GER Cxncer de Endometrio

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Diagnstico y Tratamiento del

CNCER DE ENDOMETRIO

Evidencias y Recomendaciones Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-478-11

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Endometrio

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Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Endometrio. Mxico: Secretara de Salud, 2010. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN: 978-607-7790-70-9


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CIE-10: C54 Tumor maligno del cuerpo del tero C55 Tumor maligno del tero, parte no especificada

GPC: Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Endometrio

Autores y Colaboradores Coordinadores:

Dr. Gonzalo Pol Kippes Gineco-oncologa Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico no Familiar Hospital de Gineco-obstetricia No. 60, Delegacin Estado de Mxico, Oriente Estado de Mxico.

Autores :

Dr. Aboites Lucero Juan Luis Gineclogo Onclogo

Instituto Mexicano del Seguro Social

Mdico no Familiar UMAE / Hospital de Gineco Obstetricia No. 3 CMN La Raza Mxico, D,F.

Dr. Rocha Guevara Erick Rolando Cirujano Oncloga Mdico no Familiar UMAE / Hospital de Oncologa Centro Mdico Nacional siglo XXI Mxico DF

Dr. Vega Barrios Kacel Cirujano Oncloga Mdico no Familiar HGR N 72 Vicente Snchez Guajardo Delegacin Estado de Mxico, Oriente

Dr. Ancizar Prez Puente Oncologa Mdica y Radioterapia Mdico no Familiar UMA 231 Metepec, Delegacin Estado de Mxico Poniente Toluca, Estado de Mxico

Dra. Patricia Alanis Lpez Ginecologa Oncolgica Mdico no Familiar UMAE / Hospital de Gineco Obstetricia No. 3 CMN La Raza Oncologa Delegacin Norte D,F.

Dr. Fabian Tobon Osornio Gineco-Oncologa Mdico no Familiar UMAE / Hospital de Gineco Obstetricia No. 3 CMN La Raza Oncologa Delegacin Norte D,F.

Validacin interna:

Dr. Moiss Zeferino Toquero Oncologa Quirrgica

Instituto Mexicano del Seguro Social

Mdico no Familiar UMAE / Hospital de Gineco Obstetricia No. 4 Luis Cartelazo Ayala Delegacin SUR, DF Mxico D,F.

Dr. Horacio Reyna Amaya Oncologa Quirrgica Mdico no Familiar UMAE / Hospital de Gineco Obstetricia No. 4 Luis Cartelazo Ayala Delegacin SUR, DF Mxico D,F.

Dr. Pedro Solano Murillo Oncologa Mdica Medico No familiar del servicio de Oncologa MdicaUMAE / Hospital de Especialidades de Occidente Delegacin Jalisco

Dr. Carlos Mariscal Ramrez Oncologa Mdica

Mdico no Familiar UMAE Hospital de especialidades Centro Mdico Nacional de Occidente Delegacin Jalisco


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ndice

Autores Y Colaboradores ............................................................................................................. 3 1. Clasificacin. ............................................................................................................................. 5 2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ...................................................................................... 6 3. Aspectos Generales ................................................................................................................... 7

3.1 Antecedentes ........................................................................................................................................... 7 3.2 Justificacin ............................................................................................................................................. 9 3.4 Objetivo De Esta Gua ............................................................................................................................ 9 3.5 Definicin .............................................................................................................................................. 10

4. Evidencias Y Recomendaciones ................................................................................................ 11 4.1 Factores De Riesgo .............................................................................................................................. 12 2.1 Diagnstico ........................................................................................................................................... 13

4.2.1 Diagnstico Clnico ..................................................................................................................... 13 4.3 Pruebas Diagnsticas .......................................................................................................................... 14

4.3.1 Laboratorio Y Gabinete .............................................................................................................. 14 4.4 Tratamiento .......................................................................................................................................... 16

4.4.1 Tratamiento Quirrgico (Flujogramas 1-9) ........................................................................ 16 4.5 Tratamiento .......................................................................................................................................... 22

4.5.1 Complicaciones De Radioterapia .............................................................................................. 22 4.6 Criterios De Referencia ..................................................................................................................... 23

4.6.1 Referencia De Primer A Segundo Nivel De Atencin ........................................................... 23 4.7 Criterios De Referencia ..................................................................................................................... 24

4.7.1 De Segundo A Tercer Nivel ....................................................................................................... 24 4.8 Criterios De Contra-Referencia ...................................................................................................... 24

4.8.1 Del Tercer A Segundo Nivel De Atencin ............................................................................. 24 4.9 Vigilancia Y Seguimiento .................................................................................................................... 25 4.10 Das De Incapacidad En Donde Proceda ........................................................................................ 26

5. Anexos ..................................................................................................................................... 27 5.1. Protocolo De Bsqueda .................................................................................................................... 27 5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin .......................... 29 5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad .................................................................................. 35 5.4 Medicamentos ...................................................................................................................................... 38 5.5 Algoritmos ............................................................................................................................................ 40

6. Glosario. ................................................................................................................................. 49 7. Bibliografa. ............................................................................................................................ 52 9. Comit Acadmico. ................................................................................................................... 56 10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ............................................................... 57 11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ...................................................................... 58


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1. Clasificacin.

Catlogo maestro: IMSS-478-11

Profesionales de la salud.

Mdico Gineco onclogo, Mdico Onclogo Quirrgico, Mdico Gineco-Obstetra, Mdico Onclogo Mdico, Mdico Radio-Onclogo

Clasificacin de la enfermedad.

CIE-10: C54 Tumor maligno del cuerpo del tero C55 Tumor maligno del tero, parte no especificada

Categora de GPC.

Primer, Segundo y Tercer Nivel Diagnstico y Tratamiento,

Usuarios potenciales.

Mdico General, Mdicos Familiar, Ginecobstetras, Mdico Gineco-onclogo, Mdicos Onclogos mdicos, Mdico Radio- Onclogo, Mdicos Cirujanos Generales, Mdicos residentes de las diversas especialidades, Personal de salud en formacin

Tipo de organizacin

desarrolladora. Instituto Mexicano del Seguro Social

Poblacin blanco.

Mujeres de cualquier edad

Fuente de financiamiento /

patrocinador. Instituto Mexicano del Seguro Social

Intervenciones y actividades

consideradas.

Historia Clnica, Ultrasonografa plvica, Biopsia endometrial, Legrado uterino fraccionado(endometrial y endocervical), Histeroscopia, Biometra, Hemtica, Tiempos de coagulacin, Tele-radiografa de Trax, ,, citologa cervical, Marcador Tumoral Ca 125, Estudio histopatolgico, inmunohistoqumico, Resonancia magntica, Tomografa axial computarizada, Urografa excretora, cistoscopia, Rectosigmoidoscopa, Laparotoma exploradora, Lavado peritoneal, Ciruga laparoscpica Linfadenectoma, omentectoma, Histerectoma, Radioterapia, Quimioterapia, Hormonoterapia,

Impacto esperado en

salud.

1. Unificar los critrios sobre las acciones de diagnstico, tratamiento, seguimiento del cncer de endometrio en el primer, segundo y tercer nivel de atencin. 2. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de expertos en los aspectos de diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer de endometrio 3. Establecer los criterios de referencia del cncer de endometrio del primer al segundo al tercer nivel de atencin y contra-rreferencia al primer y segundo nivel de atencin.

Metodologaa.

Mtodo de validacin y adecuacin.

Enfoque de la GPC: Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo sistematizado de bsqueda. Nmero de fuentes documentales revisadas: 34 Guas seleccionadas: 10 Revisiones sistemticas: 2 Reporte de casos: 1 Consensos: 3 Revisiones clnicas: 4 Observacionales : 5 Encuestas: 3 Cohorte:2 Ensayos Clnicos aletaorizados: 4

Mtodo de validacin

Validacin del protocolo de bsqueda: . Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social Validacin externa: Verificacin final:

Conflicto de inters

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.

Registro y actualizacin

Catlogo maestro IMSS-478-11 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.


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2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cul es la conducta que debe seguirse ante la sospecha de cncer de endometrio? 2. Cules son los estudios de apoyo en la estadificacin para el cncer de endometrio? 3. Cul es el papel de la hieroscopia en el diagnstico de cncer de endometrio? 4. Cules son los elementos Histopatolgicos que debe incluir un reporte de Cncer endometrio? 5. Cul es el tratamiento para el cncer de endometrio Estadio 1A? 6. Cul es el tratamiento para el cncer de endometrio Estado 1B? 7. Cul es el tratamiento para el cncer de endometrio Estadio II? 8. Cul es el tratamiento para el cncer de endometrio estadio IIIA? 9. Cul es el tratamiento para el Cncer de endometrio estadio IIIB? 10. Cul es el tratamiento para el Cncer de endometrio estadio IIIC? 11. Cul es el tratamiento para el Cncer de endometrio estadio IIIC1? 12. Cul es el tratamiento para el Cncer de endometrio estadio IIIC2? 13. Cul es el tratamiento para el cncer de endometrio estadio IVA? 14. Cul es el tratamiento para el cncer de endometrio estadio IVB? 15. En qu consiste la vigilancia de las pacientes tratadas de cncer endometrio? 16. Cul es el manejo de la persistencia tumoral? 17. Cul es el tratamiento de la recurrencia local? 18. Cul es el tratamiento de la recurrencia sistmica? 19. Cul es el manejo de las complicaciones post radioterapia?


