Dr. Orlando González QuirósCirujano General Pediátrico

Servicio Cirugía GeneralHospital Nacional de Niños

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

ASPECTOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS• CAVIDAD PERITONEAL:• Gran cavidad peritoneal (propia-pélvica)

• Transcavidad de los epiplones

*ESPACIO EXTRAVASCULAR MAS GRANDE DEL ORGANISMO

Área de superficie: 1.7 m²

CAVIDAD ABDOMINAL

CAVIDAD ABDOMINAL

CAVIDAD ABDOMINAL

ASPECTOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS

CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO PERITONEAL:

- Líquido amarillo claro

- Volumen: 0.25-0.75 ml/kg (50-70 ml)

- Densidad: 1016

- [Proteínas] : 3g/dl

- [solutos] = plasma

ASPECTOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS

ANATOMIA FUNCIONAL

CONTENIDO: Vísceras , vasos sanguíneos , linfáticos y líquido peritoneal.

Espacio revestido por mesotelio (serosa)

ASPECTOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS FUNCIONES:1.Intercambio de líquido Aumento del flujo esplácnico Aumento de la permeabilidad vascular

2.Absorción de partículas y microbios Linfáticos diafragmáticos*Lacunas

*Estomas (8-12 µm) Epiplón

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIADEFINICIONCuadro clínico que involucra un conjunto

de signos y síntomas dónde el dolor abdominal está siempre presente y es mandatorio que a este síntoma se le asocien otros fenómenos y otras circunstancias de significación o gravedad.

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

Es un síndrome en dónde la HC, EF, Laboratorios y Gabinete están dirigidos

Denota extrema “EMERGENCIA”

**PERITONITIS-INFECCION INTRAABOMINAL Y SEPSIS INTRAABDOMINAL (“Surgical Clinics of North America 86(2006)1323-1349”)

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

FISIOPATOLOGIAA-DOLORIrritación Peritoneal - “DOLOR”

Distensión de las vísceras – “DOLOR”

Tracción del mesenterio – “DOLOR” y descarga adrenérgica

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIACaracterísticas del dolor hacen el

diagnósticoConstante y

progresivo………..PeritonismoCólico y alivia por

momentos….Obstrucción

Signos de irritación peritoneal aparecen horas después de iniciada la enfermedad

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIAABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

FISIOPATOLOGIA:Dolor: Abdomen→SNCTres vías:1.Nervios parasimpáticos

2.Nervios simpáticos

3.Nervios somáticos

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

FISIOPATOLOGIAEl dolor se ha catalogado de 3 formas:1.Visceral…………………Epigastrio, abdomen

inferior o periumbilical

2.Somático……………….Intenso y bien localizado

3.Referido………………….Dolor vago, punzante

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIAABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

Diagnóstico: SIEMPRE ES “CLÍNICO”

“TODO MEDICO DEBE ESTAR EN CAPACIDAD DE DIAGNOSTICAR UN ABDOMEN AGUDO”

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA• Generalidades:

• Características clínicas dependen de la edad del paciente

• Es un estado patológico muy grave que exige clínica urgente y terapéutica inmediata y causal

• Es una emergencia

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA• Generalidades:

• Dolor abdominal solitario no es abdomen agudo

• Dolor abdominal agudo y Abdomen Agudo no son sinónimos ni equivalentes

• En el abdomen agudo el estado general del paciente se ve importantemente comprometido

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA• Generalidades:

• La HC y el EF deben ser dirigidos así como los exámenes de laboratorio y gabinete

• El tratamiento del Abdomen Agudo siempre es o casi siempre **QUIRURGICO

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA• Generalidades:

• *En algunos casos de abdomen agudo los minutos cuentan y el atraso de una cigugía le puede causar la muerte al paciente

• *En otros casos lo que cuentan son las horas y un atraso importante ↑ la morbimortalidad

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

Aspectos importantes:

Siempre se debe utilizar un tiempo prudencial para mejorar la condición general del paciente

Aquí: se colocan SOG, SNG, se colocan dos *vías venosas de grueso calibre y conexión corta, vía arterial y hasta TET

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

Aspectos importantes:

Para infundir cristaloides(soluciones electrolíticas) o coloides (albúmina, plasma, ST, GRE) y se inician antibióticos

Corrección trastornos hidroelectrolíticos y A-B

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA• CLASIFICACION• 1. Abdomen agudo tipo peritonítico• 2. Abdomen agudo tipo obstructivo• 3. Abdomen agudo tipo hemorragia interna• 4. Formas mixtas clínicas de abdomen

agudo• a.) Abdomen agudo de larga evolución• b.) Abdomen agudo secundario a trauma

(contusión o herida penetrante)

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

•Signos importantes:• Signo Pivote: Sin este no se puede sostener

el Dx de la correspondiente forma clínica. Condición “Sine qua non”

• Signo Patognomónico: Si está presente, asegura sin más investigación que se trata de la variedad correspondiente de abdomen agudo.

