UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYOFacultad de Medicina Humana

EMBARAZO ECTÓPICO

Alumno: Ocampo Salazar, Elgin.

EMBARAZO ECTÓPICO

IMPL

ANTA

CIÓ

N

EXTR

AUTE

RIN

A.

EPIDEMIOLOGÍA

Últimos 20 años se ha casi cuadriplicado en países desarrollados (1 por cada 120 embarazadas).

OMS: Responsable del 10-15 % del total de muertes maternas.

Principal causa de mortalidad en el I trimestre en países desarrollados.

Aumento de infecciones pélvicas y tubarias (Chlamydia trachomatis).

Cirugía pélvica en mujeres infértiles, aumento de esterilización tubaria y nuevas técnicas de fertilización asistida.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

Fracasos anticonceptivos

¿? anticonceptivo

AN

TIC

ON

CEP

CIÓ

N

FALLID

A # EM

BARAZOS ECTÓ

PICOS

CLASIFICACIÓN LOCALIZACIÓN)

Se observó mayor frecuencia en cicatrices de cesáreas

CLASIFICACIÓN-EVOLUCIÓN

PRIMARIAS SECUNDARIAS

Ampollar

Fimbria

IstmoIntersticial

Cicatriz de cesárea

Cervical

Tubobdominal

Tuboovárico

Intraligamento

EMBARAZO TUBARIO

Óvulo fecundado

Salpinge Capa muscular o

dentro de ella

El trofoblasto invade en ocasiones la capa muscular subyacente. EE Ampollares:

50% dentro de la luz tubaria. 85% conserva capa muscular.

Con frecuencia carecen de embrión o feto o éste se atrofia.

EMBARAZO TUBARIO

Rotura Tubaria

1° semana

Mas tarde

Espontánea

Después de coito o manipulación bimanual

HIPOVOLEMIA

EMBARAZO TUBARIO

Aborto Tubario

Frecuente en embarazos ampollares

HEMORRAGÍA: Deteriora la unión placenta y membrana-pared tubaria

HEMORRAGÍA cesa y síntomas desaparecen

Sangre acumulada en fondo de saco rectouterino

Hematosalpinge

EMBARAZO TUBARIO

Embarazo abdominal

Aborto tubario o rotura intraperitoneal

Desgarro pequeño: HEMORRAGIA abundante sin expulsión

Mayormente el producto se reabsorbe

Cavidad peritoneal

EMBARAZO TUBARIO

Embarazo ligamento

anchoSalpinge se rompe en porción

no cubierta por peritoneo

Se forma entre pliegues de ligamento ancho

EMBARAZO TUBARIO

EM

BA

RA

ZO

IN

TER

STIC

IAL

Y C

OR

NU

AL

Cornual

Intersticial

2-3%

Suelen identificarse antes de romperse

Resección cornual a través de Laparatomia

EMBARAZO TUBARIO

EM

BA

RA

ZO

EC

TÓ

PIC

O

HETER

OTÓ

PIC

O

Casi todos son tubarios y uterinos

Se observan ováricos, cervicales y otros

E. Ectóptico

E. Normal

EMBARAZO TUBARIO

EM

BA

RA

ZO

EC

TÓ

PIC

O

HETER

OTÓ

PIC

O

Frecuencia natural: 1/30 000 embarazos

Técnicas de Asistencia Reproductiva

1/7 000 embarazos

OVULACIÓN 0.5-1%

(Mukul y Teal, 2007)

EMBARAZO TUBARIO

Circunstancias:

• Concepción por medio de ATR.

• Concentración permanente o cada vez mas alta de hGC después de una dilatación y legrado por un aborto inducido o espontáneo.

• Fondo uterino mas grande que las fechas menstruales.

• Varios cuerpos lúteos.

• Ausencia de hemorragia vaginal en presencia de signos y síntomas de embarazo ectópico.

