Desórdenes Minerales y Óseos de la ERCEnfoque de caso

JULIAN EDUARDO FOREROMEDICINA INTERNA

UNIVERSIDAD DE CALDAS

Caso Clínico• ARBM• Femenina 50 años, procedente de Manizales, mestiza, Soltera• Antecedentes de HTA 10 meses de evolución previo a inicio de CAPD• Manejada con furosemida 80 mg día y nifedipino 60 mg día• Septiembre de 2004 Clínica Villapilar• 9 meses de disminución del volumen urinario, cansancio, adinamia, debilidad, palidez

y pérdida de peso• RxS: niega edemas y otros• EF: Regular estado general, palidez mucocutánea• Paraclínicos:

o Creatrinina de 8.6o BUN 89o Potasio 5.2o Hemoglobina de 8.6,o Parcial de orina: proteinuria y hematuriao Ecografía renal reporta con nefropatía de grado severoo Depuración de creatinina de 7 ml/minuto

• Dx: Insuficiencia Renal Crónica Avanzada por Nefropatía Túbulointersticial Crónica• Inician CAPD 17/09/2004• Obstrucción de catéter peritoneal en octubre/2004 corregido con Cx• Hepatitis B + en 2005

• Ingreso a RTS 04/04/2006• Buen apetito, sin edemas y con drenaje normal• EF:

o PA 114/74 – FC 85 – FR 16 – Peso 45 Kg – IMC 18.73o Orificio de salida del catéter peritoneal sanoo Hernia umbilicalo Edema leve de los miembros inferiores

• Paraclínicoso Hb 12 – Hto 37.9% - VCM 97 – HCM 30.4o Leucos 5400 – Plaquetas 266000o BUN 47.6 – Creatinina 9.07 – Depuración calculada CG 5 mL/mino Glicemia 90 o K 5.0 – Na 139.0

• Pendiente manejo de hernia umbilical y definir biopsia hepática• Manejo con acido fólico, amlodipino, enalapril, furosemida,

sulfato ferroso, calcio 600mg dia, calcitriol 0.5 mcg 3 veces por semana, EPO 2000 dos veces por semana y complejo B

Caso Clínico• 03/05/2006:• Evolución estable• Paraclínicos

o Bilirrubina total 0.5 – Indirecta 0.4o FA 127o AST 108o ALT 74o Albúmina 4.3o INR 1.09o Na 137o Plaquetas 303.000

• Pendiente biopsia hepática

• 02/06/2006• Evolución estable pero con edemas• Paraclínicos

o Hb 12.8o Cr 9.03 - BUN 52.8o Albúmina 3.4o Na 148 – K 5.8o Calcio 10.95 – Calcio corregido 11.1 – Fosforo 3.28o Bb total 0.65 – directa 0.23 - ALT 79 – AST 68 – FA 186o PTH 316o Ácido fólico 9.9o Ferritina 312o Vitamina B12 1200o Acido úrico 3.89o Glicemia 97

• Se cambia terapia a APD

Regulación del Calcio

Reabsorción PO4

Reabsorción CaReabsorción ósea

[Ca] [PO4]

Absorción Ca Absorción PO4

Ca++PO4-

Hipercalcemia• Hallazgo muy común (1-3% de pacientes hospitalizados)• Causas más comúnes

o Hiperparatiroidismo 1rioo Hipercalcemia por malignidad

• Productores de PTHrP• Osteolisis local

o Hipercalcemia asociada a ERC• Hiperparatiroidismo terciario• Consumo de calcio y vitamina D

• Otras causaso Hipercalcemia asociada a vitamina D

• Enfermedades granulomatosas• Linfoma• Intoxicación por vitamina D

o Enfermedades endocrinas• Tirotoxicosis

o Inmovilidado Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

• Mutación del canal de sensado de calcioo Medicamentos

• Síndrome de leche – álcali• Tiazidas• Litio

Diagnóstico de Hipercalcemia

• Medición de Calcio en suero o plasmao Al menos 2 mediciones (excepto sintomática o urgencia)

Calcio total• Incluye

• Ca libre (50%)• Ca unido a proteínas (40%)• 80% unido a albúmina• Ca de aniones orgánicos e inorgánicos

(10%)

• Rango normal• 8.8-10.2 mg/dL

• Se altera en pacientes con• Uso de torniquete• Supino• Hipoalbuminemia• Hipo o hiperproteinemias• Alteraciones de Aniones (citrato, lactato,

fosfato, bicarbonato)• Alteraciones ácido-base• Hiperbilirrubinemia• Medicamentos (heparina)

• Siempre debe corregirse con albúmina• 0.8 (4-Albúmina) + Ca total

Calcio ionizado• Evaluación más precisa del

estado calcémico• Poco disponible• Realizado por analizadores de

gases arteriales y de electrolitos en plasma o sangre

• Rango normal• 4.6-5.3 mg/dL

• Se altera en pacientes con• Uso de torniquete• Supino• Hiperventilación y ejercicio• Alteraciones de Aniones (citrato,

lactato, fosfato, bicarbonato, hidroxibutirato)

• Alteraciones ácido-base• Hiperbilirrubinemia• Medicamentos (heparina, LEV,

plaquetas citratadas o sangre)• AFP

• Siempre debe procesarse rápido

• Es mejor hacerlo en plasma o suero si la muestra no puede procesarse de inmediato

