Endometriosis y fertilidadEndometriosis y fertilidad

1º Curso de actualización en GinecologíaMar del Plata

14 - 15 de Septiembre de 2007

Dr. Gabriel Fiszbajn

• Rango de 20 - 50% en infértiles

• Rango de 2 - 10% en población fértil

• Rango de 20 - 50% en infértiles

• Rango de 2 - 10% en población fértil

ENDOMETRIOSISPrevalencia Fértiles / Infértiles

DISMENORREADISPAREUNIA

IRREGULARIDAD MENSTRUAL

DOLOR EN FI Y FLANCOS

SANGRADO RECTAL

ABDOMEN AGUDO

INFERTILIDAD

Endometriosis e infertilidad

• Muchas mujeres fértiles tienen endometriosis leve o moderada

• Muchos autores consideran a la infertilidad en pacientes con endometriosis leve como “Esterilidad sin Causa Aparente”.endometriosis leve como “Esterilidad sin Causa Aparente”.

• Las trompas se pueden dañar u obstruir

• Los ovarios frecuentemente contienen quistes de endometriosis (endometriomas) que se pueden adherir al útero, al intestino o a la pared pelviana.

• Cualquiera de estas distorsiones pelvianas puede traer aparejada esterilidad.

• TEORIA DE LA IMPLANTACION• TEORIA DE LA IMPLANTACIONSAMPSON 1940s Menstruación retrógrada

75-90% → de las Mujeres10% → EDTs

• DISEMINACION LINFATICA Y VASCULAR

Fisiopatogenia

• TEORIA DE LA EXTENSION DIRECTA

7% de MTS de tejido endometrial en nód.linfáticosEn venas de úteros con adenomiosisCél.endometrio I.V. en conejos → MTS Pulmonar

SAMPSON, HALBAN y JAVERT

CULLEN et al. Invasión directa del endometrioa través de las paredes del útero.

• TEORIA DE METAPLASIA CELÓMICA• TEORIA DE METAPLASIA CELÓMICA

Fisiopatogenia

Conductos de Müller Epitelio germinal del ovarioPeritoneoDERIVAN DEL EPITELIO CELOMICO

IWANOFF, MEYER

• TEORIA COMPUESTAJAVERT T. Implantación

+T. Diseminación linf. y vascular+T. Extensión directa

ENDOMETRIO EUTOPICO

• Macrófagos • NK cél. • Linf.T y B• Mastocitos• Eosinófilos

Activación y Supresión linfocitaria

FX. INMUNORREGULADORA:

Supresión de la rta.celular en la post-ovulación.

Fisiopatogenia

FAVORECE LA IMPLANTACION

Las células endometriósicas :

- Parecen ser resistentes a la apoptosis y fagocitosis( Braum, 1998)

- Expresión alterada de ciertas integrinas

- Producen ICAM -1s en mayor proporción que el endometrio eutópico (Viganó, 1998)

- Producción de ligando Fas ( García Velazco, 1999 )

Foliculogénesis defectuosa

•• Fase folicular prolongada: Cheesman, 1982; Cahill, 1995

Mecanismos propuestos de Mecanismos propuestos de infertilidad en pacientes con infertilidad en pacientes con

endometriosisendometriosis

•• Fase folicular prolongada: Cheesman, 1982; Cahill, 1995• Tasa reducida de crecimiento folicular: Doody, 1988• Reducción del tamaño folicular preovulatorio: Tummon, 1988• Reducción del estradiol preovulatorio: Tummon, 1988• Alteraciones en el pico de LH: Cheesman, 1982; Bancroft, 1992; Cahill, 1995• Patrones alterados de secreción de progesterona y estradiol en fase folicular lútea temprana: Cheesman, 1982

Foliculogénesis defectuosa

Mecanismos propuestos de Mecanismos propuestos de infertilidad en pacientes con infertilidad en pacientes con

endometriosisendometriosis

• Foliculogénesis aberrante = Fase Lutea Inadecuada• >FSH• >FSH/LH radio• 42% ciclos anormales (LUF, asincronía, ausencia de folículos)• Alteración del tiempo y del desarrollo folicular• Folículos más pequeños.• < nivel de estradiol preovulatorio y durante el pico de LH.