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3. Aspectos generales

3.1 Antecedentes El cncer de endometrio es una neoplasia glandular maligna que se origina en el endometrio, generalmente parece estar relacionado con una estimulacin estrognica crnica del endometrio no contrabalanceada, por una fuente de estrgenos endgenos o exgenos. Es la Segunda neoplasia ginecolgica ms frecuente a nivel mundial. Su incidencia es casi seis veces mayor en Pases desarrollados que en los no desarrollados; el pronstico en etapas tempranas es favorable con tasas de supervivencia de 80%, las pacientes con enfermedades de alto riesgo y etapas avanzadas tiene una supervivencia de 50%1er Consenso Nacional de Cncer de endometrioGICOM, 2010

El cncer endometrial se clasifica en: tipo I y el tipo II, los cuales desde el punto de vista epidemiolgico y de pronstico no guardan relacin uno con el otro; esta clasificacin se basa en su relacin con estrgenos, siendo el tipo I el relacionado a estrgenos el cual se origina de una lesin precursora(hiperplasia atpica o Neoplasia intraepitelial endometrial) en donde est implicado la mutacin como inactivacin de PTEN(Una protena natural), gen supresor de tumores y el Tipo II sin relacin, los cuales tienen diferentes perfiles genticos GICOM, 2010

El tipo I es el que se presenta ms frecuentemente, la edad de presentacin es aproximadamente entre los 55 y 65 aos con los factores de riesgo mencionados anteriormente, son estrgeno dependientes, el 90 % son de estirpe histolgica endometriode; estos carcinomas tienden a desarrollarse en el seno de una hiperplasia, son mejor diferenciados, y en general, estn asociados a un mejor pronstico. El tipo II estrgeno independiente se presenta en mujeres de mucha mayor edad que el anterior, son pacientes delgadas, con hijos, es histolgicamente indiferenciado, y puede con llevar a enfermedad extrauterina. Se relaciona con escasa supervivencia representa el 10% de todos los cnceres de endometrio. Invade el espacio vascular y linftico y presenta una fase Sntesis (Fase S) del ciclo celular muy alta; hasta el 36 % presenta ganglios positivos sin tener invasin al miometrio y el 50% presentan afeccin ganglionar con invasin mnima de esta zona (Anexo 5.3 Cuadro I) FIGO, 2009

El reporte histopatolgico deber de incluir una descripcin detallada de las caractersticas histopatolgicas y de inmunohistoqumica de la pieza quirrgica as como los factores pronsticos La clasificacin por grados, se basa en el grado de diferenciacin celular. (Anexo 5.3 Cuadro II-VI) El tipo histolgico ms frecuente es el Adenocarcinoma Endometrioide, que constituye el 80% de los carcinomas endometriales, El seroso se reporta en un 5-10%, y el de clulas claras del 1-5%. Baekelandt1 & M. Castiglione2 Gua Instituto Valenciano, 2007, GICOM, 2010

Aunque no existen mtodos de pesquisa para cncer de endometrio existe un grupo de mujeres con riesgo aumentado, debido a historia de terapia hormonal estrognica sustitutiva sin oposicin progestacional, tratamiento con tamoxifeno, menopausia tarda, nuliparidad, infertilidad, o falla teraputica a inductores de ovulacin, y obesidad. La diabetes e hipertensin son considerados tambin como factores de riesgo identificados para el desarrollo de esta enfermedad (Anexo 5.3 Cuadro VII) Smith , 2010. La supervivencia global no corregida a los cinco aos para el estadio I de la enfermedad es 75% , aunque slo el 26% de las mujeres con tumores de endometrio


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poco diferenciados que invaden una profundidad superior al 50% del miometrio sobreviven cinco aos Martin-Hirsch , 2008.

El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de sangrado vaginal anormal, ste sntoma se manifiesta en un 75% en etapa temprana. Otros sntomas son: Dolor plvico, piometra y hematometra. Fundamentos de Ginecologa y Obstetricia Sociedad de Mdicos Especialistas HGO, 2005 El principal sntoma es el sangrado posmenopusico o sangrado anormal, por lo que en la poblacin de riesgo que presente esta sintomatologa debe acudir a valoracin mdica. Smith, 2010

La ciruga en cncer endometrial debe de realizarse para: La estadificacin Tratamiento primario

La ciruga implica la realizacin de laparotoma exploradora y estadificadora para Cncer de endometrio la cual debe de incluir:

1. Lavado peritoneal, 2. histerectoma extrafascial con salpingo-ooforectomia bilateral; linfadenectomia plvica bilateral y

para-aortica. En caso de estirpe de clulas claras, serosa-papilar o indiferenciados, se debe realizar adems omentectomia y toma de biopsias peritoneales y de cpula diafragmtica. ACOG, 2005, NCCN, 2011

Las pacientes con cncer de endometrio se dividen en tres grupos segn el riesgo de recurrencia de acuerdo a la etapa clnica, factores pronostico (Cuadro V) y con fines de tratamiento y seguimiento adecuado en :

1. Bajo 2. Intermedio 3. Alto.NCCN, 2011, Baekelandt, 2010

Las modalidades teraputicas son: -Ciruga - Radioterapia - Quimioterapia - Hormonoterapia (Manejo conservador en mujeres con deseo de la fertilidad menores de 40 aos y valorando los dems factores) Gotlieb, 2003, Niwa , 2005,Ramirez PT, 2004,Mazzon, 2010. La combinacin de estas modalidades depender de la etapa, factores pronsticos o de recurrencia y grado histolgico. Dentro de la quimioterapia las combinaciones ms estudiadas son:

- Doxorrubicina/cisplatino (AP) - Cisplatino/Doxorrubicina/Ciclofosfamida(CAP) - Cisplatino/Epirubicina/Ciclofosfamida(CEP) - Cisplatino/Doxorrubicina/Paclitaxel(TAC) y placlitaxel/Carboplatino(PC) Primer Consenso Nacionakl de Cncer

endometrial, 2010. La radioterapia adyuvante. Esta principalmente indicada en estadios de riesgo intermedio o alto de recurrencia. ESMO, 2099, NCCN, 2011


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3.2 Justificacin

El cncer de endometrio es una neoplasia que se presenta como la segunda neoplasia ginecolgica a nivel mundial Consenso Nacional 2010 ocupa la tercera causa de cncer ginecolgico en Mxico segn el Registro Histopatolgico de neoplasias malignas 2003, al igual que lo que reporta la OMS GLOBOCAN 2008. Cada vez es ms frecuente el diagnstico de esta neoplasia en nuestro pas probablemente por los factores de riesgo que se estn incrementando en nuestra poblacin como la ingesta desmedida de grasas saturadas junto con una vida sedentaria lo cual se acompaa de la obesidad. Para el ao 2000 Segn el registro Histopatolgico de Neoplasias se registraron 1583 nuevos casos y 578 defunciones por esta neoplasia. Segn la OMS GLOBOCAN 2008 reporta una incidencia de 2600 casos de cncer del cuerpo uterino en Mxico. El desarrollo de esta gua se justifica para que el mdico de segundo y tercer nivel de atencin conozca las acciones de diagnstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con cncer de endometrio contribuyendo a disminuir la mortalidad y mejorar la calidad de vida, homogenizando la distribucin y utilizacin de los recursos humanos y materiales.

3.4 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Endometrio, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Unificar los criterios sobre las acciones de diagnstico, tratamiento, seguimiento del cncer de endometrio en el primer, segundo y tercer nivel de atencin.

2. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de expertos en los aspectos de diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer de endometrio.

3. Establecer los criterios de referencia del cncer de endometrio del primer, segundo y l tercer nivel de atencin y contrarreferencia al primer y segundo nivel de atencin.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.


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3.5 Definicin

Cncer: Tumor maligno originado por la prdida de control del crecimiento de las clulas, que puede invadir estructuras adyacentes o propagarse a sitios alejados y tener como resultado la muerte. Cncer de endometrio: Neoplasia glandular maligna que se origina en la capa interna (endometrio) del cuerpo uterino, la mayora de los cnceres del endometrio son adenocarcinomas ( cnceres que derivan de clulas que producen y liberan moco u otros lquidos) (National Cancer Institue disponible en: http://www.cancer.gov/dictionary)


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4. Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoLa valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoEl zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 5.2.


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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Factores de riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los factores de riesgo asociados a Cncer endometrial son: Historia de terapia hormonal estrognica

sustitutiva sin oposicin progestacional Tratamiento con tamoxifeno Menopausia tarda Nuliparidad Infertilidad, o falla teraputica a inductores de

ovulacin Obesidad. La Diabetes e hipertensin son considerados

tambin como factores de riesgo identificados para el desarrollo de esta enfermedad (Anexo 5.3 Cuadro VII)

III [E. Shekelle]

Smith , 2010 III

[E. Shekelle] FASGO, 2005

E Evidencia

Recomendacin

Punto de buena prctica

/R

R

E


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2.1 Diagnstico

4.2.1 Diagnstico clnico


El cncer de Endometrio es una neoplasia que produce sntomas an en sus estadios ms precoces; el sntoma ms comn es sangrado uterino anormal. Del 1-5% de las pacientes pueden ser asintomticas en el momento del diagnstico.