Diagnóstico de Hipercalcemia

Diagnóstico de Hipercalcemia

Ca total vs Ca ionizado• Ca total más disponible• Ca ionizado mejor sensibilidad y especificidad

o Hiperparatiroidismoo Malignidad

• Ca total corregido no predice con exactitud concentración de Ca ionizado en pacientes renales (ERC predialítica, transplante y diálisis)

o Sensibilidad del 20% para hipercalcemia y 29-40% para hipocalcemiao 7-11% de calcio corregidos bajos tenían Ca ionizado normalo 20% mal clasificados por Ca total y corregidoo Causas

• Acumulación de aniones (citrato, fosfatos)• Alteraciones del pH y bicarbonato• Hipoalbuminemia

o Manejo inapropiado de los pacientes

• Ca total o corregido mal predictor de Ca ionizado en otros pacienteso Criticoo Cx mayoro Neonato

Causas de Hipercalcemia

Hiperparatiroidismo primario• Causa más frecuente de hipercalcemia en ámbito

ambulatorio• 85% por adenomas paratiroideos• 15% por hiperplasia nodular• <1% por carcinoma paratiroideo• 5% ocurren en formas familiares

o Neoplasia Endocrina Múltiple I y IIA

• Afecta más a mujeres (M:H 2.5:1)• Aumenta su frecuencia con edad (59 años)• Diagnostico incidental en la mayoría de casos• Hipercalcemia es intermitente• Normocalcemia comúnmente asociada a deficit de Vit D.

Causas de Hipercalcemia

Asociada con malignidad• Causa más común en hospitalizados• Hasta 30% de pacientes con Ca la desarrollan• Aparición tardía• Hipercalcemia generalmente más severas (Ca > 13.0 mg/dL)• 80% son mediadas humoralmente (PTHrP)

o Carcinoma escamocelular (cabeza y cuello, cérvix, esófago y pulmonar)o Renalo Ováricoo Vesicalo Mamao Linfomao Leucemia

• 20% por osteolisis local secundario a enfermedad metastásicao Linfomao Leucemiao Mieloma múltipleo Mama

• <1% pueden ser secundarios a conversión extrarrenal de 25(OH) vit D a 1,25(OH) vit D (linfomas) o por producción ectópica de PTH

• Puede coexistir con hiperparatiroidismo primario (PTH elevada)

Causas de Hipercalcemia

Asociada a Enfermedad Renal Crónica• Mas común secundaria a hiperparatiroidismo

secundarioo Hipo o normocalcemia

• Otras causaso Medicamentos

• Suplementos de calcio• Quelantes de fosfato• Análogos o metabolitos de Vitamina D

o Hiperparatiroidismo terciarioo Enfermedad adinámica óseao Rabdomiolisis con IRA poliúrica

Causas de Hipercalcemia

Asociada a Hipertiroidismo• Aumento de reabsorción ósea mediada por

hormonas tiroideas• Causas

o Hipertiroidismo primarioo Suplencia excesiva de hipotiroidismoo Supresión excesiva con hormonas tiroideas en pacientes con Ca de

tiroides

• Se resuelve al normalizar niveles de hormonas tiroideas

Causas de Hipercalcemia

Intoxicación por Vitamina D• Por aumento de consumo exógeno

o Vitamina D o sus metabolitoso Análogos de vitamina D

• Por aumento de producción endógenao Sarcoidosiso Granuloma de cuerpo extrañoo Otras enfermedades granulomatosaso Enfermedades inflamatorias e infecciosas

• Medicamentoso Litio (Aumento de PTH)o Tiazidas (Disminución de excreción renal de calcio)o Vitamina A (Aumento de resorción ósea)o Antiácidos que contienen calcio (síndrome de leche-álcali)

Diagnóstico Diferencial

Paso 1: Determinar si es pseudohipercalcemia• Albúmina > 4,1 g/dL: corregir -0.8 g/dL por cada

gramo de albúmina sobre 4,1• Acidemia• Uso de medicamentos: heparinas• Toma o procesamiento de muestra• Hiperbilirrubinemia• Calcio ionizado

Diagnóstico DiferencialPaso 2: Determinar si es dependiente de PTH

• Medición de PTH intactao Inmunoensayo con anticuerpos marcados no competitivos (doble sanduche)o Acs contra región C-terminalo Acs contra región N-terminal

• Solo mide concentraciones de PTH biologicamente intacta• No mide fragmentos C-terminal de PTH inactiva o PTHrP• Puede medir fragmentos N-terminal truncados de PTH inactiva

o 50% de niveles de PTH intacta en uremiao 20% de niveles de PTH en sujetos normales

• Ensayos de PTH de tercera generación no miden fragmentos N-terminales truncadoso Poco disponibleo Uso en investigación, no en clínicao No han demostrado utilidad en el diagnostico diferencial de hipercalcemiao Puede tener papel en pacientes con ERC en terapia dialítica para diferenciar enfermedad ósea de alto y bajo recambio

• Rango normalo 13-64 pg/mL sin tener en cuenta estado de vitamina Do 10-43 pg/mL en pacientes sin deficiencia de vitamina D (≥75 nmol/L o 30 ng/mL)o 30-70 pg/mL en ERC con TFG de 30-60 mL/mino 70-110 pg/mL en ERC con TFG de 15-30 mL/mino 110-300 pg/mL en ERC con TFG de <15 mL/min

• La muestra debe procesarse antes de 4 horas• Debe ser tomada en ayunas

o Alteraciones del calcio asociados a ingesta de alimentos o suplementos lo afectan

