Dra. Berta Roth Departamento de Radioterapia

Instituto de Oncología AH Roffo

Universidad de Buenos Aires

Cambio climático

Cambio demográfico

Crisis económica y financiera

Seguridad Alimentaria

Seguridad energética

Aspectos globales de salud (erradicación el cáncer)

El objetivo:

Disminuir la morbilidad y la mortalidad debida al

cáncer

El programa:

Proporciona un marco en el que se integran todas

las actividades orientadas a disminuir la magnitud y

las consecuencias del cáncer en la población.

Desafío global: Programa de Control del

Cáncer (OMS)

El cáncer en el mundo

• Cáncer = Primera causa de muerte en USA, Europa y Japón

• Se espera una gran incremento en la incidencia del cáncer en todo el mundo en los próximos 20 años

• La cura del cáncer se basa en :

1) Cirugía,

2) Radioterapia

3) Tratamientos sistémicos

Países: 21

Población: 574 millones

2/3 Español

1/3 Portugués

Subregiones:

Sudamérica

Centroamérica

Caribe

Méjico

Total nuevos casos/año (2008) 826.000

Mortalidad por cáncer (2008) 494.000

Riesgo de enfermar de cáncer <75 17%

Riesgo de morir de cáncer <75 9%

Cánceres mas frecuentes:

En América del Sur

Mama – Próstata – Pulmón – Colorectal – Cervix

En América central

Próstata – Mama – Cervix – Estómago - Pulmón

Globocan 2000. OIEA

“En el 2020, dos tercios de las 10 millones de muertes por cáncer serán en los países en desarrollo”

Global Action Against Cancer, WHO and UICC 2003.

¿Y si no se puede curar?

En muchos casos se puede alargar la vida con los tratamientos actuales. Siempre se puede aliviar el sufrimiento. Siempre se puede ayudar al grupo familiar

¿El cáncer se puede curar?

El diagnóstico temprano permite tratamientos curativos en una enorme cantidad de casos. La detección temprana es fundamental para tratar con éxito esta enfermedad

¿El cáncer es una enfermedad evitable?

La disminución de la exposición a factores de riesgo y la promoción de una vida saludable puede disminuir la aparición de una enorme cantidad de casos (Por ejemplo cáncer de pulmón, tumores

de la boca, tumores de piel, etc)

Sin embargo:

1/3 de los casos de cáncer podrían prevenirse

1/3 de todos los casos de cáncer podrían curarse si son diagnosticados a tiempo y el tratamiento está disponible

1/3 de los pacientes podrían beneficiarse de cuidados paliativos

Cada año en el mundo:

6.7 millones de personas mueren de cáncer

10.9 millones de nuevos casos de cáncer

24.6 millones de personas viven con cáncer

Si no actuamos, en el 2020:

10.3 millones de personas morirán por cáncer

16 millones de nuevos casos de cáncer

30 millones de personas vivirán con cáncer

• Prevención Primaria requiere ~ 20años

• Screening requiere ~ 10 años

• Diagnóstico Temprano ~ 3-5 años

Incidencia

Mujeres

Hombres

Mortalidad

Mujeres

Hombres

Radioterapia Quimioterapia

Cirugía Cuidados Paliativos

Cirugía: 60-70%

Radioterapia: 45-55%

Quimioterapia: 50%

Cuidados paliativos: 30-50%

Decisión terapéutica multidisciplinaria

El primer tratamiento en oncología es el principal factor pronóstico El tratamiento se debe efectuar coordinando los profesionales

complicados y los niveles asistenciales (hospitales, atención primaria, socio-sanitario)

• Participación de todos los especialistas implicados

• Decisión sobre el orden de los tratamientos y los intervalos

de tiempo necesarios

• Responsabilidad médica clara sobre el resultado del

tratamiento

• La oncología es una especialidad en rápido

desarrollo

• Las nuevas técnicas de diagnóstico y

tratamiento han modificado la historia de una

enorme cantidad de pacientes que antes no

tenían opciones terapéuticas

Hacia dónde vamos?

