UNIVERSIDAD CATLICA DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

EMBARAZO ECTPICO

Daniela Ramos Bernarda Silva

EMBARAZO ECTPICOGestacin en la que el huevo fecundado se encuentra en una posicin extrauterina.

La mayor incidencia de esta patologa ha incrementado en los ltimos 20 aos por:Cambios de conducta sexual (+ ETS) Procesos pelvianos inflamatorios (secundaria)

EMBARAZO ECTPICOEPIDEMIOLOGA ltimos 20 aos se ha cuadriplicado en los pases desarrollados. 1 Embarazo ectpico x c/120 embarazos 10 15 % del total de muertes maternas Aumento x ETS ( Chlamydia trachomatis 8-40 %) Desarrollo de:

Cirugas plvicas en mujeres infrtiles Esterilizacin tubrica Nuevas tcnicas de fertilizacin asistida

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FISIOPATOLOGA Factores de riesgoAlteraciones anatmicas del oviducto Trastornos Hormonales Defectos inherentes al huevo fertilizado

EMBARAZO ECTPICOFISIOPATOLOGA + 50 % dao de la mucosa en la porcin de la fimbria de la trompa Dado por inflamacin secundaria a infeccin o ciruga plvica Altera de sincrona del aparato ciliar (porc. ampular) Presencia de adherencias intraluminales Interferencia en mecanismos de transporte del conceptus

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FISIOPATOLOGA Cantidades suprafisiolgicas (estradiol o progesterona) Inmovilizan los cilios tubricos o la musculatura lisa del istmo

Implantacin del huevo en la trompa.En mujeres usuarias de inductores de ovulacin

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FISIOPATOLOGA

Reaccin decidual inadecuada para anidar el huevo Vascularizacin insuficiente Impedimento del crecimiento ovular (incapacidad de distencin) Trofoblasto invasor (penetra capas)

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ETIOLOGA

Infecciones plvicas Dispositivos Intrauterinos (DIU) Anticonceptivos Orales Ciruga tubrica previa Transmigracin del vulo Regurgitacin del vulo Otros

EMBARAZO ECTPICOETIOLOGA Infecciones plvicas Las ETS producen salpingitis clnica o subclnica Producindose una obstruccin completa Terapia antibitica, impide la obstruccin completa de las trompas, pero no parcial. Obstruccin tubrica se produce en:

12,8% en pacientes con infeccin plvica aislada 35% desp. De Tto. De 2 infecciones tubricas 75% post. 2 o 3 episodios

EMBARAZO ECTPICOETIOLOGA Infecciones Plvicas

Los agentes infecciosos involucrados con mayor frecuencia:Clamidias Gonococo Flora mixta (aerobia y anaerobia)

EMBARAZO ECTPICOETIOLOGA Dispositivos Intrauterinos (DIU) Mayor probabilidad de infeccin plvica. Debemos pensar en gestacin ectpica hasta que se demuestre lo contrario.

EMBARAZO ECTPICOETIOLOGA Anticonceptivos Orales Riesgo 10 veces menor de embarazo ectpico Riesgo 2-4 veces mayor de procesos inflamatorios plvicos

EMBARAZO ECTPICOETIOLOGA Ciruga Tubrica Previa Esterilizacin tubrica Ciruga reconstructiva sobre trompa previamente daada Reanastomosis tubrica

EMBARAZO ECTPICOETIOLOGA Transmigracin del vulo Presencia de una estrecha relacin entre ambos ovarios y las trompas en el fondo de saco peritoneal posterior Puede permitir la captacin de un vulo por la trompa cotralateral, retardando la migracin 16 % de los casos estudiados

EMBARAZO ECTPICOETIOLOGA Otros factores etiolgicos Anomalas del desarrollo tubarico, pueden condicionar un mayor riesgo de desarrollar gestacin ectpica.

Presencia de plipos endoluminales Divertculos tubaricos Agenesias parciales

EMBARAZO ECTPICOSITIOS DE IMPLANTACIN DE EMBARAZO ECTPICO Trompa de Falopio 95%

Ampolla tubarica 55% Porcin stmica 20 25% Infundbulo y fimbria 17% Segmento intersticial 2 4%

Ovarios Cuello Uterino Cavidad Abdominal

EMBARAZO ECTPICO1.2. 3. 4. 5. 6.

