóómo contactar con la mo contactar con la EGCHEGCH

• Despacho en Admisión Gestión de camas PU (provisionalmente)

• Teléfono: 446727 (mañanas)

• Correo electrónico : navarro_lol@gva.es

ENFERMERA GESTORA DE ENFERMERA GESTORA DE CASOSCASOS

HOSPITALARIAHOSPITALARIA

MUCHAS GRACIAS