• Niveles elevados deben orientar a la búsqueda de hiperparatiroidismo

Diagnóstico Diferencial

Paso 3: Determinar estado de vitamina D• Medidas por técnicas de inmunoensayo• Puede ser causada por exceso de 25(OH) y 1,25(OH)

vitamina D• Solo está indicada en pacientes con PTH normal o baja e

hipercalcemia • También útil en pacientes con PTH altas y calcio normal o

bajo• Tomar 1,25 (OH) vitamina D si sospecho enfermedad

granulomatosa o hiperproducción de vitamina D endógena• Tomar 25 (OH) vitamina D si sospecho intoxicación exógena

o >150 ng/mL

• Sirve para diagnostico diferecial en hiperparatiroidismo 1rio, secundario e hipercalcemia hipocalciurica familiar

Diagnóstico Diferencial

Paso 4: Uso de otras pruebas diagnósticas• PTHrP

o Sospecha de hipercalcemia por malignidad sin Ca aparente

• Creatininao En pacientes sin antecedentes de ERCo Útil para interpretar niveles de PTH

• Fosfatoso Mayor elevación en pacientes con hipercalcemia no PTH/PTHrP

• Cloroo Alto en hiperparatiroidismo primario (acidemia metabólica)o Bajo en síndrome de leche-álcali (alcalosis metabólica)

• FAo Elevada en metástasis osteoblásticas (próstata)o Normal en metástasis osteoclásticas

• Ca urinarioo Bajo en hipercalcemia hipocalciúrica familiar, uso de tiazidas y síndrome de leche-álcalio Normal o alto en hiperparatiroidismo primario

• Electroforesis de proteínaso Sospecha de MM

• TSH y/o T4Lo Sospecha de hipertiroidismo

Diagnóstico Diferencial

XXX

• 02/08/2006• Refiere mareos• Biopsia hepática con fibrosis leve y actividad

necroinflamatoria leve para hepatitis crónica leve• Paraclínicos

o PTH 399

• Se modifica APD a 5000 mL con concentración de 1.5%

• Se remite a gastroenterología para definir terapia para hepatitis B crónica

• 18/09/2006• Se inicio tratamiento de hepatitis B crónica con INF alfa pegilado y

modificaron antihipertensivos por hipotensión

• 03/10/2006• Salida de material purulento por orificio de cateter peritoneal• Suspendió Peg-INFa por falta de suministro del medicamento• Paraclínicos

o Hb 10o Ca 11 – Fosforo 7.97o Cultivo negativoo Kt/V bajo

• Se cambia programa de APD y se deja abdomen húmedo en el día• Hipefosfatemia probablemente secundaria a subdiálisis• Se aumenta EPO a 2000 tres veces por semana, hierro a 600 mg día y

calcio a 1800 mg dia• Se suspende calcitriol

• 04/12/2006• Evolución estable• Paraclínicos

o Hb 10.3o Ca 10.54 – Fosforo 7.49

• Se inicia hidroxido de aluminio 5 cc con cada comida para quelación de fosfatos y aumenta EPO a 4000 tres veces por semana

• Aun no reinicia Peg-INFa

• 03/01/2007• Evolución estable• Paraclínicos

o Hb 8.7o Ca 10.57 – Fosforo 5.53

• Pendiente reiniciar Peg-INFa

• 05/02/2007• Paciente estable• Reinicio Peg-INFa• Paraclinicos

o Hb 11.8o Ca 10.8 – Fósforo 4.3o PTH 531o Ferrocinética bien

• Se suspende hidróxido de aluminio por hidróxido de magnesio ante respuesta de hiperfosfatemia y llevar ya tres meses de tratamiento con el primero

• Pendiente definir paricalcitol según evolución

• 09/03/2007• Evolución estable• Paraclínicos

o Hb 12.6o Ca 11.18 – Fosforo 5.63

• Paciente que no tolero hidróxido de magnesio por lo que se reinicia hidróxido de aluminio

• Control de PTH para definir inicio de paricalcitol• Se disminuye EPO a 2000 tres veces por semana

y hierro a 200 mg día

• 12/04/2007• Clinicamente estable• Paraclínicos

o Calcio 9.96 – Fosforo 6.92

• Se continua igual manejo

• 10/05/2007• Paciente con disnea de esfuerzos sin edemas• Paraclinicos

o Hb 7.7o AST 54 – ALT 31o Calcio 10.57

• Se aumenta dosis de EPO a 4000 tres veces por semana

• Se inicia sevelamer 2400 mg día• Se aumenta APD a 12 L, concentración de 1.5%

• 12/06/2007• Clinicamente estable pero con edemas e

hipertensa• Solo inicio sevelamer hace 20 dias• Paraclínicos:

o Hb 8.8o Ca 9.88 – Fosforo 6.59

• Se modifica APD con 6L a concentración de 1.5% y 6L concentración de 2.5%

• 11/07/2007• Calambres con uso de concentración de 2.5% por

lo cual hace 15 días cambió a solo concentración de 1.5% nuevamente

• Paraclínicos:o Hb 7.4o Ca 8.67 – Fósforo 4.54

• Se continua igual terapia ante mejoría con Sevelamer

• 10/08/2007• Paciente estable con calcio normal y fosforo levemente

elevado, continua igual manejo

• 14/09/2007• Clinicamente estable• Ecografia de paratiroides muestra adenoma paratiroideo• Paraclinicos

o Hb 9.3o Ca 8.79 – Fosforo 5.18o Ferritina 1242o PTH 1659

• Se inicia calcitriol 1 mcg tres veces por semana

• 14/09/2007• Clinicamente estable• Paraclínicos

o Hb 9.3o Ca 9.09 – Fosforo 6.13

• Ante reaparición de hiperfosfatemia se intensifica restricción dietaria, se disminuye dosis de calcitriol a 0.25 mcg tres veces por semana y se aumenta sevelamer a 3200 mg día