Embarazo Ectpico Tubrico Embarazo Intersticial Embarazo Ectpico Ovrico Embarazo Ectpico cervical Embarazo Ectpico Abdominal Embarazo Heterotpico

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EMBARAZO ECTPICO TUBRICO Los fenmenos histopatolgicos involucrados en su gnesis incluyen:

Mecanismos de implantacin del huevo Secuencia de desarrollo del huevo Muerte e involucin de este Cambios reactivos tubaricos Alteraciones endometriales

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EMBARAZO ECTPICO TUBRICO Alteraciones endometriales

1. 2. 3.

Aumento de tamao nuclear Irregularidad de los ncleos Hipercromasia con vacuolizacin del citoplasmaReaccin endometrial de Arias-Stella (ectociesis)

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EMBARAZO ECTPICO TUBRICO Implantacin

Intersticial o cornual stmico stmico-ampular Ampular Fmbrico

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EMBARAZO ECTPICO TUBRICO Implantacin

Caractersticas histopatolgicasAnatoma de la trompa Transformacin decidual Diferencia entre concepcin intra y extrauterina

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EMBARAZO ECTPICO TUBRICO Diagnstico

Factores de riesgo Dolor plvico o abdominal Alteraciones menstruales Alza trmica moderada y taquicardia leve Sensibilidad anexial , de intensidad variable

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EMBARAZO ECTPICO TUBRICO Diagnstico Mtodos de apoyo diagnstico

Exmenes de laboratorio Determinaciones seriadas de la subunidad beta Otros exmenes de laboratorio Ultrasonografa Raspado endometrial Culdocentesis Laparotoma

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Diagnstico

Ultrasonografa Consiste en documentar un embarazo intrauterino , a travs de la documentacin del saco gestacional y del embrin. 1. 2.

Existen dos tipos: Abdominal Transvaginal

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EMBARAZO ECTPICO TUBRICO Ultrasonografa Abdominal Visualizacin de un saco amnitico de 5 a 6 semanas despus del ultimo periodo menstrual. Un embrin a las 6 a 7 semanas. Latido cardiaco entre las sptima y octava semana (cuando los niveles sericos de hGC llegan a 13.000 mUI/mL o ms.)

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EMBARAZO ECTPICO TUBRICO Ultrasonografa Abdominal

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EMBARAZO ECTPICO TUBRICO Ultrasonografia Transvaginal.

Se puede reconocer cada una de las imagen una semana antes.

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EMBARAZO ECTPICO TUBRICO Ultrasonografia Transvaginal.

Hallazgos Intrauterinos Saco Amnitico Tamao del saco Edad del saco Doble contorno decidual Tamao del saco Edad del saco Saco Vitelino Tamao del saco Edad del saco

Ultrasonografa Transvaginal 5mm 4,3 semanas 6-7 mm 4,4 semanas

Ultrasonografa Abdominal 5mm 4,3 semanas 10mm 5 semanas

7mm 4,6 semanas7mm 4,6 semanas 3mm 4,6 semanas

10mm 5 semanas17mm 6 semanas 6mm 6,5 semanas

Polo Fetal Tamao del saco Edad del sacoLatidos cardacos Tamao del saco Edad del saco

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EMBARAZO ECTPICO TUBRICO

Ultrasonografa Con la aparicin del latido cardiaco se puede hacer el diagnostico definitivo de localizacin del embarazo.

Es anormal cuando se presenta 4 sem. de atraso menstrual con prueba de embarazo positiva y al hacer ultrasonografa transvaginal no hay embarazo intrauterino.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Ultrasonografa En la mayora de lo embarazos ectpicos se encuentran imgenes en el examen ultrasonografico.

Tumor extra ovrico: De consistencia qustica o solidoqustica presente en la mayora de los casos (89 a 100%) Anillo tubarico: Parecido a un saco gestacional pero en porcin extrauterina (40-60%) Imagen de seudosaco: se observa liquido libre intraperitoneal en el 25% de las pacientes.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Ultrasonografa

Todas estas imgenes son inespecficas; excepto la observacin de (10 a 15%) un saco en posicin extrauterina, con un embrin con actividad cardiaca

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Ultrasonografa Transvaginal y Doppler.

