Dra. Ana Javier Peralta Santizo de Godoy RIII Medicina Interna

Abril, 2016

Fisiología hepática

Exocrinas

Metabólicas

Funciones del hígado

Función exocrina

Producción de bilis

Necesaria para la digestión y absorción de lípidos

Rol central en la homeostasis del colesterol corporal

Excreción de xenobióticos liposolubles y toxinas endógenas

Rol inmunológico por secreción de IgA- secretora

Promover la eliminación de solutos hidrofóbicos

Funciones metabólicas

Producción

Hidratos de carbono

Lípidos

Proteínas Almacenamiento

Depósito

Depuración

Hidratos de carbono

Depósito de glucógeno

Conversión de la galactosa y fructosa en glucosa

Gluconeogenia

Formación de muchos compuestos químicos a partir de intermediarios del metabolismo

Función amortiguadora de la glucosa

Oxidación de los ácidos grasos para proveer energía

destinada a otras funciones corporales

Síntesis de grandes cantidades de colesterol, fosfolípidos y casi todas las lipoproteínas

Síntesis de grasa a partir de las proteínas y de los hidratos de carbono

Lípidos

Desaminación de los

aminoácidos

Formación de urea para eliminar el amoniaco de los líquidos corporales

Formación de proteínas del plasma

Interconversión de los distintos aminoácidos y síntesis de otros compuestos

Proteínas

Vitaminas liposolubles

Vitamina A es la que más se deposita en el hígado, previene la carencia por 10 meses

Vitamina D cantidades para evitar la carencia por 3-4 meses

Vitamina B12 por un año mínimo.

Almacenamiento

El hierro se deposita en forma de ferritina.

Apoferrina.

Cobre

Metales

Depósito

Albúmina

Globulinas

Fibrinógeno

Protrombina

Globulina aceleradora

Factor VII

Producción

Depuración

Eliminación de varios medicamentos y tóxicos (amonio)

Algunas hormonas se modifican químicamente por el hígado, como la tiroxina, las hormonas esteroideas (estrógenos, testosterona, cortisol, aldosterona)

Eliminación del calcio del organismo

Patología

Necrosis hepática masiva:

Fármacos o toxinas.

Paracetamol

Antifímicos

Daño tóxico directo a los hepatocitos

Combinación de toxicidad e inflamación con destrucción hepatocitaria inmunomediada

Hepatitis fulminante

Alteraciones morfológicas

Enfermedad hepática crónica

Es la vía más común de desarrollo de fallo hepático

Su instauración es lenta y progresiva

Representa el punto final de una hepatitis crónica incesante que acaba en cirrosis

Alteraciones morfológicas

Disfunción hepática sin necrosis manifiesta

Los hepatocitos pueden ser viables pero incapaces de realizar funciones metabólicas normales

Síndrome de Reye

Toxicidad por tetraciclinas

Hígado graso agudo del embarazo

Alteraciones morfológicas

Agudo: deterioro rápido de las funciones del hígado,

que resultan en alteraciones orgánicas distintas, sin una enfermedad hepática preexistente.

Crónico: deterioro gradual de las funciones hepáticas, con un fenómeno de acoplamiento del individuo, resultado de una noxa constante a la integridad hepática.

Definición

Evidencia de coagulación anormal (INR ≥ 1.5)

Alteración mental en cualquier grado (encefalopatía), sin diagnóstico de cirrosis previo

Enfermedad de < 26 semanas de duración.