IV [E: Shekelle]

Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa 2007

Deber sospecharse cncer de endometrio en mujeres con las siguientes consideraciones clnicas:

Sangrado uterino anormal en pacientes con factores de riesgo (Anexo 5.3 Cuadro VI).

Sangrado uterino anormal con antecedente de terapia estrognica sin oposicin, hormonoterapia con tamoxifeno.

Cualquier sangrado uterino en la postmenopausia.

C (New Zeland guideline, 2009 )

B (Brand, 2000)

Mujer con sangrado profuso e irregular debe ser sometida a ultrasonido transvaginal si tiene una de las siguientes condiciones:

Peso mayor a 90 kg, edad mayor a 45 aos Pacientes con antecedente de hiperplasia

atpica o carcinoma endometrial.

C (New Zeland guideline, 2009)

B (Brand, 2000)

Las pacientes con sangrado persistente despus de una evaluacin no deben ser ignoradas y debern ser revaloradas , ya que 10% de estas pacientes pueden presentar la enfermedad.

C (Brand, 2000)

E

R

R

R


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4.3 Pruebas diagnsticas

4.3.1 Laboratorio y gabinete

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado El diagnstico definitivo se realiza a travs del estudio

Histopatolgico de la biopsia endometrial, la cual puede realizarse por diversos mtodos:

Biopsia endometrial ambulatoria (Cnula de Pipelle)considerada el primer procedimiento diagnstico

Legrado Uterino fraccionado (endometrial y endocervical)

Histeroscopa. La cual debe ser realizada por personal especializado

IV [E: Shekelle]

Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa Enero, 2007

IV [E: Shekelle]

Baekelandt ,ESMO 2009 B

(Brand, 2000) No existen mtodos de pesquisa para cncer de

endometrio , se recomienda slo en pacientes de alto riesgo como aquellas que son portadoras de mutaciones asociadas con sndrome de cncer color rectal hereditario no polipsico (CCHNP)

D

[E: Shekelle] Smith, 2010

La biopsia endometrial se debe realizar para excluir el cncer endometrial o la hiperplasia anormal, excepto en mujeres que no han iniciado vida sexual. Tiene una sensibilidad de 60-90% y una especificidad de 98%. Se ha determinado que, para la toma de biopsia, la cnula de Novak tiene 9.5% de falla y la de Pipelle 12.8%

1a (NICE 2007)

La biopsia de endometrio con cnulas de aspiracin endometrial representa una tcnica sensible y segura, pero deber considerarse con cautela la presencia de falsos negativos.

B (Brand Allison, 2000.)

La deteccin del carcinoma endometrial fue mayor en pacientes posmenopusicas en comparacin de premenopusicas. Mostrando la cnula de Pipelle buena tasa de deteccin siendo del 99.6% en pacientes postmenopusicas y del 91% en pacientes premenousicas.

Ia [E: Shekelle]

Dijkhuizen, 2000 B

(Brand Allison, 2000.)

R

E

E

R

R


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En los casos en los que sea imposible realizar biopsia de endometrio ambulatoria, deber realizarse legrado biopsia bajo anestesia en quirfano o por histeroscopa. En casos en que no se pueda realizar de biopsia de endometrio por estenosis cervical, puede estar indicada la realizacin de histerectoma total abdominal con estudio transoperatorio del tero para el diagnstico y extensin del tumor.

Punto de Buena Prctica

La ecografa endovaginal (EV) es la primera exploracin complementaria a realizar en el estudio de una hemorragia uterina anormal (pre o post menopusica), debido a su alta capacidad diagnstica para detectar engrosamientos significativos del endometrio, as como a su capacidad para analizar las caractersticas del contenido de la cavidad

D [E: Shekelle]

Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa, 2007

La sensibilidad del ultrasonido endovaginal esta reportada en 96 al 98% y la especificidad del 36 al 68%. La tasa de falsos positivos fue de 44 a 56%

III

[E: Shekelle] Brand Allison, 2000

El US endovaginal es el ideal para el estudio de la paciente con sospecha de Ca endometrial, en caso de NO contar con esta modalidad diagnstica recurso sigue siendo til el US plvico


Los estudios de laboratorio y gabinete que se solicitarn como preoperatorios en pacientes con cncer de endometrio; que se sospeche con patologa limitada al tero son: teleradiografa de trax, biometra hemtica, tiempos de coagulacin, , pruebas de funcin heptica, examen general de orina , citologa cervical .

2A (NCCN 2011)

Otros estudios como tomografa axial computada, resonancia magntica, urografa excretora, cistoscopia, rectosigmoidoscopia se reservan para pacientes con sospecha clnica de enfermedad extrauterina, histologa desfavorable o grado histolgico 3.

D [E: Shekelle]

Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa,2009

El marcador tumoral ca 125 se solicitara solo en casos de sospechar cncer de endometrio con extensin extra uterina servir para monitorizar la respuesta clnica. Sin embargo el marcador Ca 125 se puede elevar falsamente en pacientes con patologas no neoplsicas.

2A (NCCN 2011)

/R

E

/R

E

R

R

R


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4.4 Tratamiento

4.4.1 Tratamiento quirrgico (Flujogramas 1-9) 4.4.1.1 Tratamiento quirrgico en etapas tempranas (Etapa I A y IB)

Evidencia / Recomendacin La ciruga en cncer endometrial es til para:

La estadificacin Tratamiento primario

La ciruga implica la realizacin de laparotoma exploradora y estadificadora para Cncer de endometrio la cual debe de incluir:

4. Lavado peritoneal, 5. histerectoma extrafascial con salpingo-

ooforectomia bilateral; linfadenectomia plvica bilateral y para-aortica.

En caso de estirpe de clulas claras, serosa-papilar o indiferenciados, se debe realizar adems omentectomia y toma de biopsias peritoneales y de cpula diafragmtica.

2A. NCCN 2011

B (ACOG, 2005.)

La ciruga estadificadora debe ser realizada por el gineclogo onclogo o cirujano onclogo. Se ha demostrado que se logra una mejor estadificacin cuando es realizada por el especialista en cncer ginecolgico.

2A. (NCCN 2011)

B (ACOG, 2005.).

Las pacientes con cncer de endometrio se dividen en tres grupos segn el riesgo de recurrencia de acuerdo a la etapa clnica, factores pronsticos (Cuadro V) y con fines de tratamiento y seguimiento adecuado en :

6. Bajo 7. Intermedio 8. Alto.

IIA. (NCCN 2011)

IIB (Baekelandt ,ESMO 2009)

Las pacientes con Estadio I, con bajo riesgo no requieren tratamiento adyuvante.


Las pacientes con Estadio I, con riesgo intermedio, mayores de 60 aos, con invasin profunda GI y G2 o con invasin superficial con G 3 requieren radioterapia plvica adyuvante Las pacientes con estadio I de alto riesgo se recomienda radioterapia adyuvante y quimioterapia adyuvante a base de platino.


E

R

R

R

R


17

La linfadenectomia plvica en cncer endometrial puede realizarse como una linfadenectomia plvica selectiva que involucra la remocin del tejido linftico de las superficies anterior y media de los vasos iliacos y por arriba del nervio obturador de la fosa obturatriz.

D [E: Shekelle]

Cragun, 2005

Realizar la tcnica de ganglio centinela debe realizarse solo bajo protocolos de investigacin.

C [E: Shekelle]

Frumovitz, 2007.

En pacientes de bajo riesgo para recurrencia: tumores grado 1 o 2, tipo endometriode, con invasin en menos de la mitad del miometrio y sin invasin linfo-vascular. Se puede omitir la Linfadenectoma al no demostrarse beneficio en la recurrencia y sobrevida global. Siendo esto menos claro para pacientes con riesgo intermedio y alto por los sesgos encontrados en los estudios aleatorizados.

III

[E: Shekelle] Benedetti, 2008.

III [E: Shekelle]

ASTEC, 2009

Si se encuentra invasin al estroma cervical; se debe realizar histerectoma radical adems de la estadificacin completa, o Radioterapia de 75-80 Gy cuando la categora es 2B con histologa endometrioide.

2A (NCCN 2011)

IIB (ESMO , 2009)

Se puede realizar ciruga laparoscpica estadificadora, la cual ha demostrado menor morbilidad peri operatoria y menos estancia hospitalaria. Puede realizarse histerectoma vaginal asistida por laparoscopia en casos especficos. Por ejemplo pacientes con descenso uterino.

Ib [E: Shekelle]

Janda M et al. 2006 Ib

[E: Shekelle] Walker, 2006

III [E: Shekelle]

Trends, 2009.

Tratamiento adyuvante Estadios de bajo riesgo de recurrencia: IA G 1 Y G2 histologa endometriode. No requieren terapia adyuvante. Solo vigilancia.

