ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PUBLICAESCUELA DE MEDICINA

CASO CLÍNICO DE ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO Estudiantes: Cristian Arcos

Caso clínico•HISTORIA CLÍNICA•ANAMNÉSIS•Nombre: NN•Sexo: Femenino•Edad: 67 años•Lugar de Nacimiento: Chimbo (Guaranda)•Lugar de Residencia: Chimbo (Guaranda)• Instrucción: Primaria incompleta•Estado Civil: Soltera•Ocupación: Agricultura•Religión: Católica•Raza: Indígena

Caso clínico

•MOTIVO DE CONSULTA• Fiebre no cuantificada y dolor articular

Caso clínicoEnfermedad actual•Familiar de paciente (hija), refiere que desde hace más o menos 5 días como fecha real y hace 3 días como fecha aparente, su madre presenta alza térmica no cuantificada y que se acompaña de dolor articular a nivel de rodillas y codos, la cual se intensifica hace 2 semanas.

•Además refiere que en ciertas ocasiones presenta tos, teniendo como posible causa, estar expuesta al frio y al polvo. Posterior a ello se decide su ingreso para su respectiva evaluación y diagnóstico.

Caso clínicoAPP•Refiere la hija que hace más o menos 6 años un médico del dispensario le dijo a su madre, que posiblemente tenía Artritis sin confirmar con exámenes y tratamiento.

Caso clínicoQuirúrgicos: No refiereTransfusiones: No refiereAlergias: No refiereAPF: No refiereAGO: G 5, PN 5, C 0, A 0, Menopausia a los 55 años.Condición socioeconómica: Casa de ladrillo y bloque, piso de cemento, no cuentan con servicio de agua potable, viven 3 personas y cada uno con su departamento, poseen letrina, animales intradomiciliarios: un gato y dos perros. Cocina con leña.

Examen Físico•Signos vitales:TA: 130/80 mm hg, FC: 83 lpm,FR: 20 x min, saturación de oxígeno al 90% al aire ambiente (FIO2 21%). T: 39°C

Examen físico general•Paciente consciente, orientada, febril con un biotipo normolineo, fascie álgica, marcha no explorada.

•Piel y tegumentos: caliente y elástica de acuerdo a su edad y sexo, no se evidencia presencia de cicatrices.

Examen físico regional•Cuello: Adenopatías en región posterior.Tórax•Inspección: Normal de acuerdo a su biotipo, exantema en parte anterior y excoriación por rascado, no arañas vasculares, adenopatías.

•Palpación: Expansibilidad torácica normal, frémito disminuido en hemitórax derecho.

•Auscultación: Murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares. Corazón: ruidos cardiacos hipofonéticos, no soplos.

Examen físico regionalAbdomen •Inspección: No arañas vasculares, no hernias.•Palpación: Normal, no presenta masas ni visceromegalias.

•Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.•Extremidades: simétricas, no edema•Pies: uñas hiperqueratósicas. •Examen neurológico: Glasgow 15/15, pares craneales sin patología

Resumen Sindrómico

•SIGNOS: adenopatías en cuello, exantema maculopapular en tórax anterior, estertores crepitantes.

•SÍNTOMAS: fiebre, tos, dolor articular.

Resumen Sindrómico• Síndromes Dificultad respiratoriaaguda

HipersensibilidadSistémico Inflamatorio

•Signos y síntomas

Tos, fiebre, estertores crepitantes

Exantema maculopapularDolor articular, adenopatías en cuello.

Impresiones diagnósticas

•Neumonía •Proceso Infeccioso a determinar•Enfermedad inflamatoria sistémica

Exámenes de laboratorio • Leucocitos (WBC): 12.04 • Hemoglobina (HCG): 10.8 • Hematocrito (HCT): 33.2 • Volumen Corp. Medio (MCV): 89.2 fl• Conc. media.hemog.(MCH): 29.1 pg • Corp.media (MCHC) de hem: 32.6• Plaquetas: 470.000 K/µL • Eosinófilos %: 4.0• Linfocitos %: 13.0• Neutrófilos %: 76.9• AST : 67 0 - 33 U/l • ALT : 19 0 - 33 U/l

Exámenes de laboratorio•EXAMEN: CITOQUÍMICO BACTERIOLÓGICOLÍQUIDO PLEURAL: Sin desarrollo 48 horas

•PCR Cualitativo: POSITIVO 6

• LATEX: NEGATIVO

Exámenes de laboratorio•EXAMEN: Hemocultivo por 1 muestra – microbiología: SIN DESARROLLO 8 DÍAS.