• “Puede estar ausente”

TIPO SIGNO PIVOTE

SIGNO PATOGNOMONICO

DOLOR NAUSEAS Y VOMITOS

DEFENSA MUSCULAR

RUIDOS ABDOMINALES

TEMPERATURA

HEMOGRAMA

PERITONITICO

Defensamuscular

Neumoperitoneo

Continuo

Muchas naúseas y pocos vómitos

Muy marcada

Abolidos Elevada Leucocitosis con desviación izquierda

OBSTRUCTIVO

Distensión AbdominalBloqueo para gases y heces

Peristalsis visible. Ruidos intestinales con timbre metalico

IntermitenteTipo cólico. “Pasadas”

Mucho vómitos y pocas naúseasVómitos de carácter cambiante

AusenteNo confundir con distensión abdominal

Aumentados De lucha intermitente. Asociados al dolor.“Timbre metálico

Normal o moderadamente elevada

Normal oleve leucocitosis con desviación izquierda

HEMORRAGICO

Estado deShock

Signo de CullenSigno de Grey-TurnerSigno de FoxSigno de CattelCuldocentesis (+)

Inicio súbitoCalma y se exacerba con el examen físico

Relacionado con la intensidad del dolor

Variable Disminuídos

Hipotermia Anemia

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIASignos:1-Rovsing2-Blumberg3-Psoas4-Obturador5*McBurney (Punto doloroso de McBurney)

1, 2, 3 y 4 son signos de irritación peritoneal. 5 no es signo de irritación peritoneal.

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ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIACAUSAS DE ABDOMEN AGUDO EN NIÑOSApendicitis aguda Invaginación intestinalObstrucción intestinal por adherencias

posoperatoriasDiverticulitis de MeckelUlcera gástrica o duodenal perforadaHerida penetrante de víscera hueca o sólidaVólvulos intestinal agudoHI encarcelada“Pediatric Surgery, Jay L. Grosfeld et al, sixth

edition, volume 2, 2006”

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIACAUSAS DE ABDOMEN AGUDO EN NIÑOSEmbarazo ectópico rotoPancreatitis necrohemorrágicaTorsión de quiste de ovarioTorsión de apéndice epiploicoTorsión del epiplónEANAtresias intestinalesMegacolon agangliónicoTumores

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL• Gastroenteritis• Adenitis mesentérica• Neumonía basal derecha• Desgarro de músculos abdominales• Tétanos abdominal• Metástasis a columna vertebral• Drepanocitosis• Cólico renoureteral• Espasmo del colédoco• RAO• Ulcera duodenal no perforada• IAM

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ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

DISTENSION ABDOMINAL VOLVULOS INTESTINAL

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIADIAGNOSTICO DIFERENCIALDMSíndrome premenstrualMitzchelmerzGastritis agudaParasitosisIntoxicacionesPorfiriaLupus eritematoso sistémico

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA• LABORATORIOS:• Hemograma completo con diferencial• Bioquímica sanguínea• Gases arteriales o venosos• EGO• GABINETE:• Rx de abdomen de pie y acostado• Rx de tórax• US de abdomen• TAC

Exploración Física

Estudios Radiológicos• Rx simple de

abdomen: 10-20% fecalito, patrón de gas anormal en CID, escoliosis, borramiento del psoas, línea de grasa derecha

• Rx de tórax: neumonía basal derecha

Estudios RadiológicosUltrasonido:

operador dependiente, 85% sensibilidad y 90% especificidadDiámetro 7 mm o

mayorFecalito

Estudios Radiológicos

• TAC abdomen: – Apéndice alargado >6

mm– Pared engrosada >1

mm– Línea de grasa

periapendicular– Pared apendicular

aumentada– Sensibilidad 90%– Especificidad 80%

OBSTRUCCION INTESTINAL

OBSTRUCCION INTESTINAL

OBSTRUCCION INTESTINAL

OBSTRUCCION INTESTINALVOLVULOS INTESTINAL AGUDO

IMAGEN EN SACACORCHO

OBSTRUCCION INTESTINALDIVERTICULO DE MECKEL

OBSTRUCCION INTESTINAL

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CORREGIR TRASTORNOS

HIDROELECTROLITICOS Y ACIDOBASE

SOSTEN: SNG u SOG, Sonda Foley, Manejo del dolor

ANTIBIOTICOTERAPIA: (Clindamicina y Gentamicina, Cefotaxime y Metronidazol) *Duración. Amplio espectro

**El tratamiento quirúrgico dependerá de la patología de fondo

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIAIntegraciónORDENAMIENTO CLINICO SECUENCIAL1. Historia Clínica (antecedentes de interés,

orientados)2. Examen Físico (Inspección, Auscultación,

Percusión y Palpación)3. Laboratorios y Gabinete4. Diagnóstico Sindrómico5. Tratamiento: de Sostén y QUIRÚRGICO

OBSTRUCCION INTESTINAL

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

PERFORACION GASTRICA

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PREGUNTAS??OBSERVACIONES!!

GRACIAS POR SU ATENCION