IIA NCCN 2011

IIB ESMO Guidelines

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18

Estadios de riesgo intermedio de recurrencia: Ia G3. Estadio IB G1 y G2 se recomienda radioterapia adyuvante. En pacientes de riesgo intermedio mayores de 60 aos con invasin en ms de la mitad del miometrio o G3 el riesgo de recada es mayor de 15%. La radioterapia adyuvante est indicada. La braquiterapia sola en pacientes con estadificacin adecuada puede ser suficiente en pacientes de riesgo intermedio

2A (NCCN 2011)

IIB (ESMO, 2009)

III [E: Shekelle]

ASTEC, 2009

Pacientes con riesgo alto de recurrencia: IBG3 o estirpe de clulas claras, seroso-papilar, clulas pequeas o indiferenciados. La radioterapia adyuvante est indicada. Se debe considerar quimioterapia basada en platino. Se ha demostrado mejora en la sobrevivida global con quimioterapia adyuvante.

2A, 2B (NCCN 2011)

IIA (ESMO, 2009)

Estadio IIA se debe tratar igual que al El estadio I de acuerdo a los factores de riesgo para recurrencia. Tomando en cuenta tambin que en la ltima clasificacin del FIGO 2009 para cncer de endometrio, el estadio IIA ha desaparecido, ya que el Estadio IIB quedo como II.

IIA (ESMO, 2009)

Para el estadio II la radioterapia plvica + braquiterapia est indicada. Se puede omitir la radioterapia en caso de realizar histerectoma radical de acuerdo a los factores de riesgo encontrados. Se debe considerar quimioterapia adyuvante basada en platino en tumores G3.

2A, 2B (NCCN 2011)

Hasta no tener evidencia contundente la quimioterapia adyuvante en estadios I y II de grado intermedio se debe manejar dentro de protocolos de investigacin.

III[E: Shekelle]

Siriwan , 2009

En pacientes que desen reservar la fertilidad. debern cumplir los siguientes requisitos: Edad menor de 40 aos Adenocarcinoma tipo endometriode bien diferenciado Sin invasin miometrial. Receptores hormonales positivos. Paridad no satisfecha Vigilancia estrecha durante el tratamiento. Completar histerectoma y salpingo-ooforectomia posparto. Consentimiento informado.

III [E: Shekelle]

Gotlieb, 2003 III

[E: Shekelle] Niwa , 2005

III [E: Shekelle]

Ramirez PT, 2004

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19

El tratamiento hormonal para preservar la fertilidad est basado en acetato de medroxiprogesterona o acetato de megestrol a dosis de 200 a 800mg da y 80 a 160mg/da respectivamente. El tiempo promedio de respuesta se puede observar en 3 meses. La respuesta debe ser evaluada por medio de curetaje endometrial. Si hay respuesta el tratamiento debe continuarse por 3 meses ms. Si no hay respuesta debe realizarse tratamiento quirrgico definitivo. Las tasas de respuesta reportadas fueron de 76 y 79% en 2 revisiones. La tasa de recurrencia oscila entre 11 y 50%. Mtodos de reseccin local dirigidos por histeroscopia estn an bajo validacin Todas estas pacientes deben entrar a protocolos de investigacin para correcto seguimiento

III [E: Shekelle]

Gotlieb, 2003 III

[E: Shekelle] Niwa , 2005

III [E: Shekelle]

Ramirez PT, 2004 Ib

[E: Shekelle] Mazzon, 2010.

Etapas III y IV

Las pacientes con cncer de endometrio etapa III se tratan con ciruga y radioterapia La ciruga de citorreduccin mxima se consideran en pacientes con buen estado general

D (shekelle)

NCI, 2011

En casos inoperables ocasionada con extensin a la pared plvica pueden tratarse con radioterapia de primera instancia. El abordaje usual es usar terapia externa y braquiterapia

1iiA (NCI 2011)

Las pacientes que no son idneas para ciruga o radioterapia o quimioterapia se pueden tratar con frmacos progestacionales o inhibidores de aromatasa.

1ii(NCI 2010)

2A (NCCN 2011)

En caso de enfermedad extrauterina (peritoneal, anexial, omento, ascitis) debe realizarse ciruga cito reductiva que incluya omentectoma, en aras a lograr ciruga ptima sin enfermedad residual o menor de 2cm.

D[E. Shekelle]


En las pacientes que se sospeche enfermedad extrauterina, histologa endometroide (etapa III-IV) tendr en el preoperatorio determinacin de ca 125, resonancia magntica o TAC

2A (NCCN 2011)

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20

Si los estudios de marcador y RM o TAC son negativos se tratara como si fuera enfermedad limitada al tero (ver tratamiento etapa I y II )

2A (NCCN 2011)

En caso de presentar en los estudios de RM o TAC afeccin de ascitis, epipln ganglios linfticos, ovario o peritoneo, el tratamiento incluir HTA con SOB mas detumorizacin mxima y linfadenectomia plvica y para-artica De corroborarse etapa III A, III B o IV se enva a tratamiento adyuvante ( ver tratamiento adyuvante de acuerdo a etapa clnica )

2A (NCCN 2011)

En las pacientes con cncer de endometrio etapa IV se realiza histerectoma total abdominal con salpingoofrectomia bilateral paliativa, con o sin radioterapia, terapia hormonal y quimioterapia.

2A (NCCN 2011)

El tratamiento en la etapa IV se determina segn el sitio de la enfermedad metastsica y los sntomas relacionados con este sitio, en la enfermedad plvica voluminosa se usa la radioterapia externa y braquiterapia.

1iiA (NCI 2010)

Cuando hay metstasis a distancia principalmente pulmonar se indica terapia hormonal.

1iiA (NCI 2010)

A pesar de que hasta la fecha no estn bien definidos los

criterios de seleccin ni la indicacin quirrgica para las pacientes que presentan recada por cncer de endometrio, la ciruga de rescate puede alargar la supervivencia global y la supervivencia media, en general, con una morbididad aceptable.

D [E. Shekelle]


En un anlisis retrospectivo Bristow y col. informan de una supervivencia media idntica (13 meses) para pacientes no intervenidas vs. pacientes intervenidas pero con resto tumoral macroscpico. Sin embargo, la supervivencia media para el grupo de pacientes intervenidas fue de 28 meses; y para el grupo de pacientes sin enfermedad residual fue de 39 meses.

D [E. Shekelle]


Los pacientes con recidivas limitadas a la pelvis despus de tratamiento quirrgico debern evaluarse para extirpacin quirrgica y/ o RT.

2A (NCCN 2011)

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21

En pacientes tratadas previamente con radioterapia externa la terapia de rescate recomendada incluye exenteracin plvica con o sin radioterapia intraoperatoria, radioterapia paliativa hormonoterapia o quimioterapia. En presencia de recurrencia local o regional sin evidencia de metstasis a distancia.

2A (NCCN 2011)

En caso de presentar metstasis aisladas considerar reseccin con o sin radioterapia.

2A (NCCN 2011)

En caso de metstasis diseminadas si es de bajo grado y asintomtico se dar terapia hormonal, si presenta progresin se da quimioterapia, si es sintomtico grado 2-3 quimioterapia y/o radioterapia paliativa.

2A

(NCCN 2011)

Recurrencia local con radiografa de trax y TAC negativa que confirmen recidiva en vagina que hayan recibido RT se realizar exploracin quirrgica con reseccin de la recidiva con o sin radioterapia intraoperatoria.

2A (NCCN 2011)

La aplicacin de radioterapia para-artica o plvica depender de la extensin tumoral.

2A (NCCN 2011)

En caso de metstasis diseminadas si es de bajo grado y asintomtico se dar terapia hormonal, si presenta progresin se da quimioterapia, si es sintomtico grado 2-3 quimioterapia y/o radioterapia paliativa.

2A (NCCN 2011)

En toda paciente con cncer endometrial debe de realizarse Laparotoma, HTA y Linfadenectomia plvica bilateral y retroperitoneal, con lavado peritoneal, valorando omentectomia (En casos con histologa seropapailar o de clulas claras).


Radioterapia, Braquiterapia y Teleterapia

La Braquiterapia como nica modalidad de tratamiento es en pacientes no candidatas a ciruga o como adyuvancia despus de Histerectomia.

2A (NCCN 2011)

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22

La Tcnica de radioterapia externa debe incluir:1. Enfermedad residual si existe 2. Ganglios iliacos comunes internos, externos,

presacros 3. Crvix, parametrios y tercio vaginal superior

en caso de existir.

2A (NCCN 2011)

La radioterapia campo extendido incluir ganglios plvicos y pararticos afectados.

2A (NCCN 2011)

La braquiterapia se debe de individualizar acorde a la etapificacin clnica. Para etapas no operables se recomienda 75 a 80 Gy con baja tasa de dosis o su equivalente a alta de dosis. Prescrita a superficie o 0.5 cm profunda de la mucosa vaginal

2A

(NCCN 2011)

Con modalidad adyuvante se limita al tercio superior vaginal. Despus de la teleterapia se recomienda como sobredosis al tercio superior vaginal con alta dosis de 5-6 Gy en 2 fracciones, a 0.5 cm de profundidad de la superficie vaginal.

