DIARREA AGUDA

Y DESHIDRATACION

HISTORIA CLINICA

• Paciente femenina de 10 años de edad, nacida y residente en Quito (20 de Diciembre de 1999), escolaridad sexto de básica, lateralidad diestra, religión católica.

APP

• Tos ferina al año de edad

• Alergias (-)

• Quirúrgicos (-)

APF• Bis abuela materno DM tipo II

• Abuela materna CA uterino.

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal + diarrea

ENFERMEDAD ACTUAL

Madre refiere que pct. hace aproximadamente 14 horas

presenta mialgias de leve a moderada intensidad,acompañada de alza térmica de 39 grados C, para locual administra tempra 500 mg por una ocasión,cediendo temporalmente el alza térmica.

Hace 6 horas presenta dolor abdominal localizado enflanco derecho tipo punzante irradiado a pierna derechacon intensidad 8/10, acompañado de deposicionespastosas, color café por 6 ocasiones sin moco nisangre y vomito por 4 ocasiones.

EXAMEN FISICO

Pcte. conciente , semihidratada, con sed, mucosas orales semihumedas

ORF: levemente eritematosa. Cuello: movimientos conservados. Tórax: Simétrico, CP: RsCsRs, no soplos, MVC.

Abdomen: suave, depresible, RHA( ), doloroso a la palpación , difuso en todo marco colonico.

Signos apendiculares negativos.

LABORATORIO

• COPRO

Físico Amarillo

Aspecto Heterogéneo

Consistencia Liquido

Coprologico

Leucocitos ++

Polimorfonucleares 90%

Color Amarillo

Aspecto Turbio

Densidad 1.015

PH 6.5

Reacción acida

EMO

Células poliédricas 0 a 2 por campo

leucocitos 2 a 4 por campo

Moco ++

Bacterias escasas

BH

leucocitos 12.700

Neutrofilos segmentados 84.8 %

Linfocitos 6.7%

Hgb 13.4 g/dl

Hct 45.1%

Plaquetas 346

DIAGNOSTICO

DIARREA - epidemiologia

• Una de las principales causas de muerte enmenores de 5 años en los países en desarrollo.

• ESCALA MUNDIAL

140 millones de niños nacidos anualmente

7 a 30 episodios de diarrea

• OMS 1.300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años.

4 millones de muertes por diarrea aguda, relacionadas, en el 50-70% de los casos con deshidratación

MECANISMO Fisiopatológico de la

diarrea

Invasividad.

Producción de citotoxinas.

Producción de enterotoxinas

Adherencia a la mucosa.

CLASIFICACION DE LA DIARREA

AGUDA INFECCIOSA

VIBRIO CHOLERAE

• Enterotoxina que está formada por una subunidad A y otra subunidad B.

receptor de membrana Membrana Cel.

Penetra en la membrana celular, se une a un receptor y se genera el AMPc intracelular,

estimula el canal de cloro en las criptas intestinales.

ESCHERICHIA COLI

• Enterotoxinas, la termolábil y la termoestable.

• Estimula la adenil ciclasa

• Aumento en la concentración de 3.5monofosfato cíclico de adenosina

• Respuesta secretora por parte del intestino delgado

SHIGELLA

• Doble mecanismo:

Elaboración de la entero toxina

Penetración en la pared del colon

DIARREA OSMOTICA

• Rotavirus

• Protozoos

• Parásitos : Giardia lamblia, Cryptosporidiumparvum, Ciclospora cayetanensis y los Microsporidios

DIARREA INVASIVA

DESHIDRATACION

Grados de deshidratación

Tipos de deshidratación

GRADOS DE DESHIDRATACION

• Signos físicos:

Perdidas de 60 ml de agua por kilo de peso.

Perdidas >150 ml por kilo de peso

Colapso circulatorio irreversible

1er grado: perdida de 60 ml o del 1 al 5%

2do grado: perdida de 80 ml o del 5 al 10%

3er grado: perdida de 100 ml o >10%

SIGNOS DE DESHIDRATACION

Grado de deshidratación: según la estimación de porcentaje de agua corporal perdida.

LEVE MODERADA GRAVE

Lactantes <5% 5 – 10% >10%

Niños mayores <3% 3 – 7% >7%

Cuando no se dispone de un peso previo fiable se aplican escalas clínicas que pueden orientar como la clasificación de Fortin y Parent

0 1 2

Lengua Húmeda Algo seca Seca

Fontanela Plana Algo hundida Profundamentehundida

Ojos Normal Algo hundidos Profundamentehundidos

Pliegue Recuperación instantánea

< 2 seg > 2 seg

Neurológico Normal Quejumbroso Apático

Respiración Tranquila Rápida Profundo

Extremidades Caliente Frías Frías, azules

TIPOS DE DESHIDRATACION

• Lactantes :

NA total del organismo es de 81 mEq /kilo/peso

Concentración en el plasma es de 135 mEq/litro

Osmolaridad 290 mOsm por litro.