Al combinar la informacin del Doppler con las imgenes ultrasonografiacas, la sensibilidad y la especificidad del mtodo para el diagnostico de embarazo tubarico alcanza el 93% y 96% respectivamente.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Raspado endometrial Se utiliza de forma excepcional por la existencia de exmenes ms seguros, confiables y menos invasivos, como son la medicin de gonadotrofinas y ultrasonografia trasnvaginal.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Culdocentesis. La puncin del fondo de saco posterior de la vagina, es til para identificar presencia de hemorragias intraperitoneal.

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EMBARAZO ECTPICO TUBRICO Culdocentesis. Insercin de un trcar calibre 18 por va transvaginal entre los ligamentos uterosacros, en el fondo de saco de Douglas y su posterior aspiracin.

Positivo: si se obtiene por lo menos 0.5 mL de sangre coagulada y el Hto esta sobre el 15%

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Culdocentesis.

Contraindicaciones: Retroversin uterina marcada. Existencia de un tumor en el fondo de saco posterior de origen no precisado. Proceso doloroso y mal tolerado por la paciente.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Laparoscopia. Se utiliza para observar directamente la totalidad del aparato genital intrapelvico.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Laparoscopia.

En un embarazo tubarico no complicado el hallazgo mas frecuente es el de un tumor de color violceo en algn segmento de la trompa.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Laparoscopia. En sospecha de un embarazo ectpico, confirmar:

Gestacin con una medicin de gonadotrofina en sangre u orina.Si es positiva practicar un examen ultrasonografico transvaginal.

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EMBARAZO ECTPICO TUBRICO Laparoscopia. Si se visualiza un saco estacional con latidos cardiacos presentes tenemos el diagnostico definitivo de la localizacin de la gestacin, ya sea normotpica o ectpica. En paciente asintomtica con ultrasonografia con ausencia de saco intrauterino, ausencia de imgenes anexiales o imgenes de saco sin actividad cardiaca, se debe realizar determinacin cuantitativa seriada se subunidad beta en sangre.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Laparoscopia.

El aumento a las 48 horas debe ser de por lo menos un 60% sobre el nivel basal para pensar en una gestacin normotpica. Si es menor se debe realizar una laparoscopia.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO Laparoscopia En algunos casos el aumento o la cada de los niveles de la subunidad beta, pueden corresponder a un embarazo intrauterino no viable; pacientes que se benefician con un raspado endometrial.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Tratamiento Tratamiento expectante: -

-

Objetivo: Disminucin de la mortalidad, previniendo o controlando la hemorragia secundaria a la ruptura de la trompa. Controlado por medio del tratamiento quirrgico.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Tratamiento Espectro clnico: Pacientes que presentan: Ruptura tubarica. Hemorragia intraperitoneal. Descompensacin hemodinmica severa.

Mujeres con evolucin asintomtica con embarazos no complicados.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Tratamiento

Medicin cuantitativa de la subunidad beta de la gonadotrofina corinica, confirma el diagnostico.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Tratamiento Tratamiento mdico:

Es poco probable que la terapia mdica pueda reemplazar al tratamiento quirrgico.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Tratamiento Tratamiento mdico:

El metotrexato (MTX) es el agente farmacolgico ms usado en el tratamiento del embarazo ectpico.Tiene una potente accin antiflica.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Tratamiento Tratamiento mdico: Metotrexato

Acta en el ADN durante la divisin celular.Esta accin es ideal sobre clulas de rpido crecimiento como son las clulas trofoblsticas.

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EMBARAZO ECTPICO TUBRICO Tratamiento Tratamiento mdico: Metotrexato Los efectos adversos incluyen:

Supresion medular Estomatitis Ulceraciones y hemorragias del tracto gastrointestinal Diarreas Disfuncion hepatica Toxicidad renal Alopecia Serositis Fotosensibilidad Neumonitis .

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO Tratamiento Tratamiento mdico:

V.IM de 1 mg/kg por 4 dosis, da por medio, alternando con leucovorina 0,1 mg/kg, los das sucesivos.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Tratamiento quirrgico: Tratamiento radical

Salpingectomia: Tratamiento quirrgico clsico del embarazo tubarico.