2A

(NCCN 2011)

La braquiterapia como nica modalidad de tratamiento despus de ciruga radical se recomienda en dosis de 7Gy en 3 fracciones a 0.5 cm de profundidad o 6 Gy en 5 fracciones a la superficie vaginal

2A (NCCN 2011)

4.5 Tratamiento 4.5.1 Complicaciones de radioterapia


Las complicaciones por radioterapia son aquellas que se presentan posterior a la aplicacin del tratamiento y pueden ser catalogadas como: morbilidad aguda aquella que se presenta desde el primer da de tratamiento, hasta los 3 primeros meses despus de terminada y morbilidad crnica o tarda, aquella que se presenta despus de los 3 meses de finalizado el tratamiento. Pueden presentarse en forma aguda en la piel presentando descamacin de la piel seca o hmeda

IV

[E. Shekelle] SING, 2008

E

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R


23

La morbilidad vesical pueden ser: Aguda con presentacin de aumento de la frecuencia urinaria, urgencia miccional, hematuria, disuria, Y en forma tarda con presencia de aumento de la frecuencia urinaria, urgencia miccional, estenosis uretral y ureteral, (1-3%), hematuria, disuria, incontinencia urinaria, ulceracin, perforacin, necrosis y fistula vesico vaginal


24

Toda paciente con reporte histopatolgico de cncer de endometrio indistintamente de su variedad histolgica debe ser referida a oncologa.


4.7 Criterios de referencia 4.7.1 De segundo a tercer nivel


Toda paciente con reporte histopatolgico de cncer de endometrio indistintamente de su variedad histolgica debe ser referida a un Centro Oncolgico.


4.8 Criterios de contra-referencia 4.8.1 Del tercer a segundo nivel de atencin


Toda paciente con reporte histopatolgico de cncer de endometrio indistintamente de su variedad histolgica debe ser valorada por un mdico gineclogo-onclogo o cirujano onclogo durante 5 aos.

2A (NCCN, 2011)

El primer consenso nacional de Cncer de endometrio recomienda la vigilancia por mdico onclogo durante 3 aos.

IV [E: Shekelle]

Primer consenso nacional 2010

La paciente con cncer de endometrio que termina su periodo de vigilancia por 5 aos en servicio o centro oncolgico debe ser contrarreferida a su unidad de segundo nivel, para ser seguida por gineclogo para su vigilancia permanente anual.


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E

E

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25

4.9 Vigilancia y seguimiento


Algunos autores han reportado el riesgo de recurrencia global del 13% (3% para pacientes de bajo riesgo), siendo sintomticas el 70% y presentndose del 68-100% de las recurrencias durante los tres primeros aos.

D

[E: Shekelle] Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa Enero, 2007 Gua clnica del cncer de endometrio

Realizar consulta clnica con exploracin fsica cada tres a seis meses durante los primeros dos aos. A partir del tercer ao cada 6 meses hasta completar 5 aos de vigilancia. Siendo anual a partir del quinto ao. (Flujograma )

2A (NCCN 2011)

Citologa vaginal cada seis meses por dos aos y posteriormente anual. Radiografa de trax anual.

2B (NCCN 2011)

La determinacin de Ca 125 es recomendada en forma opcional por la NCCN.

2B (NCCN 2011)

El Ca125 se ha de dosificar en el seguimiento, como ayuda a un posible diagnstico precoz de la recidiva, y la valoracin de la respuesta a la terapia.

D[E: Shekelle]

Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa Enero, 2007 Gua clnica del cncer de endometrio

A las pacientes con valores preoperatorios de Ca125 elevados, se les ha de determinar el marcador de manera secuencial con unintervalo de tiempo superior a (4-7 das). Cuanto ms prolongado resulta el aclaramiento del suero, peor es el pronstico.

D[E: Shekelle]

Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa Enero, 2007 Gua clnica del cncer de endometrio

Todas las pacientes deben recibir informacin verbal y por escrito respecto a los sntomas de recidiva de la enfermedad como por ejemplo sangrado (vaginal, vesical o rectal), disminucin de apetito, prdida de peso, dolor ( en pelvis, abdomen, cadera o espalda), tos , disnea e inflamacin ( en abdomen o piernas).

2A (NCCN 2010)

E

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E

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26

Solicitar resonancia magntica o TAC si esta clnicamente indicado.

2A (NCCN 2010)

Los pacientes con historia familiar importante de cncer hereditario debern recibir asesoramiento gentico.

2A (NCCN 2010)

4.10 Das de incapacidad en donde proceda


Las pacientes a las que se realice biopsia de endometrio ambulatoria (consultorio) no requieren incapacidad.

Punto de Buena Prctica.

Cuando se realice biopsia de endometrio con dilatacin y legrado se recomienda hasta 3 das de incapacidad.


Pacientes que se realice laparotoma etapificadora completa se dar 28 das de recuperacin e incapacidad.


Pacientes a quienes se les realice ciruga laparoscpica por cncer de endometrio se dar hasta 21 da de recuperacin e incapacidad.


Pacientes con radioterapia radical oscila entre 80 a 100 das de recuperacin e incapacidad, individualizando cada caso.


Pacientes con quimioterapia se individualizara el caso.


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27

5. Anexos

5.1. Protocolo de bsqueda Ejemplo de un protocolo de Bsqueda

PROTOCOLO DE BSQUEDA. Diagnstico y Tratamiento del Cncer Endometrial La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y PubMed. Criterios de inclusin: Documentos escritos en idioma ingls o espaol. Publicados durante los ltimos 5 aos. Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento. Criterios de exclusin: Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls. Estrategia de bsqueda Primera etapa Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema: Diagnstico y Tratamiento del Cncer Endometrial en PubMed. La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: se limit a la poblacin de mujeres de cualquier edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 11 resultados, de los cuales se utilizaron 5 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua. Protocolo de bsqueda de GPC. Resultado Obtenido


28

Algoritmo de bsqueda 1. Endometrial cancer [Mesh] 2.-Diagnosis [Subheading] 3. Therapy [Subheading] 4. Epidemiology [Subheading] 5.Prevention andControl[Subheading] 6. Rehabilitation [Subheading] 7. #2 OR #3 OR #4 8. #1 And #7 9. 2005[PDAT]: 2010[PDAT] 10. Humans [MeSH] 11. #8 and # 10 12. English [lang] 13. Spanish [lang] 14. #12 OR # 13 15. #11 AND # 14 16. Guideline [ptyp] 17. #15 AND #12 18. Aged 80 and over [MesSH] 19. #17 AND #18 20. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR #5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18 Segunda etapa Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados. En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos para la elaboracin de la gua. No. Sitio Obtenidos Utilizados

1 NGC 9 9 2 TripDatabase 45 22 3 SIGN 1 1 Totales 56 32


29

Tercera etapa Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de desorden de ansiedad. Se obtuvieron 7 RS, 2 de los cuales tuvieron informacin relevante para la elaboracin de la gua

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin Criterios para Gradar la Evidencia El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L , 1996). La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) . Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.


30

Mtodo adoptado para determinar la evidencia y grado de recomendacin usado para grupo de Nueva Zelanda.

Niveles de evidencia Evidencia obtenida de metaanlisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA) IaEvidencia obtenida de ensayos controlados IbEvidencia obtenida de estudios controlados sin aleatorizacin IIaEvidencia obtenida de estudios con diseo cuasi-experimental IIbEvidencia obtenida de estudios descriptivos, comparativos como estudios de casos y de correlacin III

Evidencia obtenida de reporte de comit de expertos, opinin y/o experiencia clnica de autoridades respetadas IV

Grado de recomendacin EVIDENCIA NIVEL Ia y Ib Requiere un (ECA) como parte del cuerpo de la literatura de buena calidad y consistencia para la recomendacin especfica

A

EVIDENCIA NIVEL IIa, IIb y III Requiere disponibilidad de estudios bien conducidos, pero no ECA para la recomendacin especifica.

B

EVIDENCIA NIVEL IV Requiere evidencia obtenida de reporte de comit de expertos, opinin y/o experiencia clnica de autoridades respetadas

C

NOTAS DE BUENA PRACTICA Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basadas en la experiencia Fuente: Handbook for The Preparation of Explicit Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 2011http://old.nzgg.org.nz/download/files/nzgg_guideline_handbook.pdf Niveles de evidencia y grados de recomendacin de la American Society of Clinical Oncology adoptada por ESMO Guidelines Working Gr Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. 2009 Nivel de evidencia

Nivel Tipo de evidenciaI Meta-anlisis o mltiples estudios bien diseados y controlados. Ensayos aleatorizados con alto

poder. II Al menos un estudio experimental bien diseado. Ensayos aleatorizados con bajo poderIII Estudios bien diseados, cuasiexperimentales , pre-experimentales (antes- despus), cohortes;

casos y controles IV Transversales comparativos, estudios correlacionales y estudios descriptivos, V Reporte de casos, ejemplos clnicos, opinin de expertos Grado de recomendacin

Grado Tipo de recomendacinA Evidencia tipo I o hallazgos consistentes con mltiples estudios II, III, o IV B Evidencia de tipo II, III, o IV y hallazgos que son consistentes.C Evidencia de tipo II, III, o IV y pero los hallazgos que son inconsistentes D Existe escasa o nula evidencia emprica sistemtica.Nota: Las recomendaciones en las guas ESMO sin grado fueron consideradas como prctica clnica estndar justificada por consenso de expertos de ESMO


31

Grados de Evidencia y recomendacin del Instituto Nacional del Cncer de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos de Norteamrica (Grados de comprobacin cientfica

de los estudios sobre Tratamiento del Cncer de adultos y nios (PDQ)

Solidez del diseo del estudio 1.- Ensayos Clnicos controlado aleatorizados.

i. Doble ciego ii. Provisin del Tratamiento no ciego

2. Ensayos Clnicos controlado no aleatorizados. 3. Serie de casos.

i. Series consecutivas basadas en la poblacin ii. Casos consecutivos (no basados en la poblacin) iii. Casos no consecutivos.