• 13/11/2007• Paciente clinicamente estable• Paraclinicos:

o Hb 8.8o Ca 9.11 – Fosforo 4.66

• Paciente que mejoro de hiperfosfatemia• Continua igual manejo

• 10/12/2007• Paciente refiere liquido peritoneal turbio• Paraclinicos

o Hb 9.7o Ca 9.85 – Fosforo 4.63

• Se ordena estudio de liquido peritoneal

• 10/01/2008• Paciente termino terapia con Peg-INFa• Paraclinicos

o Hb 9.8o Ca 9.22 – Fosforo 5.33o PTH 976o AST 38 – ALT 28 – FA 238

• Paciente con mejoría de niveles de PTH• Continua sevelamer y calcitriol

• 08/02/2008• Paciente estable• Paraclínicos

o Carga viral hepatitis B 2500 millones de copiaso Hb 9.0o Calcio 9.77 – Fosforo 5.43o Kt/V 0.75

• Pendiente definir manejo con hepatología

• 10/02/2008• Paciente estable• Paraclinicos

o Hb 13.2o Ca 9.8 – Fosforo 5.6o Ferritina 195

• Pendiente definir manejo con hepatología• Se solicita control de PTH y ecografía de

paratiroides• Se disminuye EPO a 2000 tres veces por semana

• 15/04/2008• Se realizó biopsia hepática, pendiente reporte• Paraclinicos

o Hb 15.2o Ca 10.06 – Fosforo 7.35o AST 76 – ALT 89 – FA 265

• Se disminuye EPO a 2000 una vez a la semana• Se suspende calcio y calcitriol por hiperfosfatemia• Continua sevelamer

• 15/05/2008• Paciente clinicamente estable• Ecografía de paratiroides con hiperplasia de

glandulas izquierdas y una derecha• Paraclínicos

o Hb 14.1o Ca 10.93 – Fosforo 7.35o PTH 676o AST 65 – ALT 57

• Se indica por hiperplasia nodular difusa inyección percutánea de etanol en paratiroides

• 10/06/2008• Clinicamente estable• Biopsia hepática con hepatitis crónica, actividad

necroinflamatoria moderada, puntaje 11/18, expansión fibrosa portal con puentes fibrosos porta-porta, estado 3/6. Esteatosis ligera

• Paraclinicoso Hb 10.8o Calcio 9.83 – Fosforo 6

• Se aumenta dosis de EPO• Pendiente inyección de etanol en paratiroides y

definir manejo de hepatitis B crónica activa por hepatología

• 15/07/2008• Paciente clinicamente estable• Paraclinicos:

o Hb 8o Ca 9.5 – Fosforo 6.16

• Se aumenta EPO a 2000 tres veces por semana• Se actualiza ferrocinética• Se intensifica restriccion dietaria de fosfatos

• 18/08/2008• Paciente clinicamente estable• Paraclinicos:

o Hb 8.4o Calcio 9.81 – Fosforo 6.43

• Se solicita control de PTH e insiste en controlar dieta

• 15/09/2008• Paciente clinicamente estable• Pendiente carga viral solicitada por

gastroenterología para definir manejo de hepatitis B

• Paraclinicoso Hb 8.2o Ca 10.55 – Fosforo 7.22

• Continua hiperfosfatemica por lo cual se indica hidroxido de aluminio

• 20/10/2008• Paciente clinicamente estable• Paraclinicos:

o Hb 9.8o Calcio 10.61 – Fosforo 7.18o PTH 1342o Ferritina 286o Carga viral hepatitis B 2600 copias

• Paciente con poca mejoria de hiperfosfatemia• Pendiente inyección de etanol en paratiroides• Pendiente definir por gastroenterología/hepatología

el manejo de su hepatitis crónica

• 20/11/2008• Paciente clinicamente estable• Paraclinicos

o Hb 9.8o Ca 10.78 – Fosforo 5.41o AST 25 – ALT 37 – FA 225

• Paciente con normalizacion de fosfatos por lo que suspende hidroxido de aluminio

• Se solicita ecografia de paratiroides control• Se ordena control de serologia de hepatitis B

• 17/12/2008• Paciente clinicamente estable• Paraclinicos

o Hb 9.7o Calcio 10.6 – Fosforo 6.98o HBsAg reactivo

• Se aumenta EPO a 2000 tres veces por semana y 4000 un dia a la semana

• Se inicia hidroxido de magnesio por hiperfosfatemia

• Pendiente definir manejo de hepatitis crónica por gastroenterología/hepatología

• 19/01/2009• Paciente con 15 dias de sintomas respiratorios• Radiografia de torax sin infiltrados• Iniciaron cefradina sin mejoria• Paraclinicos

o Hb 11.4o Ca 10.96 – Fosforo 7.15o PTH 1196

• Se suspende antibiotico• Solicita BK de esputo• Pendiente inyección de etanol en paratiroides