• Datos ecográficos de embarazo uterino y extrauterino.EM

BA

RA

ZO

EC

TÓ

PIC

O

HETER

OTÓ

PIC

O

EMBARAZO TUBARIO

EM

BA

RA

ZO

TU

BA

RIO

M

ULT

IFETA

L

Rolle et al (2004)

DIAGNOSTICO

Anamnesis

Examen físico

Exámenes complementarios

EMBARAZO TUBARIO

CU

AD

RO

C

LÍN

ICO

Signos y síntomas sutiles o incluso inexistenteS

IN D

X O

PR

TU

NO

Retraso menstrual

Hemorragia leve o manchado vaginal

Dolor intenso en cuadrantes inferiores y pelvis

EMBARAZO TUBARIO

CU

AD

RO

C

LÍN

ICO

DOLOR

Hipersensibilidad abdominal y pélvica

Sangre en fondo uterino

Alteraciones vasomotoras

EMBARAZO TUBARIO

CU

AD

RO

C

LÍN

ICO

Dolor pélvico y abdominal

Hemorragia anormal

Hipersensibilidad abdominal y pélvica

Cambios uterinos

Signos vitales

EMBARAZO TUBARIO

hCG

DIA

GN

OS

TIC

O

Técnicas de Inmunoensayo (ELISA)

hCG – β 5 mIU/ml

Sangre

Orina

hCG 25 mIU/ml

EMBARAZO TUBARIO

DIA

GN

OS

TIC

O

hCG

5°-25 pos concepción normal

hCG-β duplica c/48 h

Embarazos no viables y

ectópicos

Nivel basal bajo 2000 mlU/mlA 48 h detención o

disminución de hCG

EMBARAZO TUBARIO

Determinaciones seriadas de subunidad beta

Muestran este parámetro:

45% con 2 muestras.

75% con 3 muestras.

Existe un % que evoluciona con incremento normal de hGC hasta su ruptura.

Cuando niveles basales superan las 2000 mlU/ml: ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL.

DIA

GN

OS

TIC

O

EMBARAZO TUBARIO

Otros exámenes de laboratorio

Progesterona sérica: Niveles bajo 15 ng/ml.

CA-125: Sólo se eleva cuando hay Hemoperitoneo.

Factor de crecimiento endotelial vascular.

Cinasa de creatinina.

Fibronectina fetal.

Espectometría de masa proteómica.DIA

GN

OS

TIC

O

EMBARAZO TUBARIO

ULTRASONOGRAFÍA

Documenta un embarazo intrauterino (saco gestacional y embrión).

DIA

GN

OS

TIC

O

Hal

lazg

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ces

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razo

m

edia

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ultr

ason

ogra

fíaEmbarazo ectópico

EMBARAZO TUBARIO

CULDOCENTESIS

DIA

GN

OS

TIC

O

EMBARAZO TUBARIO

CULDOCENTESIS

DIA

GN

OS

TIC

O

LIQUIDO

Aspirar

Ingreso insactifactorio

Fragmentos de coágulos antiguos

Liquido hemorrágico que no coagula

No excluye posiblidiad de EE roto ni integro

Hemoperitoneo secundario a EE

SI sangre COAGULA Vaso sanguíneo adyacente

EMBARAZO TUBARIO

LAPAROSCOPIA

DIA

GN

OS

TIC

O

Posibilita observar directamente la totalidad del aparato genital intrapélvico.

> EE no complicado: Tumor violáceo

No hay correlación entre el tamaño de la lesión y

los niveles de hCG-β

USO DE RADIONMUNOENSAYO ESPECÍFICO Y

ULTRRASONOGRAFÍA EN EL DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO

ECTÓPICO

EMBARAZO TUBARIO

EXPECTANTE:

Prevenir y controlar la hemorragia secundaria a ruptura de trompa.

En paciente estrictamente controlada.

Niveles basales de hCG-β bajo 1000 mUI/ml, con control de descenso cada 48 h.

Hematosálpinx no mayor 2 cm.

Hemoperitoneo menor de 50 ml.

TR

ATA

MIE

NT

O

EMBARAZO TUBARIO

EXPECTANTE (Criterios de limitación según Stoval y Ling):

Solo embarazo ectópico.

Concentración seriada de hCG-β en descenso.

Diámetro de la tumoración ectópica menor de 3.5 mm.

Ausencia de datos de hemorragia intraabdominal o rotura por medio de ecografías transvaginal.T

RA

TAM

IEN

TO

EMBARAZO TUBARIO

T. M

ÉD

ICO

Acido glutámico 4-amino-N-10 metilterol

Potente accion antifólica

Inhibicion de la enzima DIHIDROFOLATO REUCTADASA

Impide la incorporación del TIMIDILATO al ADN durante la división celular

TROFOBLASTO

EMBARAZO TUBARIO

MÉDICO:

En paciente asintomática, motivada y condescendiente.