Factor anatómico

Mecanismos propuestos de Mecanismos propuestos de infertilidad en pacientes con infertilidad en pacientes con

endometriosisendometriosis

• Relación ANATOMO-ESPACIAL entre trompa y ovario por adherencias

• Menor respuesta a la estimulación ovárica

• Recolección del óvulo por la trompa (Croxato, 1978)

• Migración tubaria del huevo• Alteraciones en la motilidad tubaria por las prostaglandinas con una motilidad tubaria acelerada

Mecanismos propuestos de Mecanismos propuestos de infertilidad en pacientes con infertilidad en pacientes con

endometriosisendometriosis

Alteraciones embrionarias e implantatorias

• Fertilización alterada• Efectos sobre la fertilización y desarrollo embrionario temprano (Mahadevan, 1983; Wardle, 1985 - 1986)• Toxicidad del embrión, alterando el desarrollo (Damewood, 1990; Simón, 1992)• Defectos de implantación (Yovich, 1985; O’Shea, 1985; Matson, 1986)• Embriones anormales• Citoquinas (interleuquina I)

Mecanismos propuestos de Mecanismos propuestos de infertilidad en pacientes con infertilidad en pacientes con

endometriosisendometriosis

Misceláneas

• Hidrosálpinx• Hiperprolactinemia (Muse, 1982)• Anticuerpos endometriales• Fagocitosis espermática por los macrófagos (Soldati, 1989) • Defectos de la fase lútea

Autoinmunidad

• Complemento3 (C3) > en endometrio • Anticuerpos IgG e IgA en endometrio• Niveles elevados de anticuerpos anti-endometrio• Presencia de auto-ATC para endometrio y antígenoovárico en líquido peritoneal (22.7%)• Aumento del # de Linfocitos T y B en líquido peritonealy sangre periférica

Inmunidad humoral

y sangre periférica

MacrófagosInterleuquinas Fibronectina

CitokinasProstaglandinas

Factores De CrecimientoEnzimas Hidrolíticas

Líquido peritoneal

MACRÓFAGOSMACRÓFAGOS

> Cantidad de leucocitos> Cantidad de linfocitos T helper= Cantidad de leucocitos periféricos> Proteinasa c/capacidad inhibidora< Tripsina binding de las alfa macroglobulinas de los complejos proteinasa

MACRÓFAGOSMACRÓFAGOS

> FAGOCITOSIS> FAGOCITOSIS< MOVILIDAD Espermatozoides< MOVILIDAD Espermatozoides< VELOCIDAD< VELOCIDAD

Presencia de Interleuquina 1Presencia de Interleuquina 1< Crecimiento embrionario< Crecimiento embrionario

� Pacientes con infertilidad asociada a endometriosis bajo tratamiento de IVF responden con niveles significativamente menores en todos los aspectos del proceso reproductivo resultando en una tasa de embarazo menor que la de aquellas mujeres con otras indicaciones para IVF.indicaciones para IVF.

� La presencia de endometriosis afecta múltiples aspectos del ciclo reproductivo incluyendo calidad ovocitaria, embriogénesis y la receptividad del endometrio.

� Meta-análisis con limitaciones por comprender trabajos no randomizados.

• Esterilidad• Dismenorrea• Dolor intermenstrual• Dispareunia• Trastornos menstruales• Ecografía sospechosa

Diagnóstico presuntivo

Diagnóstico definitivo

Laparoscopía

Anatomía patológica de las lesiones

Laparotomía

LAPAROSCOPÍA Estadificación

MÍNIMAMÍNIMALEVE

¿Se trata?

SI: Por cirugía Laparoscópica

LAPAROSCOPÍA Estadificación

MÍNIMA• Endocoagulación de focos• Liberación de adherencias MÍNIMA

LEVE• Liberación de adherencias• Restauración de la anatomía

Esterilidad Tratamiento de la esterilidad

Otros síntomas Tratamiento Médico

Endometriosis Mínima o Levee Infertilidad

• Tratamiento Laparoscópico

• Conducta expectante: NO

• Tratamiento médico: Preoperatorio: No• Tratamiento médico: Preoperatorio: No

Postoperatorio: No

• Post Laparoscopía:

• Según edad y otros factores• Búsqueda espontánea• Trat. Baja o Alta

Tratamiento quirúrgico

•• Laparoscopía

- Coagulación bipolar- Vaporización de focos con laser de Co2- Diatermocoagulación de focos- Coagulación monopolar- Coagulación monopolar- Adhesiolisis- Manejo del endometrioma (si lo hubiera)

- Quistectomía (de elección)- Aspiración laparoscópica- Drenaje y destrucción (coagulación bipolar) del lecho

Tratamiento quirúrgico

En EDT I/II, la ablación laparoscópica de implantes endometriales ha sido asociada con una pequeña pero significativa mejora en la tasa de recién nacidos vivos

Endometriosis and infertility. Fertil Steril. Nov 2006. 86:4: 156-160.

Marcoux S et al. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997; 337: 217-222.

Parazzini F. et al. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dell´Endometriosi. Human reprod 1999; 14:1332-1334.