Deshidratación isotónica

Deshidratación hipertónica

Deshidratación hipotónica

DESHIDRATACION ISOTONICA

• Disminución del volumen de agua extracelular

Hipovolemia

Taquicardia

Pulso rápido y débil

Hipotensión arterial

Frialdad de extremidades

Cianosis distal

• Concentración del volumen del liquido extracelular:

Sed

Piel y mucosas secas

Elasticidad cutánea disminuida

Depresión de la fontanela anterior

Ojos hundidos

Ausencia de lagrimas.

DESHIDRATACION HIPOTONICA

• Perdidas de Na son mayores que las del agua.

• Disminución del tono osmótico del compartimiento extracelular.

Pulso débil y filiforme

Hipotensión arterial acentuada

Taquicardia

Frialdad generalizada

Cianosis distal.

Letárgia profunda

Piel y mucosas húmedas

Ojos hundidos y blandos

Ausencia de sed.

DESHIDRATACION HIPERTONICA

• Perdidas de agua son mayores que las del Na.

• Aumento del tono osmótico del compartimiento extracelular.

Deshidratación intracelular.

Letárgia

Hipertonía muscular

Hiperreflexia osteotendinosa

Contractura de nuca.

• Perder hasta 10% de su peso

• Piel: tacto es seca, engrosada

• Ojos: algo hundidos

Deshidratación inaparente.

Sed intensa

Mucosas orales secas

Fiebre

REHIDRATACION ORAL

SUERO ORAL OMS• 90 mEq/l de sodio

• 10 mEq/l de potasio

• 80 mEq/l de cloro

• 30 mEq/l de bicarbonato

• 111 mOsm/ de glucosa

• 3.5 g de cloruro de sodio

• 2.5 g de bicarbonato de sodio

• 1.5 g de cloruro de potasio

• 20 g de glucosa

SUERO ORAL CASERO• Ingredientes

1 lt de agua hervida, el zumo de un limón, dos cucharadas soperas de azúcar, una cucharadita de bicarbonato y media de sal.

• Modo de elaboración: Hervir durante cinco minutos el agua y cuando esté templada, añadir el resto de ingredientes. Este suero se tolera muy bien y ayuda a reponer líquidos, electrolitos y a evitar la deshidratación.

COMPOSICION DE LAS SOLUCIONES MAS

COMUNES PARA HIDRATACION ORAL.Líquidos CHO

mmol/LNammol/L

Kmmo/L

Osmolmmol/L

Solución / OMS 111 90 20 310

Pedialyte (abbot)3045

277 30 20 -------

139 45 20 --------

Pediasol (Quibi)4590

139 45 20 ------

111 90 20 310

Rehydralyte 90 (abbot) 139 90 20 ----

Coca Cola 700 2 0 750

Bebidas para deportistas.

327 20 3 377

Jugo de naranja 580 0.2 49 654

INDICACIONES

• Niños con deshidratación grado I, II, III

• Vomito moderado

Diarrea es auto limitada

Prevenir o corregir el

desequilibrio

hidroelectrolítico

NORMAS PARA REHIDRATACION

ORAL

DIARREA SIN DESHIDRATACION

MANTENIMIENTO del equilibrio hidroelectrolitico

Niños menores de 1 año 60 ml de SRO

Niños mayores de 1 año 90 ml de SRO

ALIMENTACION

Niños: alimentación materna Continuar

Niños: toman leche de vaca Leche entera sin diluirla con agua

DIARREA CON DESHIDRATACION LEVE

• 75 ml/kg de SRO en 6 horas fraccionando el total de las tomas c/30min

EVALUAR EN 6 HORAS

Hidratado

• Mantenimiento• Alimentación

Parcialmente hidratado

• 75 ml/kg de SRO en 6 horas adicionales

• Mantenimiento y alimentación

No mejora

• Rehidratación parenteral simplificada

DIARREA CON DESHIDRATACION

MODERADA • 150 ml/kg de SRO en 6 horas.

EVALUAR EN 6 HORAS

Hidratado

• Mantenimiento• Alimentación

Parcialmente rehidratado

• Deshidratación leve: 75ml/kg

• Deshidratación moderada: 150 ml/kg

No ha mejorado

• Rehidratación parenteral simplificada.

OMS

3 tomas una cada 30 minutos. Si presenta mejoría se da de alta.

En caso de que el paciente no presente mejoría con las primeras 3 tomas se quedara en observación y se administrarán 8 tomas de solución OMS.

• La solución de la OMS se calcula de la siguiente manera:

• 100 ml x Kg. de peso para administrar en 4 horas, se aplican 3 tomas, una cada 30 minutos o 8 tomas si no presenta mejoría.

Ejemplo:

• Administrar solución de la OMS a un paciente de 4 Kilos de peso en 3 tomas cada 30 minutos

• Debido a que la administración de la soluciónOMS se realizará en 3 tomas cada 30 minutos elresultado se dividirá entre dos, ya que elresultado esta expresado en horas.