• 16/03/2009• Paciente clinicamente estable• Aun sin tomar BK de esputo• Paraclinicos

o Hb 12.5o Ca 10.3 – Fosforo 6.3o AST 49 – ALT 33 – FA 200

• Se solicita PTH control• Se realizara inyeccion de etanol en paratiroides

en una semana

• 16/04/2009• Paciente clinicamente estable• Tiene pendiente carga viral control solicitada por

gastroenterologia para definir manejo• Paraclinicos

o Hb 13.7o Ca 10.4 – Fosforo 6.7

• Persiste hiperfosfatemia por lo cual se programa nueva inyeccion percutanea de etanol

• Pendiente PTH control• Se disminuye EPO a 2000 dos veces por semana

• 29/05/2009• Paciente clinicamente estable• Paraclinicos

o Hb 13.7o Ca 10.6 – Fosforo 6.7o PTH 1216

• Paciente quien persiste con hiperfosfatemia• Pendiente inyeccion de etanol en paratiroides

• 19/06/2009• Paciente clinicamente estable• Buena evolucion tras inyeccion de etanol en

paratiroides• Paraclinicos

o Hb 12o Ca 10.72 – Fosforo 6.7o Kt/V 2.28

• Se cambia hidroxido de magnesio por hidroxido de aluminio

• 28/07/2009• Paciente clinicamente estable• Valorada por gastroenterologia quien decide

iniciar nuevo ciclo de Peg-INFa por 6 meses• Paraclinicos

o Hb 12o Ca 10.7 – Fosforo 6.7

• Paciente persiste hiperfosfatemica, según PTH control definira manejo

• 19/08/2009• Paciente clinicamente estable• No inicio Peg-INFa por falta de suministro del medicamento• Paraclinicos

o Hb 8.5o Ca 10.7 – Fosforo 5o Ferritina 260.9 – TIBC 249.5 – Acido folico 24 – Vit B12 565o PTH 1545 (07/2009) – 1250 (08/2009)o AST 44 – ALT 26

• Se realiza control ecografico de paratiroides ante persistencia de niveles de PTH elevados a pesar de inyeccion de etanol previa

• Se identifica persistencia de adenoma paratiroideo el cual se inyecta etanol bajo vision ecografica

• 15/09/2009• Paciente con episodios de cefalea que interpreta

como crisis hipertensiva y mejora con toma de enalapril

• Paraclinicoso Hb 7.8o Ca 9.08 – Fosforo 4.2

• Paciente con anemia en empeoramiento a pesar de ajuste de EPO, se observara

• Solicito control de PTH para definir respuesta a inyeccion de etanol en paratiroides del mes pasado

• Se solicita MAPA para aclarar si cefalea corresponde a hipertension mal controlada

• 15/10/2009• Paciente clinicamente estable• Suspendio Peg-INFa por falta de suministro del

medicamento• Paraclinicos

o Hb 7.8o Ca 9.9 – Fosforo 4.4

• Se aumenta EPO a 4000 tres veces por semana• Solicito control de PTH para definir manejo de

hiperparatiroidismo• Se suspende hidroxido de aluminio tras terminar

ciclo

• 18/11/2009• Paciente clinicamente estable• Paraclinicos:

o Hb 9.7o Ca 10.2 – Fosforo 4.5o AST 45.2 – ALT 33.8 – FA 443.1

• Se solicita control de ecografia de paratiroides• Pendiente PTH control

• 15/12/2009• Paciente clinicamente estable• Ecografia control de paratiroides con adenoma de gran

tamaño en paratiroides izquierda a pesar de inyecciones de etanol

• Paraclinicoso Hb 13o Ca 11 – Fosforo 6.79o PTH 1067o Ferritina 98 - % sat transferrina 21.74 – Fe 56.2

• Se inicia hierro venoso ante ferropenia• Se remite a cirugia de cabeza y cuello para

paratiroidectomia• Se reinicia hidroxido de aluminio

• 15/01/2010• Paciente clinicamente estable• Paraclinicos:

o Hb 14.9o Ca 10.5 – Fosforo 8.1o Anti-HBs no reactivoso Kt/V 2.25

• Se disminuye dosis de EPO a 2000 tres veces por semana

• 11/02/2010• Paciente clinicamente estable• Paraclinicos

o Hb 12.3o Ca 10.5 – Fosforo 5.3

• Paciente con mejoria de hiperfosfatemia se disminuye dosis de hidroxido de aluminio a 5cc dos veces al día

• Se disminuye EPO a 2000 dos veces por semana

• 11/03/2010• Paciente clinicamente estable• Paraclinicos

o Hb 11.8o Ca 9.39 – Fosforo 6.17o Ácido urico 7.44o AST 28.7 – ALT 37 – FA 497

• Se inicia alopurinol 100 mg dia• Se aumenta hidroxido de aluminio a 5cc tres

veces al dia• Valoración por nutrición

• 20/04/2010• Se practico paratiroidectomia de 3 glandulas, se

conservó una para evitar hipoparatiroidismo• Paraclinicos

o Hb 11.1o Ca 10.85 – Fosforo 8.02o AST 29 – ALT 36

• Persiste fosforo alto por tomarse previo a paratiroidectomia

• Se inicia calcio 1800 mg/día• Pendiente reporte de patologia de paratiroides

• 19/05/2010• Paciente clinicamente estable• Paraclínicos

o Hb 8.0o Ca 10.16 – Fosforo 6.5

• Anemia postoperatoria por lo cual se observa• Se suspende hierro parenteral• PTH, perfil tiroideo y ferrocinética control