Sustitutos indirectos. i. Supervivencia sin complicaciones. ii.Supervivencia sin enfermedad. iii. Supervivencia sin evolucin de la enfermedad. iv. Tasa de respuesta tumoral.

En base a esta combinacin de diseo y sustitutos indirectos se clasificaran las recomendaciones y evidencias en:

1iiA para un estudio aleatorio no ciego que muestra un resultado favorable de la supervivencia general. 3iiiDiv para un ensayo de fase II de pacientes seleccionados usando la tasa de respuesta como el resultado)

Fuente: National Cancer Institute. Consultado 31/10/2011 y Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/endometrio/HealthProfessional


32

SING Scottish Intercollegiate Guidelines Network Claves del estado de evidencia y grados de recomendaciones Nivel de Evidencia

Nivel Tipo de evidencia cientfica1++ Meta-anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de RCTs, o RCTs con un muy bajo

riesgo de sesgo 1+ Meta-anlisis bien conducidos, revisiones sistemticas, o RCTs con un bajo riesgo de

sesgo 1- Meta-anlisis revisiones sistemticas, o RCTs con alto riesgo de sesgo

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios cohorte o casos-control Estudios de cohorte o casos control de alta calidad, con un muy bajo riesgo de confusin o sesgo y una alta probabilidad que la relacin es causal

2+ Estudios de casos control o cohorte bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o sesgo y una moderada probabilidad que la relacin es causal

2- Estudios de casos-control o cohorte con alto riesgo de confusin o sesgo y un significativo riesgo que la relacin no es causal

3 Estudios no analticos, ej.: reporte de casos, serie de casos, etc.4 Opinin de expertos

Grados de recomendacin Grado Recomendacin

A Al menos un Meta-anlisis, revisin sistemtica o RCT con un nivel de 1++, directamente aplicable a toda la poblacin Un grupo de evidencias consistentemente con estudios de nivel 1+ directamente aplicable a toda la poblacin y demostrando toda la consistencia de resultados.

B Un grupo de evidencias consistente de estudios con nivel 2++, directamente aplicable a toda la poblacin y demostrando toda la consistencia de los resultados Evidencia extrapolada de estudios con nivel 1++ 1+

C Un grupo de evidencias consistentes de estudios con nivel 2+, directamente aplicable a toda la poblacin y demostrando toda la consistencia de los resultados Evidencia extrapolada de estudios con nivel 2++

D Evidencia nivel 3 o 4, Evidencia extrapolada de estudios con nivel 2+

Puntos de Buena Prctica

Recomendacin basada en la mejor practica sobre la experiencia clnica del grupo de desarrollo de la gua

RCT. Estudios asignados al azar


33

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacinIa. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios

A. Directamente basada en evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad

B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

Categoras de evidencia y consenso del Grupo NCCN Categora Consenso Categora 1 Este es un consenso uniforme de NCCN, basado en el alto nivel de evidencia, esta

recomendacin es apropiada. Categora 2A Este es un consenso uniforme de NCCN, basado en el bajo nivel de evidencia

incluyendo la experiencia clnica, esta recomendacin es apropiada. Categora 2B Este es un consenso no uniforme de la NCCN(pero no hubo desacuerdo), basado

sobre el nivel de evidencia bajo incluyendo experiencia clnica, esta recomendacin es apropiada

Categora 3 Este es un desacuerdo mayor de la NCCN que la recomendacin sea apropiada, Todas las recomendaciones 2A excepto en los casos especficos mencionados.


34

NIVELES DE EVIDENCIAS PARA ESTUDIOS DE INTERVENCIN DE LA GUA DE NICE 2007, HEMORRAGIA UTERINA

Niveles de evidencia cientfica

1++ Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+ Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.

1- Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de sesgo.

2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.

2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

2- Casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de confusin , estudios con un riesgo significante de no causalidad

3 Estudios no analticos (reporte de casos, o casos en serie)4 Opinin de expertos. Grados de recomendacin

A Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.

C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.

D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+ o consensos formales.

D(GPP) Buena prctica, es una recomendacin basada en la mejor prctica en la experiencia del Grupo que desarrollo la gua


35

5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Cuadro I Clasificacin y estadificacin actualizada del cncer de endometrio por la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) 2009.

Estadio Descripcin Etapa I G1, G2, G3

Tumor confinado al cuerpo uterino

Etapa IA G1, G2, G3 Sin invasin de ms de la mitad del miometrioEtapa IB G1, G2, G3 Invasin igual o ms de la mitad del miometrio.

Invasin de ms de la mitad del Miometrio. Etapa II G1, G2, G3 Tumor que invade el estroma cervical y no se extiende ms all del tero **Etapa III G1, G2, G3 Propagacin del tumor local y/o regional

Invasin del estroma cervicouterino Etapa IIIA G1, G2, G3

Tumor que invade la serosa del cuerpo uterino y/o anexos #

Etapa IIIB G1, G2, G3

Afectacin vaginal y/o parametrios #

Etapa IIIC G1, G2, G3

Metstasis a la pelvis y/o ganglios linfticos para-articos # Metstasis a ganglios plvicos y/o para-articos IIIC1* Ganglios plvicos positivos IIIC2* Ganglios linfticos paraarticos positivos con o sin ganglios plvicos positivos.

Etapa IV G1, G2, G3 Tumor que invade vejiga y/o mucosa intestinal, y/o metstasis a distancia.Etapa IVA G1, G2, G3

Invasin tumoral de vejiga y/o mucosa de intestino

Etapa IVB G1, G2, G3

Metstasis a distancia incluyendo ganglios intra-abdominales y/o ganglios linfticos inguinales

** La complicacin glandular endocervical solamente debe ser considerada como la etapa I y no como etapa II. # Citologa positiva tiene declaracin por separado, sin cambiar el escenario Tomado de: FIGO COMMITTEE ON GYNECOLOGIC ONCOLOGY Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Sergio Pecorelli, Chairman International Journal of Gynecology and Obstetrics 105 (2009) 103104 Cuadro II Grados histolgicos del Cncer de endometrio

Estadio Descripcin Grado 1 Carcinomas en los que el patrn de crecimiento slido (no morular y no escamoso) es

inferior al 5%. Grado 2 Carcinomas en los que el patrn de crecimiento slido (no morular y no escamoso) est

comprendido entre el 6% y el 50%. Grado 3 Carcinomas en los que el patrn de crecimiento slido (no morular y no escamoso) es

superior al 50%. Tomado de Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa Enero, 2007 Estadificacin de la FIGO para Cncer de Endometrio: 2008 2009. Guas del NCCN 2011. ESMO, 2009


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Cuadro III Variedades Histolgicas ms comunes.

Tomado de Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa Enero, 2007 Cuadro IV Clasificacin de riesgo en etapa I de cncer de endometrio

Tipo histolgico

Variedad histolgica

Adencarcinoma endometrioide Carcinoma endometrioide puro Con diferenciacin escamosa Con diferenciacin mucinosa Con diferenciacin ciliada (tubrica) Con diferenciacin secretora Con diferenciacin escamo transicional Carcinoma velloso-glandular.

Carcinoma seroso papilar uterino Confinado a la superficie mucosa (carcinoma intraepitelial seroso de endometrio) Invasor Carcinoma mixto seroso y endometrioide

Carcinoma de clulas claras

Carcinosarcoma

Variedad histolgicas raras: Carcinoma epidermoide(incluyendo el carcinoma verrucoso), carcinoma de clulas pequeas, Carcinoma de clulas gigantes, Coriocarcinoma no gestacional

Bajo Riesgo: Etapa Ia o Ib Grado 1 o 2 Histologia endometrioide

Riesgo intermedio Etapa IB, grado 1 o 2 Histologa endometrioide Etapa Ia o Ib grado 3, histologa endometrioide

Riesgo alto Etapa Ib, grado 3, histologa endometrioide Etapa Ia o Ib, seroso, clulas claras, clulas pequeas o indiferenciado

EESSMMOO,, 22000099,,


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Cuadro V Factores Pronsticos del Cncer de endometrio

Tomado de Revista de Investigacin Clnica 2010; 62(6):585-605 Ruvalcaba-Limn E, et al Primer Consenso Mexicano de Consenso de endometrio.