100 mls / 2 = 50 mls cada 30 minutos

RESPUESTA:

Ministrar 50 ml de solución OMS cada 30 minutos x 3 tomas

A B C

1. Observe.Estado mentalOjosLagrimasBoca y lenguaSed

Bien alertaNormalesPresentesHúmedasBebe normal sin sed

Intranquilo, Irritable

HundidosEscasasSecasSedientos, bebe rápidoy ávidamente.

Comatoso, Hipotónico

Muy hundidos y secosAusentesMuy secasBebe mal o no es capazde beber

2. Explore:Signo de pliegue

Desaparece rápidamente

Desaparece lentamente

Desaparece muylentamente (> 2seg)

3. Decida: NO TIENE SIGNOS DEDESHIDRATACION

Si presenta dos o massignos,TIENE ALGUNGRADO DEDESHITRACION

Si presenta dos o massignos incluyendo porlo menos un “signo”tiene:DESHIDRATACIONGRAVE. ESTADOCOMATOSO. INDICASHOCK

• Plan de tratamiento A: para prevenir la deshidratación en niños sin deshidratación clínica.

• Plan de tratamiento B: para tratar la deshidratación mediante el uso de SRO en pacientes con deshidratación clínica sin shock

•

• Plan de tratamiento C: para tratar con rapidez la deshidratación con shock o los casos de niños que no pueden beber.

PLAN A

• Los líquidos a suministrar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogurt.

• Están contraindicadas las bebidas carbonatadas y jugos industriales, por su elevada osmolaridady alto contenido de hidratos de carbono

Edad Volumen de SRO a dar luego de cada deposición alterada

Volumen aproximado a usar en 24 horas

Menores de dos años 50-100 ml 500 ml/día

2 a 10 años 100-200 ml 1000 ml/día

Más de 10 años Tanto como lo desee 2000 ml/día

• Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en niños menores de 2 años • Dar tragos frecuentes en niños mayores • Si el niño vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con más lentitud. Ej.: darle una cucharadita cada 2 a 3 minutos.

PLAN B

• Si la madre da pecho, que siga dándolo entre las administraciones de SRO.

• En niños menores de 4 meses que no reciben pecho, se puede alternar la SRO con agua pura: 100-200 cc. en 4 hrs.

• Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en niños menores de 2 años

• Dar tragos frecuentes en niños mayores

• Si el niño vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con más lentitud. Ej.1 cucharadita cada 2 a 3 minutos.

Volúmenes aproximados de SRO

para dar en las primeras 4 horas

Edad * Menos de 4 meses

4 a 11 meses

12 a 23 meses

2 a 4años

5 a 14años

15años o más

Peso en kg Menos de

55 a 8 8 a 11 11 a 16 16 a 30 30 o más

Volumen en ml 200-400 400-600 600-800 800-

12001200-2200

2200-4000

PLAN C

Empezar con líquidos intravenosos.

Dar 100ml/kg de solución Ringer-Lactato, o si no está disponible: dar solución de NaCl al 9 %.

Si el paciente puede beber, dar solución de rehidratación oral (SRO) mientras está pasando la infusión iv.

Repetir una vez más si el pulso radial no es detectable o

todavía es muy débil.

Evaluar nuevamente al paciente c/1 a 2h. Si la

hidratación no ha mejorado, aumentar la velocidad de

goteo.

Dar también SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto

como el paciente pueda beber: habitualmente después de

3 a 4 horas en menores de un año o después de 1 a 2

horas en pacientes mayores.

Edad Inicialmente, dar 30 ml/Kg en

Luego, dar 70 ml/Kg en

Lactantes menores de un año

1 hora * 5 horas

Niños mayores de un año

30 minutos * 2 horas y media

• Después de 6 horas en menores de un año y después de 3 horas en pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluación de hidratación. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).

REHIDRATACION PARENTERAL

SIMPLIFICADA

CALCULO DE VOLUMEN

INICIAL

• Grado de deshidratación

• Grado I: perdida 60cc/kg/peso

• Grado II: perdida de 80cc/kg/peso

• Grado III: perdida de 100cc/kg/peso

MANTENIMIENTO

• 80cc/kg/peso

• 30 por perdidas insensibles

• 50 por filtración renal.

REPOSICION POR PERDIDAS PERSISTENTES

• 2/3 del volumen total= 8 horas

• 1/3 del volumen total = 16 horas

TOTAL = 24 horas.

30 ml = después de c/diarrea en < 1 año

60 ml = después de c/diarrea en > 1 año

SOLUCION DE REHIDRATACION

• Dextrosa al 5% + 12 cc de soletrol K + 12 cc de soletrol Na.

• 1 a 2 mEq de soletrol K /kg/peso

• 3 a 4 mEq de soletrol Na/kg/peso

INDICACIONES

1. Vomito de mas de 4 veces en un hora

2. Debilidad para succionar

3. Distensión abdominal

4. Niños que no han mejorado o han empeorado después de l6 horas de hidratación oral.

5. Patología asociada ( neumonía, meningitis, etc.)

CONTRAINDICACIONES

• Pacientes deshidratados con insuficiencia renal verdadera ( anuria de mas de 12 horas)

• Colapso circulatorio

20 m/kg/hora de lactato ringer o solución salina 0.9%.