ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO

Dr. Ignacio García V.

Mayo 2015

• La enfermedad Still del niño y del adulto es una enfermedad de tipo inflamatorio sistémico, de causa desconocida y patogenia aún no clara

• Descrita desde 1864 por Cornil• En 1887, George Frederick Still• En 1971 EG Bywaters describe Enf de Still

del adulto

Historia

EPIDEMIOLOGÍA• Prevalencia en población caucásica: 1 caso / 100.000

adultos.

• Edad: 16-35 años distribución bimodal (15-25 / 36-46). • 1 ♂: 1 ♀

• Inicio en etapa adulta o resurgimiento de ARJ (10%)

1. Reumatología 2001; 17 (4): 179-1832. Rev Esp Reumatol 2001; 28: 32-37

Efecto hormonal poco claro 2º y 3º trimestre del embarazo mayor riesgo de

recurrencia

ETIOLOGÍA• Agentes infecciosos:

• Virus: rubeola, herpes humano 6, ECHO 7, sarampión, coxsackie B4, parvovirus B19, parainfluenza, EBV, CMV, VHB y VHC.

• Bacterias: yersinia, E. coli, mycoplasma pneumoniae, borrellia burgdorferi, Chlamydia pneumonia.

• Genética:• HLA-DR2, DR4, DR8.• HLA-Bw35 (E. menos activa), HLA-Cw4. • Japoneses (riesgo mayor): DQB1*0602 (DQ1), polimorfismos

S01/SO1 del gen IL-18.

1. Med Clin (Barc.) 2007; 129 (7): 255-72. Mathieu Gerfaud-Valentin, Et al. Adult-onset Still's disease. Autoimmunity Reviews 13 (2014) 708–722

1. J. Pouch. Enfermedad de Still del adulto. EMC- Tratado de medicina. Volume 17, nº 2, Junio 2013

CLÍNICA • En agujas (> 39 ºC).• 2 picos diarios (vespertinos) + intervalos

afebriles ritmo circadiano. • CEG, baja de peso.

• Maculopapular asalmonado evanescente.

• Acompaña al pico febril.• Fenómeno de Koebner (+).• 1/3 pruriginoso. • Localización: tronco y

extremidades. • Respeta cara, palmas y plantas.• “Exantema del residente”.

Rev Esp Reumatol 2001; 28: 32-37

CLÍNICA

• Poliarticular, simétrico, aditiva, migratoria fija.

• Rodillas, muñecas, MCF, IFP, tobillos, interapofisarias C2-C3.

• Rigidez matutina.• Marca el pronóstico sinovitis

recurrente, artritis crónica, anquilosis.• Líquido Ax: inflamatorio, PMN.• Biopsia sinovial: sinovitis crónica

inespecífica linfocitos, PMN y plasmáticas.

Rev Esp Reumatol 2001; 28: 32-37

CLÍNICA

Rev Esp Reumatol 2001; 28: 32-37

CLÍNICA

Manifestaciones poco frecuentes:

CID. PTT.

Rev Esp Reumatol 2001; 28: 32-37

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• LABORATORIO:• Anemia de enfermedades crónicos.• Leucocitos (12.500-50.000) neutrofílica. • Trombocitosis (>400.00 plaquetas/mm3).• Excepcional: pancitopenia y agranulocitosis.• ↑ VHS, ↑ PCR. • Hipoalbuminemia• Hipergamaglobulinemia policlonal• FR + ANA (-).• ↑ transaminasas. • Ferritina plasmática > 1.000 μg/l.

1. Med Clin (Barc.) 2007; 129 (7): 255-72. J. Pouch. Enfermedad de Still del adulto. EMC- Tratado de medicina. Volume 17, nº 2, Junio 2013

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• FERRITINA: • ≥1000 ng/ml + clínica.• > 3000 ng/ml + sd febril agudo (descartado infecciones virales y

bacterianas).• > 4000 ng/ml ESA activa.• Ferritina glicosilada < 20%. • Ferritina x 5 valor normal. • Marcador Dx, de actividad y monitorización de efectividad del tto.