• 17/06/2010• Paciente clinicamente estable• Patologia de paratiroides describe proliferación

neoplásica benigna• Paraclinicos

o Hb 10.8o Ca 10.47 – Fosforo 5.2o PTH 1108

• Paciente persiste hiperfosfatemica, probable hiperplasia nodular en paratiroides remanente

• Se inicia calcitriol 0.25 mcg día

• 14/07/2010• Paciente clinicamente estable• Nuevamente valorada por gastroenterología

quien reincia tratamiento con Peg-INFa que nunca inicio por problemas de suministro

• Paraclinicoso Hb 11.7o Ca 10.88 – Fosforo 5.33o FA 683

• Pendiente reiniciar Peg-INFa• Se solicita control de PTH

• 17/08/2010• Paciente con escalofrios, malestar e hiporexia desde

inicio de Peg-INFa por lo cual lo suspendió• Paraclinicos

o Hb12.9o Ca 10.7 – Fosforo 6.09o PTH 1427

• Se disminuye EPO a 4000 dos veces por semana• Se suspende calcitriol por hiperfosfatemia• Se solicita nueva ecografía de paratiroides para

rastreo de nuevos nodulos• Se remite a gastroenterología para definir manejo de

hepatitis B ante intolerancia al manejo

• 14/09/2010• Paciente con mejoria de sintomatologia tras

suspender Peg-INF• Paraclínicos

o Hb 16o Ca 9.93 – Fosforo 7.28o PTH 2194

• Pendiente ecografía de paratiroides y concepto de gastroenterología

• 15/10/2010• Paciente clinicamente estable• Gastroenterologia solicitó nuevo perfil serológico

porque considera está curada• Paraclinicos

o Hb 11.3o Ca 10.5 – Fosforo 4.3

• Pendiente ecografía de paratiroides y perfil serológico de hepatitis

• 10/11/2010• Paciente quien se encuentra estable• Paraclinicos

o Hb 11.4o Ca 10.2 – 3.56o FA 634

• Pendiente ecografia de paratiroides y perfil serológico de hepatitis

• 10/12/2010• Ecografia de cuello informa nuevo nodulo

paratiroidea• Paraclinicos

o Hb 11.3o Ca 9.96 – Fosforo 6

• Se remite a cirugia de cabeza y cuello

• 13/01/2011• Presento secreción por orificio de cateter manejado

exitosamente con ciprofloxacina oral y mupirocina topica• Valorada por cirugia de cabeza y cuello quien programa

para paratiroidectomia• Pendiente carga viral de hepatitis B para definir manejo• Paraclinicos

o Hb 11.4o Ca 10.3 – Fosforo 4.97o PTH 1093o Ferritina 344o Anti-HBs negativoo Kt/V 2.59

• Pendiente paratiroidectomia• Pendiente carga viral de hepatitis B

• 09/02/2011• Paciente clinicamente estable• Paraclinicos

o Hb 10o Ca 10.39 – Fosforo 4.86o AST 48.2 – ALT 57.1 – FA 505

• Aumenta EPO a 4000 tres veces por semana• Pendiente paratiroidectomia y control con

gastroenterologia para manejo de hepatitis cronica

• 08/03/2011• Paciente con dolor neuropatico en plantas de pies• Suspendio tratamiento con Peg-INFa por falta de

suministro• Paraclinicos

o Hb 11o Ca 11.37 – Fosforo 3.82

• Se remite a neurologia para estudio de posible neuropatía

• 08/04/2011• Paciente clinicamente estable• Reevaluada por gastroenterología quien suspende

Peg-INFa por ausencia de respuesta e inicia entecavir

• Paraclinicoso Hb 12.2o Ca 11.03 – Fosforo 3.73

• Pendiente inicio de entecavir y paratiroidectomía

• 06/05/2011• Inicio entecavir• Fue valorada por neurologia quien inicio

carbamazepina para manejo de dolor neuropatico en pies pero con prurito con su consumo

• Paraclinicos o Hb 12.6o Ca 8.3 – Fosforo 3.94o AST 53 – ALT 49 – FA 237o Kt/V 2.45

• Pendiente paratiroidectomia• Carga viral en 3 meses para hepatitis B• Se disminuye carbamazepina a 200 mg interdiario

• 08/06/2011• Paciente clinicamente estable• Paraclínicos

o Hb 12.2o Ca 9.4 – Fosforo 4.51

• Pendiente paratiroidectomía

• 06/07/2011• Paciente clinicamente estable• Paraclínicos

o Hb 11.9o Ca 10.27 – Fosforo 6.33o PTH 1334o Ferritina 183

• Pendiente paratiroidectomía

• 04/08/2011• Paciente clinicamente estable• Paraclinicos

o Hb 11.05o Ca 11.15 – Fosforo 4.94o AST 37.1 – ALT 40.2o Kt/V 2.72

• Se disminuye dosis de calcio a 600mg día

• 05/09/2011• Paciente estable• Paraclínicos

o Hb 12.9o Ca 11 – Fosforo 4.59o AST 46.9 – ALT 42.5 – FA 222.7o Carga viral HBV previo a inicio de entecavir 110 millones de copias, Log

8.04

• Pendiente paratiroidectomia• Se disminuye EPO a 4000 dos veces por semana

• 05/10/2011• Valorada por cirugia de cabeza y cuello quien

solicita nueva paratiroidectomia con riesgo alto de hipoparatiroidismo postquirurgico