Endometriosis Mínima o Levee Infertilidad

LAPAROSCOPÍA

< 35 años > 35 añosSin factores agregados

E.O. c/gonadotrofinas+

R.S. programadas (3 meses)

E.O. c/gonadotrofinas+

Inseminaciones (3-6 meses)

FIV - ICSI

Conducta ante la paciente con endometrosis

• Pacientes infértiles

Diagnóstico y tratamiento laparoscópico

Diagnóstico y tratamiento laparoscópico

Estadíos I – II ACO

Estadios I-II tratamiento de fertilidad (según cada caso)

• Pacientes con deseos de fertilidad futura

Tratamiento quirúrgico

• Estudio que demostró que el 76% de las pacientes con fallas en IVF anteriores (22 de 29) logró embarazo luego de la laparoscopía para EDT.

Littman E. et al. Role of laparoscopic tratment of endometriosis in patients with Littman E. et al. Role of laparoscopic tratment of endometriosis in patients with failed in in vitro fertilization cycles. Fert Steril. 2005;84:1574-1578

• Otros estudios citaron un rango de 20% - 65% de PR luego del tratamiento laparoscópico.

Surrey E. et al. Does surgical management of endometriosis within 6 months of an in vitro fertilization-embryo transfer cycle improve outcome? Assist Reprod Genet. 2003;20:365-370

Barnhart K. et al. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril 2004;82:1633-1670

Tratamiento quirúrgico

Littman E. et al. Role of laparoscopic tratment of endometriosis in patients with failed in in vitro fertilization cycles. Fert Steril. 2005;84:1574-1578

• No hay evidencias que el tratamiento médico aumente la fertilidad.

• Variadas opciones han sido propuestas para el tratamiento médico de la EDT (Danazol, GnRH-a, Antagonistas, Progestinas y

Tratamiento médico

médico de la EDT (Danazol, GnRH-a, Antagonistas, Progestinas y combinaciones de progestágenos y estrógenos).

• Múltiples estudios demostraron que la terapia con Danazol, progestágenos o GnRH-a no mostraron ser eficaces en el tratamiento de EDT asociada a infertilidad en los estadios I/II.

Bayer S.R. et al. Efficacy of danazol tratment for minimal endometriosis in infertile women. A prospective randomized study. J Reprod Med 1988;33:179-89.

Fedele L. et al. Buserelin acetate versus expectant management in the treatment of infertility associated with minimal or mild endometriosis: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1345-50.

Endometriosis and infertility. Fertil Steril. Nov 2006. 86:4: 156-160.

Tratamiento médico

• Pacientes con EDT I/II tratadas con Danazol no obtuvieron mejores tasas de embarazo que en las que se realizó conducta expectante.

• Las tasas de embarazo acumulativo fueron similares en • Las tasas de embarazo acumulativo fueron similares en aquellas pacientes que recibieron tratamiento con GnRH-a (6 meses) o sin tratamiento médico.

Bayer S.R. et al. Efficacy of danazol tratment for minimal endometriosis in infertile women. A prospective randomized study. J Reprod Med 1988;33:179-89.

Telimaa S. et al. Danazol and medroxyprogesterone acetate inefficacious in the tratment of infertility in endometriosis. Fertil Steril 1988;50:872-5.

Thomas EJ. Et al. Successful treatment of asymptomatic endometriosis: does it benefit infertile women? Br Med J 1987;294:1117-9-

Endometriosis and infertility. Fertil Steril. Nov 2006. 86:4: 156-160.

- Implantes endometriales recurren rápidamente luego de discontinuar el tratamiento médico

Razones por las cuales el tratamiento médico no sería tan efectivo como se desearía:

Desventajas del tratamiento hormonal

discontinuar el tratamiento médico

- Mejoría cuestionable de la fertilidad

- Escasa acción sobre adherencias

- Respuesta variable

- Efectos adversos o intolerables

- Costos

- Los trabajos coinciden en su ineficacia

•Esterilidad•Dismenorrea•Dolor intermenstrual•Dispareunia•Trastornos menstruales•Ecografía sospechosa

LAPAROSCOPÍA

Estadificación

Mínima Esterilidad → Trat. esteril.

Tratamiento Quirúrgico

Quistectomía

Coagulación de focos

Liberación de adherencias

MínimaLeve

Esterilidad → Trat. esteril.Otros síntomas → Control

Trat.Médico

Conclusiones

� Si bien, no se puede comprobar una real efectividad del tratamiento en casos de endometriosis mínima o leve, la Cirugía translaparoscópica mejora las chances de embarazo.

� La tasa de embarazo es inversamente proporcional al estadio de la endometriosis. la endometriosis.

� El tratamiento médico combinado con la cirugía translaparoscópica no ha demostrado beneficio a las pacientes con endometriosis / infertilidad en los estadios I y II.

� El tratamiento quirúrgico parece mejorar los resultados en pacientes con EDT que luego del mismo será sometidas al tratamiento de IVF.