Cuadro VI Hallazgos patolgicos que determinan la terapia adyuvante Edad Invasin linfovascular Tamao del tumor Afectacin uterina ( cervical/ glandular )Fuente: Guas del NCCN 2011 Cuadro VII Factores de riesgo asociados al Cncer endometrial Menarquia precoz Menopausia tarda Longitud vida menstrual Infertilidad o nuliparidad Obesidad Tamoxifeno Tratamiento estrognico sustitutivo prolongado Enfermedades ovricas ( Tumores de las clulas de la granulosa-teca; SOP) Dieta rica en grasa animal Diabetes Hipertensin arterial Tomado: Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa Enero, 2007

Factores uterinos::

Tipo histolgico Grado histolgico Profundidad de invasin

al miometrio Extensin al crvix Invasin linfovascular

Factores extrauterinos:: Metstasis a los anexos Metstasis intraperito-

neales, Citologa peritoneal

positiva Metstasis a ganglios

plvicos y paraarticos

Factores biolgicos:: Receptores esteroideos (progesterona-

estrgeno), Plodia del DNA, Oncogenes: HER-2/neu, c-myc protena p53

Esto permite agrupar grupos de riesgo con estudios de anlisis multivariado para estos factores que permiten establecer un tratamiento adyuvante o la sola vigilancia.


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5.4 Medicamentos

CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE CANCER DE ENDOMETRIO

Clave Principio

Activo Dosis

recomendada Presentacin

Tiempo

(perodo de uso)

Efectos

adversos Interacciones Contraindicaciones

3046

CISPLATINO Adultos y nios: 20 mg/m2 de superficie corporal /da, por cinco das,.Repetir cada 3 semanas 100 mg/m2 de superficie corporal, una vez, repitindola cada cuatro semanas.

Solucin inyectable de 10 mg

Es variable de acuerdo a la respuesta, posterior a dos ciclos

Anorexia, astenia, nusea, vmito, leucopenia, infeccin agregada, trombocitopenia, diarrea, mareos, cefalea, hiperuricemia, nefropata alopecia, hemorragia gastro-intestinal, anemia megaloblstica, fiebre.

Los aminoglucsidos y furosemide aumentan los efectos adversos.

Hipersensibilidad al frmaco, insuficiencia heptica o renal, infecciones, depresin de la mdula sea.

4431 Carboplatino De 4 a 5 AUC bajo la Curva)

Descripcin Indicaciones Va de administracin y Dosis 4431 SOLUCIN INYECTABLE. Cada frasco mpula con liofilizado contiene: Carboplatino 150 mg Envase con un frasco mpula.


Mielosupresin, nusea y vmito, reacciones anafilcticas, alopecia mnima

Potencia el efecto de otros medicamentos oncolgicos y la radioterapia. Agentes nefrotxicos o depresores de la mdula sea, potencian estos efectos txicos.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco, al cisplatino, o compuestos que contienen platino o manitol, depresin de mdula sea, insuficiencia renal. Precauciones: No utilizar equipos que contengan aluminio para su administracin.

4432 Ifosfamida Adultos: 1.2 g/m2 de superficie corporal /da, por 5 das consecutivos. Repetir cada 3 semanas o despus

SOLUCION INYECTABLE Cada frasco mpula con polvo o liofilizado contiene: Ifosfamida 1 g Envase con un


Disuria, hematuria, cilindruria y cistitis. Mielosupresin, somnolencia, confusin y psicosis depresiva. Nusea y vmito.

Con mesna se disminuye el riesgo de irritacin en vas urinarias. Incrementa la mielosupresin con otros frmacos oncolgicos.

Hipersensibilidad al frmaco, insuficiencia renal.


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que el paciente se recupere de la toxicidad hematolgica. La terapia debe administrarse siempre con MESNA.

frasco mpula.

4435 Vinorelbina Intravenosa en infusin lenta. Adultos: 20 a 30 mg/m2 de superficie corporal / semana. Administrar da 1 da 8 cada 28 das

SOLUCIN INYECTABLE Cada frasco mpula contiene: Ditartrato de vinorelbina equivalente a 10 mg de Vinorelbina

Es variable de acuerdo a la respuesta, posterior a dos ciclos.

Nusea, vmito, astenia, alopecia, anemia, granulocitopenia, leucopenia, dolor en el pecho, neuropata perifrica.

Con medicamentos mielosupresores aumenta la toxicidad hematolgica.

Hipersensibilidad al frmaco, insuficiencia heptica, agranulocitosis.

5438 Gemcitabina . 1000 mg/m2 de superficie corporal, da 1 y 8 das cada 4 semanas. Nios: No se recomienda.

SOLUCIN INYECTABLE Cada frasco mpula contiene: Clorhidrato de gemcitabina equivalente a 1 g de gemcitabina. Envase con un frasco mpula.


Anemia, edema, hematuria, leucopenia, proteinuria, trombocitopenia, broncoespasmo, hipertensin arterial.

Con medicamentos inmunosupresores como azatioprina, corticoesteroides, ciclofosfamida aumentan efectos adversos.

Hipersensibilidad al frmaco.

Fuera de cuadro bsico

Topotecan.

PLM Es variable de acuerdo a la respuesta, posterior a dos ciclos

3012 Fluorouracilo 1 GRM POR METRO POR DA, EN INFUSION CONTINUA DE 96 HRS O 750 MG/ METRO 2 iv cada 3 semanas

SOLUCIN INYECTABLE Cada ampolleta o frasco mpula contiene: Fluorouracilo 250 mg Envase con 10 ampolletas o frascos mpula con 10 ml.


Leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, estomatitis aftosa, nusea , vmito, diarrea, alopecia, hiperpigmentacin, crisis anginosas, ataxia, nistagmus, dermatosis, alopecia, desorientacin, debilidad, somnolencia, euforia.

Con medicamentos que producen mielosupresin y con radioterapia aumentan efectos adversos.

Hipersensibilidad al frmaco.


40

5.5 Algoritmos

Algoritmo 1: Tratamiento Primario Del Cancer De Endometrio


41

Algoritmo 2: Tratamiento Primario Del Cancer De Endometrio Con Afeccin A Cervix


42

Algoritmo 3: Tratamiento Primario Del Cancer De Endometrio Con Actividad Tumoral Extrauterina


43

Algoritmo 4: Tratamiento Adyuvante Estadios Ii Y Iiia

TRATAMIENTO ADYUVANTE ESTADIO II Y IIIA

ESTADIO II CON ADECUADA ESTADIFICACION

QUIRUGICA

ESTADIO IIIA CON ADECUADA ESTADIFICACION

QUIRUGICA

GIBRAQUITERAPIA VAGINAL Y/O

TELETERAPIA PELVICA

GI , G2, G3TELETERAPIA PELVICA CON BRAQUITERAPIA VAGINAL O QUIMIIOTERAPIA CON O SIN

RADIOTERAPIA.

G2TELETERAPIA PELVICA CON BRAQUITERAPIA VAGINAL

G3TELETERAPIA PELVICA CON

BRAQUITERAPIA VAGINAL CON O SIN QUIMIOTERAPIA


44

Algoritmo 5. Tratamiento Adyuvante En Estadios Iiib - Iv


45

Algoritmo 6: Pacientes Con Estadificacin Quirrgica Incompleta


46

Algoritmo 7: Tratamiento De Recurrencia Local/Regional

RECURRENCIA LOCAL/REGIONAL CON ESTUDIOS DE IMAGEN NEGATIVOS PARA

ENFERMEDAD A DISTANCIA

QUIMIOTERAPIA CON O SIN

RADIOTERAPIA

SIN RADIOTERAPIA PREVIA EN SITIO DE RECURRENCIA

CON RADIOTERAPIA PREVIA EN EL SITO DE RECURRENCIA

TELETERAPIA MAS BRAQUITERAPIA Y/O

LAPAROTOMIA EXPLORADORA MAS

RESECCION

CON BRAQUITERAPIA

PREVIA SOLAMENTE

CON TELETERAPIA PREVIA MAS

BRAQUITERAPIA

LAPAROTOMIA EXPLORADORA MAS RESECCION O TERAPIA

HORMONAL O QUIMIOTERAPIAENFERMEDAD

CONFINADA A LA VAGINA

ENFERMEDAD EXTRA VAGINAL

GANGLIIOS PELVICOS POSITIVOS

GANGLIOS PARA AORTICOS O ILIACOS COMUNES POSITIVOS

ACTIVIDAD TUMORAL EN ABDOMEN SUPERIOR O SUPERFICIE PARITONEAL

RADIOTERAPIA EXTERNA CON O SIN

BRAQUITERAPIA CON O SIN QUIMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA PELVICA Y PARA AORTICA MAS

BRAQUITERAPIA CON O SIN QUIMIOTERAPIA

CON RESIDUAL MICROSCOPICO

ENFERMEDAD RESIDUAL

VOLUMINOSA

VER ALGORITMO DE ENFERMEDAD A

DISTANCIA


47

Algoritmo 8: Tratamiento De La Recurrencia A Distancia

TRATAMIENTO DE LA RECURRENCIA A DISTANCIA

METASTASIS AISLADASENFERMEDAD DISEMINADAS

CONSIDERAR RESECCION CON O SIN RADIOTERAPIA

IRRESECABLE

TRATAR COMO ENFERMEDAD DISEMINADA

PACIENTE ASINTOMATICA O CON GRADO HISTOLOGICO I

PACIENTE SINTOMATICA O G 2, G3 O

ENFERMEDAD VOLUMINOSA

TERAPIA HORMONAL

QUIMOTERAPIA CON O SIN

RADIOTERAPIA PALIATIVA

SI HAY PROGRESION

QUIMIOTERAPIA

CUIDADOS PALIATIVOS


48

Algoritmo 9: Tratamiento Del Cancer De Endometrio Seroso Papilar Y Clulas Claras.