• Paraclinicoso Hb 13.1o Ca 10.65 – Fosforo 6.37

• Se da aval para paratiroidectomia• Se disminuye EPO a 4000 una vez por semana

• 03/11/2011• Paciente estable• Paraclinicos

o Hb 13.8o Ca 10.5 – Fosforo 6.54

• Pendiente paratiroidectomía• Se disminuye EPO a 2000 una vez por semana

• 02/12/2011• Paciente estable• Paraclinicos

o Hb 11.3o Ca 12.29 – Fosforo 5.9o Kt/V 2.53

• Se reinicia calcio 600 mg dia• Se indica iniciar calcitriol 0.25 mcg dia en POP

inmediato y aumentar calcio a 1800 mg día• PTH control POP para ajustar medicación

• 03/01/2012• Paciente estable aun sin paratiroidectomia• Paraclinicos

o Hb 9.5o Ca 10.5 – Fosforo 4.05o Ferritina 335 – TIBC 261.8

• Se reinicia calcitriol a 1 mcg interdiario• Se aumenta EPO a 4000 una vez por semana

• 02/02/2012• Paciente con prurito generalizado, hiporexia y

astenia asociado con toma de entecavir 0.5 mg diarios

• Paraclinicoso Hb 8o Ca 11.9 – Fosforo 6.79

• Se disminuye dosis de entecavir ajustado a funcion renal residual: 0.5 mg semanales

• Carga viral en 2 meses• Pendiente paratiroidectomia• Aumenta EPO a 2000 dos veces por semana

• 02/03/2013• Se realizó paratiroidectomia sin complicaciones y dejo

tejido paratiroideo en antebrazo por riesgo de hipoparatiroidismo POP

• Paraclinicoso Hb 9.3o Ca 11.2 – Fosforo 5.8

• Calcio y fosforo aun altos pero medidos previo a paratiroidectomia

• Se ajusta calcio a 2400 mg dia y calcitriol a 1 mcg dia• Pendiente carga viral control• Se solicita PTH y pruebas hepaticas control

• 04/04/2012• Paciente clinicamente estable• Paraclinicos

o Hb 10.4o PTH 301.8o AST 40 – ALT 35.2o Ca 10.78 – Fosforo 5.94o Kt/V 2.96o Carga viral HBV Log 2.54

• Continuar entecavir

• 04/05/2012• Clinicamente estable• Paraclinicos

o Hb 10.4o Ca 11 – Fosforo 5.94o Kt/V 2.96

• Se disminuye calcio a 2400 mg dia y calcitriol a 0.5 mcg dia

• Se aumenta EPO a 4000 tres veces por semana

• 04/06/2012• Paciente clinicamente estable• Paraclinicos

o Hb 11.4 o Ca 10.1 – Fosforo 5.86o Ferritina 104 – TIBC 299.72 - % sat transferrina 15.35o AST 35 – ALT 33.2 – FA 118

• Se disminuye calcitriol a 0.25 mcg dia• Se ordena dosis de hierro IV

• 04/07/2012• Paciente clinicamente estable• Paraclinicos

o Hb 13.7o Ca 11.64 – Fosforo 5.3o PTH 166o Kt/V 2.55

• Se disminuye EPO a 4000 dos veces por semana• Se disminuye calcitriol a 0.25 mcg intediarios

• 02/08/2012• Paciente estable• Paraclinicos

o Hb 13.9o Ferritina 425.3o Ca 11.19 – Fosforo 5.68o Anti-HBs negativo

• Se disminuye EPO a 4000 una vez por semana• Se disminuye calcio a 1200 mg dia y suspende

calcitriol

• 07/09/2012• Clinicamente estable• Paraclinicos

o Hb 13.1o Ca 11.36 – Fosforo 8.1

• Se disminuye EPO a 2000 una vez por semana

• 04/10/2012• Paciente clinicamente estable• Paraclinicos

o Hb 11.1o Ca 10.84 – Fosforo 8.22o PTH 986o AST 33.6 – ALT 32.5 – FA 220.1

• Se suspende calcio• Se aumenta EPO a 2000 dos veces por semana• Se repetira PTH

• 07/11/2012• Disnea de origen no claro• Paraclinicos

o Hb 10.7o Ca 11.37 – Fosforo 7.7o PTH 1016

• Se sospecha aumento de absorción de calcio y fosfatos por lo que debe descartarse neoplasia productora de Vitamina D

• Se solicitan niveles de vitamina D, ecografia hepatobiliar, pruebas de funcion hepatica, radiografia de torax y electroforesis de proteinas

• 06/12/2012• Persiste disnea• Paraclinicos

o Hb 9.8o Ca 8.61 – Fosforo 6.1o AST 33 – ALT 29.5 – FA – 208o 25(OH) vit D 6.04 nmol/L – 1,25(OH) vit D <8 nmol/Lo Ecografia hepatobiliar con signos de hepatopatia crónicao Electroforesis de proteinas normalo Rx de torax con infiltrados intersticiales difusos

• No hay datos que orienten a patologia paraneoplasica

• Se solicita valoracion por neumologia ante patron intersticial en radiografia de torax

• 08/01/2013• Persiste con disnea aun sin valoración por

neumologia• Paraclinicos

o Hb 11.1o Ca 8.49 – Fosforo 5.43o Kt/V 2.48

• Normalización de niveles de calcio y fosforo, se continuara vigilancia

• Pendiente carga viral de hepatitis B

• 06/02/2013• Clinicamente estable• Paraclinicos

o Hb 11.8o Ca 8.77 – Fosforo 6.25o AST 28 – ALT 28.1 – FA 234

• Nuevamente con hiperfosfatemia por lo cual inicia ciclo corto con hidroxido de aluminio 5cc tres veces al dia