Conclusiones

� Se sugiere complementar el tratamiento de la endometriosis / infertilidad con estimulación de la ovulación y reproducción asistida con el fin de aumentar las chances de embarazo, sobre todo en pacientes mayores de 35 años.

� Existiría una disfunción ovulatoria en pacientes con endometrosis la cual � Existiría una disfunción ovulatoria en pacientes con endometrosis la cual conduciría a una disminución en la capacidad fertilizante del ovocito. Además, podría haber trastornos embrionarios y de implantación.

� El beneficio de la FIV pareciera encontrarse ligado al mayor número de ovocitos disponibles como consecuencia de la estimulación, y al traspasar los efectos deletéreos de la EDT en la pelvis.

Manejo clínico y quirúrgico de los endometriomas en pacientes con

esterilidad

Dr. Gabriel Fiszbajn14- 15 de septiembre de 2007

Diagnóstico

Ecografía Ecografía TV

Eco Doppler

Diagnóstico

TAC

RMN

TAC

•Esterilidad• Dismenorrea• Dolor intermenstrual• Dispareunia• Trastornos menstruales• Ecografía sospechosa de quiste endometriósico

Diagnóstico presuntivo

Diagnóstico definitivo

Laparoscopía

Anatomía patológica del quiste

Laparotomía

•LAPAROSCOPIA

• LAPAROTOMÍA

Manejo del endometrioma

Quistectomía Vs. Fenestración y Ablación

• Indice de embarazo → similar → Hemmings 1998

• Sintomatología → Menor recurrencia en Quiste• Sintomatología → Menor recurrencia en Quiste19 vs. 9 meses Beretta 1998

• Indice de embarazo Acumulativo → 67% vs. 23% a 24 meses

• Recurrencia de endometrioma → 6%-18%

Manejo del endometrioma

• Quistectomía Semm ⇒ Laparoscopía → Incisión → Drenaje → QUISTECTOMIA

Recurrencia 5-12%

• Fenestración y ablación de la pared

• 50% el tamaño del endometrioma • Nueva cirugía para la ablación de la pared• Mejora síntomas → 74-91%• Recurrencia → 8-13%

• Índice de embarazo → 45-50%

Donnez → fenestración + Análogos 3 meses

Aspiración bajo control ecográfico

Manejo del endometrioma

• Trat. Alternativo en endometriomas recurrentes en mujeres c/contraindicación para la cirugía o anestesia.

• Síntomas mejoran en el primer año.

• Recurrencia alta ( 50-100%).

Aspiración por Laparoscopía

�� Aspiración repetida � Lavado de cavidad � Toma biopsia � Inspección y Estadificación � Aspiración + Supresión hormonal

• Recurrencia alta ( 50-100%).

AdherenciasEvitar la formación de adherencias

Laparoscopía → 12-17%

Laparotomía → 50%

• Evitar el uso de suturas• Quistectomía• Instrumental adecuado• Respetar Anatomia

• Operar con pensamiento microquirúrgico

Manejo del endometrioma

Reproducción Asistida Estrategia

• Previo al tto. de fertilización• Previo al tto. de fertilización

• Durante la estimulación

• Durante la aspiración folicular

• Manejo de gametas y embriones

• Transferencia

Tratamiento médico

SI LA PACIENTE DESEA BUSCAR EMBARAZO, NO REALIZAMOS TRATAMIENTO MÉDICO. (INDEPENDIENTEMENTE DEL ESTADÍO)(INDEPENDIENTEMENTE DEL ESTADÍO)

Luego del tratamiento quirúrgico, se realizará el tratamiento de fertilidad que corresponda.

“Efecto de la presencia de endometriomas ováricos en el momento de la aspiración ovocitaria sobre los resultados de FIV”(Papier y cols. 1997 - 10th World Congess on In Vitro Fertilization and Assisted Reproduction, Vancouver, Canadá.)

Edad 32.61 ± 4.68 32.96 ± 4.60 NS

Grupo IGrupo I Grupo IIGrupo II pp(EDT)(EDT) (F. tubaria)(F. tubaria)

Edad 32.61 ± 4.68 32.96 ± 4.60 NSEstradiol 1244 ± 758 1090 ± 939 NSDía de hCG 11.58 ± 2.63 12.30 ± 1.74 NSEspesor endom. 11.50 ± 1.55 11.31 ± 1.58 NSOvocitos por ciclo 10.86 ± 10.13 8.84 ± 6.41 NSMetafase II 7.33 ± 7.79 6.16 ± 4.65 NSTasa de fertilización 80.26% 76.54% NSEmbriones I-II 58.00% 29.10% < 0.001Embriones III-IV 42.00% 70.90% < 0.001Tasa de implantación 4.00% 11.11% NSTasa de emb/ciclo 14.28% 34.37% NS

Muchas GraciasMuchas Gracias

Dr. Gabriel FiszbajnSeptiembre de 2007