CANCER DE ENDOMETRIO SEROSO PAPILAR Y CELULAS CLARAS.

REALIZAR ETAPIFICACION QUIRURGICA QUE INCLUYA HISTERECTOMIA TOTAL SALPINGO

OFORECTOMIA BILATERAL, LINFADENECTOMIA PELVICA Y PARA AORTICA, CITOLOGIA DEL

LIQUIDO PERITONEAL, OMENTECTOMIA, BIOPSIAS PERITONEALES INCLUYENDO CUPULA

DIAFRAGMATICA, DETUMORIZACION MAXIMA

ESTADIO IA SIN INVASION AL MIOMETRIO

ESTADIO IA CON INVASION A MIOMETRIO, ESTADIO IB

Y II

ESTADIOS III Y IV CON ADECUADA

DETUMORIZACION

ESTADIOS III Y IV CON INADECUADA

DETUMORIZACION

VIGILANCIA O QUIMIOTERAPIA O

RADIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA CON O SIN RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA


49

6. Glosario.

Adyuvante: Terapia que se da posterior a un tratamiento primario. Estirpe Histolgica: Denominacin patolgica para un tipo de tejido o clulas en especfico, en base a sus caractersticas microscpicas. Factor de riesgo: Condicin que eleva la probabilidad de que una persona desarrolle una enfermedad. Gray: (Gy) Unidad de medida para radiaciones ionizantes. Hematuria: Presencia de sangre en la orina. Histerectoma: Es la extirpacin quirrgica del tero.

Histerectoma radical: Es la remocin en bloque de tero, crvix, tejido parametrial y parte superior de vagina usualmente combinado con linfadenectoma plvica. Histopatologa: Estudio macroscpico y microscpico de las alteraciones en los tejidos y rganos extirpados. Linfadenectoma: Procedimiento quirrgico mediante el cual se extirpan ganglios linfticos, con fines diagnstico-teraputicos. Linfadenectoma plvica: Es la extirpacin de los ganglios linfticos iliacos externos, iliacos internos, de la fosa obturatriz y los parametriales. Linfadenectoma retroperitoneal es la extirpacin de los ganglios linfticos pararticos derecho desde la bifurcacin de la aorta a la emergencia de la arteria mesentrica inferior. Metstasis: diseminacin de la enfermedad ms all del sitio primario. Induccin: perodo de tratamiento intensivo que tiene el objetivo de alcanzar mejora clnica significativa y respuesta sostenida en un paciente con enfermedad activa. Linfadenectoma: Es un procedimiento quirrgico que implica la remocin o extirpacin de ganglios linfticos para su anlisis como tratamiento.

Mantenimiento: perodo de tratamiento posterior a la administracin de un tratamiento de induccin que tienen el objetivo de mantener al paciente libre de actividad de la enfermedad. Neo adyuvante: Terapia que se da de manera previa a un tratamiento primario o definitivo. Progresin: Avance de la enfermedad a un grado o extensin mayor a la inicial. En enfermedad medible incremento del nmero de lesiones o aumento del tamao en al menos un dimetro de la lesin mayor al 20%. Quimioterapia: Es el uso de frmacos para eliminar clulas malignas.


50

Radioterapia: Es la terapia que utiliza radiaciones ionizantes dirigidas al tumor con la finalidad de eliminarlo. Pielografa ascendente: Procedimiento armado, de diagnstico, que consiste en la instilacin de medio de contraste a travs de un catter colocado en el tracto urinario inferior, mediante cistoscopa, para visualizacin del tracto urinario superior mediante uso de rayos X. Progresin: Avance de la enfermedad a un grado o extensin mayor a la inicial. En enfermedad medible incremento del nmero de lesiones o aumento del tamao en al menos un dimetro de la lesin mayor al 20%. Quimioterapia: Es el uso de frmacos para eliminar clulas malignas. Radioterapia: Es la terapia que utiliza radiaciones ionizantes dirigidas al tumor con la finalidad de eliminarlo. Respuesta: estabilizacin o mejora de la funcin renal, disminucin 50% de la hematuria (menos de 10 eritrocitos por campo) y cambio significativo en la proteinuria (disminucin 50% si el rango basal era nefrtico, pero menos de 3gramo/da; 1gramo/da s el nivel basal era no nefrtico), por al menos 6 meses . Recurrencia: Reaparicin de la neoplasia despus de un periodo libre de enfermedad, una vez realizado un tratamiento especfico Riesgo de progresin: Posibilidad de avance de la enfermedad a un grado o extensin mayor a la inicial. Riesgo de recurrencia: Posibilidad de reaparicin de la enfermedad Despus de un periodo libre de enfermedad, una vez realizado un tratamiento especfico. Seguimiento: Tcnica de vigilancia clnica que permite la observacin continua y programada, que incluye examen fsico, imagen, exmenes de laboratorio, con participacin activa del paciente.

Supervivencia global: Perodo de tiempo despus del tratamiento de una enfermedad especfica durante el cual un paciente sobrevive.

Supervivencia libre de enfermedad: Perodo de tiempo despus del tratamiento de una enfermedad especfica durante el cual un paciente sobrevive sin signos de la enfermedad (local o a distancia) TNM: clasificacin utilizada internacionalmente para etapificar el cncer, de acuerdo a caractersticas del tumor (T), ganglios linfticos (N) y metstasis (M).

Induccin: perodo de tratamiento intensivo que tiene el objetivo de alcanzar mejora clnica significativa y respuesta sostenida en un paciente con enfermedad activa Mantenimiento: perodo de tratamiento posterior a la administracin de un tratamiento de induccin que tienen el objetivo de mantener al paciente libre de actividad de la enfermedad


51

Remisin: estabilizacin o mejora de la funcin renal, resolucin de las anormalidades del sedimento urinario (ausencia de hematuria y cilindros celulares), proteinuria < 1gramo/da y normalizacin de C3, por al menos 6 meses Respuesta: estabilizacin o mejora de la funcin renal, disminucin 50% de la hematuria (menos de 10 eritrocitos por campo) y cambio significativo en la proteinuria (disminucin 50% si el rango basal era nefrtico, pero menos de 3gramo/da; 1gramo/da s el nivel basal era no nefrtico), por al menos 6 meses Abreviaturas: ACOG:ColegioAmericanodeGineclogosyObstetras. AJCC: American Joint Committee on Cancer. AUA: American Urological Association. CAP: Ciclofosfamida, Doxorrubicina y Cisplatino. EF: Exploracin Fsica. ESMO: European Society Medical Oncology. GC: Gemcitabine, Cisplatino. Gy: Gray. HC: Historia Clnica. MVAC: Metotrexate, Vinblastina, Doxorrubicina, Cisplatino. MVEC: Metotrexate, Vinblastina, Epirrubicina, Cisplatino. NCCN: National Comprehensive Cancer Network. OMS: Organizacin Mundial de la Salud. RMN: Resonancia Magntica Nuclear. RT: Radioterapia Rx: Radiografa o rayos X. SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. TAC: Tomografa axial por computadora. USG: Ultrasonido.


52

7. Bibliografa.

1. ACOG Practice Bulletin, number 65,Agust 2005. OBSTETRICS & GYNECOLOGY.VOL. 106, NO. 2, August 2005

2. Brand, Alison , Fitzroy, Victoria, Australia. Jose Dubuc-Lissoir, MD, FRCSC, Montreal, Que.,Thomas G. Ehlen, MD, FRCSC,Vancouver, B.C.,Marie Plante (Chair), MD, FRCSC, Quebec, Que. Diagnosis of Endometrial Cancer in Women with Abnormal Vaginal Bleeding. JOURNAL SOGC 2 FEBRUARY 2000 No. 86, 2000

3. ASTEC/EN.5 Study Group, Blake P, Swart AM, et al. Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised trials): pooled trial results, systematic review, and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 13746 Disponible y consultado 31/Oct/2011 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2646125/pdf/main.pdf

4. Benedetti Panici P, Basile S, Maneschi F, et al. Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 170716. Disponible y consultado Octubre 2011: http://jnci.oxfordjournals.org/content/100/23/1707.full.pdf+html

5. Cragun, Janiel M, Havrilesky Laura J. Brian Calingaert, Ingrid Synan, Angeles Alvarez Secord,John T. Soper, Daniel L. Clarke-Pearso

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