• 06/03/2013• Valorada por neumologia con TACAR que no

reporta patologia pulmonar significativa• Paraclinicos

o Hb 12.7o Ca 9.52 – Fosforo 6.35o Carga viral HBV 3uUI/mL

• Se reinicia calcio a 600 mg dia y continua hidroxido de aluminio

• Se solicita serologia control de HBV para decidir manejo adicional

• Control de ferrocinetica y PTH

• 04/04/2013• Clinicamente estable• Paraclinicos

o Hb 13.2o Ca 10.93 – Fosforo 3.47o Kt/V 2.22

• Pendiente serologia hepatitis B y control de PTH

Diagnóstico Diferencial

Hiperparatiroidismo 3rio• Hipercalcemia• PTH persistentemente

elevada a pesar de uso de quelantes y normalización de PO4

• Evidencia de adenomas paratiroideos en ecografía

Hiperparatiroidismo 2rio• PTH elevada• Hiperfosfatemia

apareció con evolución

Hiperparatiroidismo terciario

Hiperparatiroidismo terciario

PTH Ca FOSFORO

TRATAMIENTO

alta < 9.5 <5.5 Quelante a base Ca (carbonato de

Ca)

> >9.5 </> 5.5 Sevelamer

> < 9.5 > 5.5 Fijador basado en Ca si no se logra

sevelamer

Hiperparatiroidismo terciario

PTH >300

Ca yP elevados:

CINACALCET

Ca y P normales

Vitamina D

Hiperparatiroidismo refractario

PTH >800 con calcio y fosforo

altos: terciario

paratiroidectomía

Paratiroidectomía• PTH > 800 pg/dL asociada a:

o Hipercalcemia severao Enfermedad ósea progresiva y debilitanteo Prurito que no responde a diálisiso Calcifilaxiso Anemia refractaria a EPO

• No candidatos a cirugíao Fenolización bajo guía ecográfica de paratiroideso Inyección percutánea de vitamina D en paratiroides

¿Por qué persiste hipercalcemia?

• Factores perpetuadoreso Hiperfosfatemia controlada (PO4: 3.47)o Uso de suplemento de calcio (reiniciado mes anterior)o Subdiálisis (Kt/V 2.2)o Uso de medicamentos que afecten eliminación de calcio

• Tiazidas• Heparina• Vitamina A• Vitamina D o análogos• Litio

o Hiperproducción endógena de PTH/Vitamina D• Tumor productor de PTHrP (No hay neoplasia evidente ni sintomas que lo sugieran)• Osteolisis local por metástasis óseas (FA elevada pero Electroforesis de proteinas normal)• Enfermedad granulomatosa (TACAR con patrón intersticial pero vitamina D normal)

o Otras enfermedades sobreagregadas• Hipertiroidismo (TSH y T4 libre normal)• Insuficiencia suprarrenal (clínica no compatible)• Feocromocitoma (clínica no compatible)• Insuficiencia de Vitamina D (Hiperparatiroidismo 2rio agregado?)• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (Calcio urinario)• Enfermedad inflamatoria o crónica activa (HVB crónica controlada)• Citoquinas (No uso actual de INF)

• Paratiroidectomía con preservación de la función meidante autotransplante de paratiroides en antebrazo surge en 1908 (Halsted)

• Evita reexploración de cuello y morbilidad/mortalidad asociadas con reintervención en casos recurrentes/persistentes

• Puede presentar recurrencia de hiperplasia y requerir excisión quirúrgicao 3% en hiperparatiroidismo primario (Demeter, JG et al. Am Surg 1993;59(3):178-81)o 12% en hiperparatiroidismo terciario (Frei, U et al. Proc Eur Dial Transplant Assoc.

1981;18:548-55.)o 23 casos reportados en literatura en hiperparatiroidismo terciario o Todos se manifiestan con masa en sitio de autotransplante

• Causa poco común de hiperparatiroidismo recidivante• Puede evitarse con paratiroidectomía total y dar remplazo

hormonal si es necesario

Hiperplasia adenomatosa del autotransplante de

paratiroides

Propuesta terapéutica• Descartar otras causas asociadas a hipercalcemia

o Solicitar control de calcio, fósforo y PTH para próximo control

• Si mejora hipercalcemia y no hay hiperfosfatemiao Secundaria a reinicio de sales de calcio

• Si no mejora hipercalcemiao Solicitar calcio urinario, PTHrP, FA, GGT, PCR, VSG, nuevos niveles de vitamina D (25 OH y 1,25 OH), perfil

tiroideo (TSH, T4L y T3L), Calcio urinarioo Gamagrafía sestamibi con tecnecio 99m

• Si PTH persiste en elevación progresivao Considerar resección de autotransplante de paratiroides

• Corregir factores perpetuadores de hipercalcemiao Corregir insuficiencia/déficit de vitamina D

• Controlar niveles de calcioo Cinacalcet 30 mg día con aumento progresivo hasta 180 mg día

• Considerar otras ayudas diagnósticas según resultadoso Fibrobroncoscopia con cepillado bronquial, LBA y biopsia transbronquialo Biopsia pulmonar a cielo abiertoo Determinación de actividad de ECA en sueroo PET scano Citologíao Mamografíao Marcadores tumorales