FACTORES PRONÓSTICOS (Lipscomb, 1998):

Concentración sérica hCG-β.

Tamaño de embarazo uterino.

Actividad cardiaca fetal.

TR

ATA

MIE

NT

O

EMBARAZO TUBARIO

MÉDICO (Contraindicaciones):

Hemorragia intraabdominal activa.

Embarazo intrauterino.

LM.

Inmunodeficiencia.

Alcoholismo.

Nefropatia.

Hepatopatía o neumonías crónicas.

Discrasis sanguíneas.

Úlcera péptica.

TR

ATA

MIE

NT

O

TRATAMIENTO MEDICO PRIMARIO

EMBARAZO TUBARIO

Criterios para el unos de Metotrexate:

Embarazo ectópico no complicado.

Tumor menor a 3,5 cm de diámetro máximo.

Ausencia de enfermedad hepática o renal.

Nivel de hCG-β en plasma menor de 2000 mUI/ml

TR

ATA

MIE

NT

O

EMBARAZO TUBARIO

Quirúrgico:

SALPINGECTOMÍA (Indicaciones):

Resección completa de trompa en hemorragia asociada a ruptura.

EE persistente después de un tto quirúrgico conservador.

Trompa tan dañada que impida la salpingotomia.

Embarazo persistente y el no deseo de fertilidad futura.

TR

ATA

MIE

NT

O

EMBARAZO TUBARIO

Quirúrgico:

T. CONSERVADOR:

Factible solo cuando el Dx de embarazo tubario es antes de la ruptura de la Trompa de Falopio.

RESECCION SEGMENTARIA.

SALPINGOTOMÍA LINEAL: Pacientes hemodinámicamente estable, trompa no rota o mínimamente alterada, localización ampular, infundibular o ístmica y hematosálpinx menor de 4 cm de diámetro.

TR

ATA

MIE

NT

O

SALPINGOSTOMÍA LINEAL

Para embarazos pequeños menores de 2 cm de longitud y ubicado en 1/3 distal de la trompa de Falopio.

FUNCIÓN REPRODUCTIVA REPRESENTATIVA EN 3 918 MUJERES

DESPUÉS DEL TRATAMIENTO PRIMARIO DE UN EMBARAZO

ECTÓPICO

EMBARAZO INTERSTICIAL

2-4 % de todos embarazos tubarios.

Se asocia con hemorragia masiva y severo compromiso hemodinámico.

Tratamiento: resección del cuerno uterino o la histerectomía total.

En pacientes con condición quirúrgica estable y con deseo de fertilidad quirúrgica.

EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL

Incidencia: 1 caso en 9000 partos.

Ubicación de alto riesgo (trofoblasto puede penetrar profundamente).

Criterios clínicos: sangrado uterino sin dolor; cuello uterino aumentado de tamaño, blando, con el útero en forma de reloj de arena; saco gestacional firmemente adherido al endocérvix; orificio cervical interno cerrado y externo abierto.

Tratamiento: Histerectomía Abdominal.

EMBARAZO ECTÓPICO ABDOMINAL

Tipo mas grave y raro.

Mayoría secundarios a abortos tubarios, con implantación posterior en la cavidad peritoneal.

PRIMARIO (requisitos Studderford):

1) Ambas trompas y ovarios normales.

2) No debe existir evidencia de fístulas uteroperitoneales.

3) El embarazo debe estar asociado con la superficie peritoneal, sin relación con fimbria tubaria.

EMBARAZO ECTÓPICO ABDOMINAL

Algunas molestias: dolor abdominal, nauseas y vómitos, hemorragias o movimientos fetales reducidos o ausentes.

Dx precoz esencial ya que el desprendimiento de placenta puede llevar a una hemorragia severa.

Método diagnostico: ULTRASONOGRAFÍA.

Tratamiento: Remoción del feto (antes de 24 semanas) y de membranas ovulares a través de laparotomía.

EMBARAZO ECTÓPICO OVÁRICO

< 1% en presentación.

DIU asociado a mayor riesgo de embarazo ectópico ovárico.

O. primario, Intrafolicular: Cuerpo lúteo en pared del saco gestacional, con trompa indemne y separada del ovario.

Inicialmente embarazo tubario y secundariamente a un aborto: Embrión se implanta en ovario y continua desarrollo.

El legrado mostrará la ausencia de vellosidades coriales.

Tratamiento: Resecar la lesión.

GRACIAS…