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EMBARAZO ECTPICO TUBRICO Tratamiento quirrgico: Tratamiento radical

Se debe realizar salpingectomia:

Embarazo ectpico persistente despus de un tratamiento quirrgico.Hallazgo de una trompa daada. Existencia de un embarazo persistente a pesar de tratamiento medico. No deseo de fertilidad futura.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Tratamiento: Salpingectomia La trompa comprometida se tracciona y se toma el mesoslpinx con varias pinzas cercano a la trompa.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Tratamiento:

Las tcnicas utilizadas consisten bsicamente en: - Salpingotoma lineal. - Reseccin segmentaria.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Tratamiento Salpingotoma lineal Diagnostico precoz Las indicaciones para este procedimiento incluyen:

Paciente hemodinamicamente estable. Trompa no rota o mnimamente alterada. Localizacin ampular, infundibular o itmica. Hematoslpinx menor de 4 cm de dimetro.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO TUBRICO Tratamiento Reseccin segmentaria:

Este procedimiento elimina el sitio de implantacin del embarazo ectpico.Requiere de tcnica microquirrgica.

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EMBARAZO INTERSTICIALIntersticial

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO INTERSTICIAL Es raro inferior 2-4% de todos los embarazos ectpicos Sntomas aparecen en fase tarda, por lo que la ruptura se da en embarazos ms avanzados. Compromiso hemodinmico severo Tcnicas usadas:

Reseccin del cuerno Histerectoma total

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EMBARAZO ECTPICO OVRICO Menos 1%. Esta asociado con el uso de DIU

Existen 2 tipos:Primario, Infrafolicular Secundario a un aborto, inicialmente tubrico.

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EMBARAZO ECTPICO OVRICO

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO Tratamiento: Reseccin parcial en cua del ovario

EMBARAZO ECTPICO CERVICAL

cervical

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EMBARAZO ECTPICO CERVICAL 1 caso en 9.000 partos Alto riesgo: el trofoblasto puede penetrar profundamente la pared del cuello uterino llegando hasta los vasos uterino. Puede ser confundido con neoplasia del cuello uterino. Histerectoma abdominal. Uso de metotrexato. (cuando no hay sangrado importante)

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EMBARAZO ECTPICO CERVICAL Criterios Clnicos de diagnostico (Paalman y McElin)1. 2. 3. 4. 5.

Sangrado sin dolor clico Cuello uterino aumentado de tamao, blando y tero en RELOJ DE ARENA Saco gestacional firmemente adherido al endocervix Orificio cervical interno cerrado Orificio cervical externo abierto

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EMBARAZO ECTPICO ABDOMINAL

ABDOMINAL

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO ABDOMINAL El ms raro y grave de embarazo ectpico Secundarios a un aborto tubarico, de implantacin posterior en la cavidad peritoneal.

Primario:Ambas trompas y ovarios deben ser normales No debe existir evidencias de fstulas uteroperitoneales El embarazo debe estar asociado exclusivamente con la superficie peritoneal, sin relacin con la fimbria tubrica.

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EMBARAZO ECTPICO ABDOMINAL Puede presentarse en pacientes:Dehiscencia de la cicatriz de cesrea anterior. Perforacin uterina por abortos provocados. Antecedentes de histerectoma subtotal.

Dx precoz, evitar desprendimiento de la placenta Sospecha:Antecedente de dolor abdominal recurrente Movimientos fetales muy perceptibles

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO ECTPICO ABDOMINAL Mediante ultrasonografa: demostracin del feto fuera de la cavidad uterina. Mortalidad fetal, dada por la ruptura de las membranas ovulares. Anomalas fetales.

Tratamiento quirurgico: Remocin del feto y membranas ovulares por laparotoma Manejo de la placenta, muerte materna.

EMBARAZO ECTPICOEMBARAZO HETEROTPICO Es la coexistencia de un embarazo intrauterino con un extrauterino (tubrico)

En mujeres con Tto. De fertilidad: 1 cada 100 embarazos de trmino. El tratamiento es equivalente al tratamiento del embarazo tubrico, no debe afectar el pronostico del embarazo normotpico.

GRACIAS POR SUATENCIN