•ALFA FETO PROTEINA (AFP): 0.53 0.00 - 7.00 IU/ml ANTIG.CARCINO EMBRONARIO (CEA): 2.02 0.00 - 6.50 ng/ml

CA-125 : 64.2 CA 19 - 9: 4.51

Exámenes de laboratorio

Cultivo de líquido pleural

Al ingreso

Eco abdomen

Evolución clínica•4to día de hospitalización:

Evolución clínica•7mo día de hospitalización

Evolución clínica•Décimo cuarto día: Paciente que presenta alza térmica de 38,8 °C. Presenta exantema sobre todo a nivel de tórax anterior.

•Décimo quinto día: Se rota de antibiótico a Imepenem. •Décimo sexto día

Evolución clínica•Décimo séptimo día: Paciente cumple criterios de Yamaguchi para Enfermedad de Still.

•Vigésimo segundo día de hospitalización: Paciente con buena evolución clínica y buena respuesta al tratamiento con corticoides e inmunosupresores.

Previa alta

Tratamiento•Dieta blanda hipograsa •CSV cada 6h •Curva térmica y anotar •Bajar temperatura por medios físicos •Cuidados de enfermería •Baño diario •Solución Salina 0.9% 1000 cc IV en 24 horas •Ampicilina + IBL 1,5 mg IV cada 6 horas •Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas •Ketorolaco 60 mg IV PRN •Omeprazol 40 mg IV QD•Rx de tórax

Tratamiento2do día se hospitalización: •Se realiza toracocentésis7mo día de hospitalización: se adiciona•Loratadina, 1 tableta c12h

•Hidroxicina 25mg tab c12h

•Rx de tórax •Eco abdomino pélvico

Décimo cuarto día de hospitalización: se solicita ferritina por prestador externoDécimo quinto día de hospitalización: se rota de antibiótico:•Dieta hiperprotéica hipograsa •CSV cada 6h •Curva térmica y anotar •Bajar temperatura por medios físicos •Cuidados de enfermería •Baño diario •Ejercicios con tri-fflu 10 veces c1h •Dich

•Imipenem 500 mg IV c 6h •Bromuro de Ipratropio, 2 puff c 6h •Metamizol 1g IV si temperatura > 38.5°c

•Floratil 1 sobre VO c12h •Ranitidina 150mg VO c12h •Loratadina tab vo c12h •Hidroxicina 25mg tab vo c12h

•HBPM 0.4 cc SC QD

17vo día de hospitalización: se adiciona•Metilprednisolona 1g diluido en 250 de S.S pasar en 3 h (1/3)

•Se espera terminar los 7 días de antibiótico Imipenem para dar el alta hospitalaria.

Diagnóstico definitivo

•Enfermedad de Still del adulto mayor.•Neumonitis intersticial.

Alta hospitalaria•Vigésimo segundo día de hospitalización:•Alta más indicaciones•Dieta indicada por nutrición: hiperprotéica e hipograsa •Prednisona 20 mg VO por 4 días y después 5 mg por dos meses.

•Metotrexate, 5 tabletas VO cada viernes por 3 meses

•Ácido fólico 1mg VO todos los días por 3 meses. •Bromuro de Ipratropio , 2 puff VO c8h •Loratadina 10 mg, 1 tableta VO c12h por 15 días

•Hidroxicina 25 mg, 1 tableta VO c12h por 15 días

Alta hospitalaria•Atorvastatina 40 mg VO QD por 90 días •Omeprazol 20 mg VO QD por 90 días •Clopidogrel 75mg VO QD por 90 días

•TAC simple de tórax para control dentro de un mes.

•Exámenes: BH, PCR, electrolitos, VSG, función renal, función hepática en un mes.

•Control en un mes por Medicina Interna.

Diagnóstico diferencialInfecciosas Oncológicas o

hematológicas Sistémicas Procesos

granulomatosos Sepsis bacteriana Linfoma Poliarteritis nodosa Hepatitis

granulomatosa Endocarditis infecciosa

Síndrome paraneoplásico

Vasculitis: Wegener, Takayasu

Sarcoidosis idiopática

Brucelosis Tumores de órganos sólidos (riñón, pulmón, colon)

Dermatomiositis Enfermedad de Crohn

Tuberculosis Lupus eritematoso sistémico

Hepatitis viral Artritis reactiva o postestreptocócica

Infecciones virales: coxsackie, rubeola, CMV, HIV

GRACIAS