CMF Año 1970

55%

58%

Anthra cyclines

1980 4.6% supervivencia

63%

Taxanos x4

en 6%

81%

Herceptin 4%

68%

I A 83 % 2005

72%

CMF

Para pacientes

RH+

Antra ciclinas

CMF 3% supérvivencia

% cure

+ 9%

Tamoxifeno

2005

1980

2005

2000 4 a 6% supervivencia

CMF Año 1970

55%

58%

1980 4.6% supervivencia

63%

81%

Herceptin 4%

68%

I A 83 % 2005

72%

CMF

Para pacientes

RH+ 3% supérvivencia

% cure

+ 9%

Tamoxifeno

2005

1980

2005

2000 4 a 6% supervivencia

IMRT/IGRT

4%

3D 4 to 6%

Linac 2D

Cobalt

RT 2D

IMRT

Image Guided

RT

RT 3D, conformational

Stéréo

radiotherapy Tomotherapy

Cyberknife

Carbone

12 Protons

Sophistication / Cost

Very high

precision

(Conformality)

Arco Dinámico

Retratos moleculares: Es cáncer de mama es un grupo de enfermedades

UN DIA Cirugía + IORT

Semanas

0 2 4 12

EBRT clasica

BT / RT 3D 5 DIAS

hipofraccionamiento

hipofraccionamiento

x

Cirugía

Cirugía

Cirugía

Cirugía

Adenocarcinoma de pulmón

Ding et al. Nature 455, 1069, 2008

2001 2003 2005 2007 2009

Whole

tumor Tissue Adrenal gland biopsy - -

Vinorelbine

cisplatinum Treatment Taxol Carbo

bevacizumab

Pemetrexed Biology guided ?

Surgery T1N1 Adrenal gland + Lung + Bone +

Tumor Bank

Tumor Bank

2001 2003 2005 2007 2009

Whole

tumor Tissue Adrenal gland biopsy - -

Vinorelbine

cisplatinum Treatment Taxol Carbo

bevacizumab

Pemetrexed Biology guided ?

Surgery T1N1 Adrenal gland + Lung + Bone +

Tumor Bank

Different Phenotype

Genotipo molecular y localización tumoral del

melanoma

Curtin NEJM 2005;352:2135

BRAF

or

NRAS

PTEN

KIT

CCND1

KIT

CCND1 KIT

CDK4

Acral Mucosal

Solar Intermittent Solar

50% BRAF

10% NRAS

20%BRAF

1- 20% KIT ??

20% KIT 30% KIT

BRAFV600E melanoma patient PET scan at baseline and day +15 after

PLX4032 treatment at 320 mg BID

Pt 45 – MD Anderson

Day 0 Day 15

Avances en la Biología, Física, Bioimágenes,

permiten

Tratamientos más eficientes y mejor tolerados

Aumentando la proporción de pacientes libres

de enfermedad y con menor incidencia de

efectos adversos

Curados

No curados

Falla

local

Ptes con cáncer

2.7 M / año

en la UE

Falla a

distancia

Curados

No curados

Falla

local

Ptes con cáncer

2.7 M / año

en la UE

Falla a

distancia

- Tratamientos personalizados?

- Modulación farmacéutica?

- Reducción de dosis/volumen en RT?

- Protonterapia?

- Mayor preservación de órganos ?

Curados

No curados

Falla

local

Ptes con cáncer

2.7 M / año

en la UE

Falla a

distancia

- Tratamientos personalizados?

- Modulación farmacéutica?

- Reducción de dosis/volumen en RT?

- Protonterapia?

- Mayor preservación de órganos ?

Fotones Protones

IMRT 60 Gy Proton 74 Gy

Los protones pueden mejorar la protección

de tejidos sanos

(Chang IJROBP, 2006)

Sejpal, Komaki et al., Cancer, 2011 (in press)

Disminución del riesgo de segundos

tumores con protones Chung CS et al, ASTRO, 2008, abstr 17

• 503 proton patients, 1974-2001

• Matched with 1,591 photon pts, by site, year,

pathology

• Mean F-Up 7.7 vs 6.1 y.

• Risk : 6.4% (protons) vs 12.8% (photons)

adjusted: 2.73 (p < .0001)

Protonterapia : expansión esperada a nivel

mundial

2010

1950

Number of protontherapy centers

30

Curados

No curados

Falla

local

Ptes con cáncer

2.7 M / año

en la UE

Falla a

distancia

- Tratamientos personalizados?

- Modulación farmacéutica?

- Reducción de dosis/volumen en RT?

- Protonterapia?

- Mayor preservación de órganos ?

Inducción conTPF incrementa la tasa de

preservación laríngea (GORTEC 2000-01)

No difference in OS, PFS

More grade 4 neutropenia (31.5% vs 17.6%) and FN (10.9% vs 5.8%) with TPF

Pointreau Y, et al. J Natl Cancer Inst 2009; 101:498-506.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Lary

nx p

reserv

ati

on

(%

)

0 0.5 1 2 3 4 5 Years after randomisation

Δ: 12.8%; p=0.03

TPF (n=110)

PF (n=103)

Median follow up: 39 months

TPF: docetaxel 75 mg/m2, D1; cisplatin 75 mg/m2, D1; FU 750 mg/m2 d, D1-5);

PF: cisplatin 100 mg/m2, D1; FU 1000 mg/m2 d, D1-5)

Curados

No curados

Falla

local

Ptes con cáncer

2.7 M / año

en la UE

Falla a

distancia

- Tratamientos personalizados?