Hiperaguda <7 días

Aguda 7-21 días

Subaguda >21 días y <26 semanas

Falla hepática aguda

Encefalopatía clínica (Escala de West-Haven)

Tiempo de protrombina prolongado por 4-6 segundos o INR ≥ 1.5

Historia clínica que incluya exposición a infecciones virales, drogas u otras toxinas

Diagnóstico

Clasificación de West Haven

Ictericia

Encefalopatía

Fetor hepaticus

Dolor en hipocondrio derecho

Eritema palmar

Angiomas o arañas vasculares

Hipogonadismo-ginecomastia

Hemorragias o hematomas

Examen Físico

Química sanguínea

Electrolitos, AST, ALT, FA, GGT, BT, BD, BI, albúmina, creatinina, BUN

TP, INR

Lactato y bicarbonato

Hematología completa

Examen toxicológico

Hepatitis virales, VIH

Amonio arterial

Estudios de laboratorio

ANA, ASMA, niveles de inmunoglobulinas

Prueba de embarazo

Niveles de ceruloplasmina

Amilasa y lipasa

Niveles de cobre

Biopsia hepática

Ultrasonido hepático

Evaluación para transplante hepático

Estudios específicos

La toxicidad ocurre con 10 gramos/día usualmente.

Puede ocurrir con 3-4 g/día.

Niveles muy elevados de transaminasas (>3,500 mg/dl).

Carbón activado (1 g/kg oral) una hora después de la ingesta y hasta 3-4 hrs después.

Hepatotoxicidad por acetaminofén

N-acetilcisteína 140 mg/Kg oral o por SNG diluido

en dextrosa al 5%, luego 70 mg/Kg cada 4 horas por 17 dosis (útil hasta 48 hrs después).

Administración IV:

150 mg/Kg en DA al 5% en 15 minutos, mantenimiento con 50 mg/Kg en 4 horas, luego 100 mg/Kg en 16 horas.

Hepatotoxicidad por acetaminofén

Amanita phalloides

Náuseas, vómitos, diarrea, cólicos

Horas-días después de la ingesta

Lavado gástrico y carbón activado

Líquidos intravenosos

Penicilina G y silibinina son antídotos aceptados

300,000 -1 millon U/Kg/día

30-40 mg/Kg/día IV u oral, por 3-4 días.

Intoxicación por hongos

Medicamentos hepatotóxicos

Isoniazida

Sulfasalazina

Fenitoína

Estatinas

Propiltiouracilo

Ciprofloxacina

Nitrofurantoína

Cocaína

Ácido valpróico

Amiodarona

Efavirenz

Carbamazepina

Didanosina

Diclofenaco

Abacavir

Ketoconazol

Doxiciclina

Alopurinol

Suplementos hepatotóxicos

Kava Kava

Herbalife

Hidroxicut

Comfrey

Senecio

He Shon Wu

LipoKinetix

Ma Huang

Ante la sospecha de un medicamento o suplemento como causa de falla hepática discontinuar inmediatamente y administrar N-acetilcisteína

Hepatitis A y E se deben tratar con terapia de

soporte dado que no hay un tratamiento efectivo

Los análogos de los nucleótidos o nucleósidos se pueden considerar para hepatitis B

Cuando se sospeche el virus del herpes o varicela-zoster como etiología, se debe tratar con aciclovir 5-10 mg/Kg IV cada 8 horas y se debe considerar el transplante hepático.

Hepatitis virales

2-3% de las causas.

Pacientes jóvenes, con anemia hemolítica abrupta con Coombs negativo, bilirrubinas >20 mg/dl.

Anillos de Kayser-Fleischer en 50%

Enfermedad de Wilson

Niveles bajos de FA o de ácido úrico hacen sospechar

Se confirma con niveles urinarios de cobre o medición de cobre hepático

Diálisis de albúmina

Hemofiltración continua

Plasmaféresis

Transplante hepático

Enfermedad de Wilson

Anticuerpos anti-mitocondriales

Biopsia hepática

Si se confirma el diagnóstico, o se trata de un cuadro agudizado se puede iniciar prednisona 40-60 mg/día siempre y cuando no hayan datos de fallo multi-orgánico

Transplante hepático si no hay respuesta rápida

Hepatitis autoinmune

También conocido como «hígado de shock»

Puede ocurrir por hipotensión o falla cardíaca

También puede ser inducido por niacina, cocaína o metanfetaminas

Los niveles de transaminasas se encuentran marcadamente elevadas así como la LDH (necrosis celular)

Corrección del problema de base.

Daño isquémico agudo

Gracias por su atención