1. Reumatología 2001; 17 (4): 179-1832. J. Pouch. Enfermedad de Still del adulto. EMC- Tratado de medicina. Volume 17, nº 2, Junio

2013

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• RADIOLOGÍA: • Fases iniciales: edema partes blandas, osteopenia periAx,

erosiones mínimas. • Reducción espacio Ax intercarpiano, carpometacarpiano.• Anquilosis pericarpiana, IFP (en ocasiones IFD), intercarpiana,

columna cervical, cadera, tobillo, rodilla. • Compromiso hueso grande y ganchoso.

1. Reumatología 2001; 17 (4): 179-1832. J. Pouch. Enfermedad de Still del adulto. EMC- Tratado de medicina. Volume 17, nº 2, Junio

2013

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• CRITERIOS CUSH (1987): • Requiere todos de los siguientes:

• Fiebre > 39 grados • Artralgias o artritis • Factor reumatoide < 1:80 • ANA < 1:100

• En adición, cualquiera dos de los siguientes: • Leucocitos > 15.000 • Rash típico del Still • Pleuritis o Pericarditis • Hepatomegalia, Esplenomegalia, o Linfadenopatía

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

S: 96%E: 92%

S: 81%E: 98%

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

B. Fautrel. B. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008; 22: 773-792

• AINEs

• Corticoides

• Drogas Modificadoras de enfermedad

Tratamiento

• Requieren altas dosis• ~ 82% falla en controlar síntomas• Terapia coadyudante

• Logran control en 65%• Dosis: 0,5 a 1 mg/kg/día de prednisona• 42% se vuelve corticodependientes

(esplenomegalia, VHS elevada, jovenes)

• Metotrexato: 70% con respuesta parcial o total

• Ciclosporina A: Menos tolerancia

Terapia Biológica

• Bloqueadores TNF-α

• Antagonistas IL -1β

• Antagonistas IL-6

Tratamiento

• Etanercept, infliximab, andalimumab

• Más efectivo en forma poliarticular

• Anakinra, canakinumab• Más efectivo en forma sistémica• Mayor efecto en etapas iniciales Tocilizumab Más efectivo en artritis crónica Efectivo en casos refractarios

Tratamiento

PRONÓSTICO• Curso autolimitado o monocítico 14-47%. • Curso policíclico o intermitente 10-41 %. • Curso persistente 35-67%.• Corto plazo: bueno 90%. Más 80% tienen una clase f(x) I-

II tras 20 años de seguimiento. • Destrucción articular (30%) mal pronóstico:

• Poliartritis de comienzo.• Hombros y caderas. • Episodios similares < 16 años. • Necesidad Corticoides > 2 años.

• Buen pronóstico: ausencia exantema.• Muerte: infecciones, amiloidosis, IHA, CID, taponamiento

cardiaco, SDRA, PTT, neoplasias.Med Clin (Barc.) 2007; 129 (7): 255-7

CONCLUSIONES• Enfermedad autoinflamatoria ST de origen desconocido.

• Artritis erosiva crónica hasta 1/3 de los casos.

• Criterios diagnósticos.

• CC 1ª línea tto dependencia MTX.

• ESA refractaria agentes biológicos (anakinra, tocilizumab).

Bibliografía

1. Mathieu Gerfaud-Valentin, Et al. Adult-onset Still's disease. Autoimmunity Reviews 13 (2014) 708–722

2. B. Fautrel. B. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008; 22: 773-792

3. Med Clin (Barc.) 2007; 129 (7): 255-7

4. Reumatología vol. 15, sep. 2008, 197-206

5. Reumatología 2001; 17 (4): 179-183

6. Rev Esp Reumatol 2001; 28: 32-37

7. J. Pouch. Enfermedad de Still del adulto. EMC- Tratado de medicina. Volume 17, nº 2, Junio 2013