- Modulación farmacéutica?

- Reducción de dosis/volumen en RT?

- Protonterapia?

- Mayor preservación de órganos ?

- RT-QA

- RT adaptativa

- Dose Painting

- Combinación con drogas

Tiempo de espera antes del inicio de

radioterapia

Squamous cell carcinoma of the head and neck

Waaijer et. Radiother Oncol 2003 Jensen et al. ECCO 13

Tiempo entre scans (mediana) : 30 días (5-125)

57% Incremento de volumen objetivo

30% Progresión objetiva (RECIST)

23% Desarrollo de nuevos ganglios linfáticos metastásicos

32% Progresión a un estadio TNM superior

Importancia de la duración total del tratamiento

Curados

No curados

Falla

local

Ptes con cáncer

2.7 M / año

en la UE

Falla a

distancia

- RT-QA

- RT adaptativa

- Dose Painting

- Combinación con drogas

- Tratamientos personalizados?

- Modulación farmacéutica?

- Reducción de dosis/volumen en RT?

- Protonterapia?

- Mayor preservación de órganos ?

Conventional Radiotherapy

+ Individualized irradiated

volume (only PET+)

+ Individualized dose prescription (idem with concomittant chemo-radiotherapy )

+ Individualized dose prescription (Isotoxic treatment: MLD = 19 Gy, Tumor dose= 54-79 Gy 2x/day,

sequential chemo-radiotherapy )

La radioterapia individualizada es mejor?

Van Baardwijk et al. JCO 2010

Curados

No curados

Falla

local

Ptes con cáncer

2.7 M / año

en la UE

Falla a

distancia

- RT-QA

- RT adaptativa

- Dose Painting

- Combinación con drogas

- Tratamientos personalizados?

- Modulación farmacéutica?

- Reducción de dosis/volumen en RT?

- Protonterapia?

- Mayor preservación de órganos ?

FDG

F-MISO

Imaging

hypoxia …

Impacto de la hipoxia en la falla

local (Rishin et al, JCO)

0

20

40

60

80

100

%

pri

mary

fail

ure

-fre

e

0 0.5 1.5 2.5 3.5Years from randomisation

Cis/5FU-OxicCis/5FU-HypoxicCis/TPZ-OxicCis/TPZ-Hypoxic

Hypoxic, no TPZ

Hypoxic + TPZ

Oxic +/- TPZ

Curados

No curados

Falla

local

Ptes con cáncer

2.7 M / año

en la UE

Falla a

distancia

- RT-QA

- RT adaptativa

- Dose Painting

- Combinación con drogas

- Tratamientos personalizados?

- Modulación farmacéutica?

- Reducción de dosis/volumen en RT?

- Protonterapia?

- Mayor preservación de órganos ?

Identificación de radiorresistencia en

cáncer de pulmón

Aerts et al. , R&O 2009

Antes del tratamiento Respuesta metabólica

(3 meses después)

Relapse

Concurrent chemo-radiotherapy

. T2-4N0-3M0

. Primary tumor

diameter 4 cm

or more

. SUVmax>5

. Eligible for

radical treatment

RegisterDose

calculation

Dose

escalation

not possible

Dose

escalation

possible

RANDOMIZE

Chemo-

radiotherapy

to tolerance

Homogeneous

boost

Inhomogeneous

boost

remain in the study

MAASTRO – NKI: more then 25

patients randomized

Estudio randomizado en curso. Cáncer de pulmón

RT estereotáxica

corporal

« curativa »

Curados

No curados

Falla

local

Ptes con cáncer

2.7 M / año

en la UE

Falla a

distancia

- RT-QA

- RT adaptativa

- Dose Painting

- Combinación con drogas

- Tratamientos personalizados?

- Modulación farmacéutica?

- Reducción de dosis/volumen en RT?

- Protonterapia?

- Mayor preservación de órganos ?

La SBRT tiene un interés crecitne en

pacientes metastásicos

Tratamiento de

metástasis con SBRT

N dose Control (cure) of

metastases

Schefter

2005 14 pts, Liver 3 x 20 Gy

97% (19 months)

0% toxicity >=Gr 3

Song

2005 34 pts Lung

12 x 4 Gy

12 x 5 Gy

90% à 2 ans

10% toxicity >= Gr 3

Okunieff

2006 50 pts Lung 10 x 5 Gy

83% à 18 months

2% toxicity >= Gr 3

Schefter

2009 38 pts Lung 3 x 20 Gy

96 % ( 2 years)

8% toxicity >= Gr 3

“Nada en la vida debe ser temido, solamente comprendido. Ahora es el momento de comprender

más, para temer menos”

Maria Curie