Shock séptico pediátrico

Shock séptico en pediatría

Dra. Nadia Ordenes Duffau Pediatra Intensivista

Unidad de Paciente CríticoHospital Roberto del Río CHILE

¿Por qué es importante hablar de Shock séptico (SS)?

• Porque aún es una importante causa de morbimortalidad en pediatría.

• Porque un porcentaje importante de los pacientes pediátricos con sepsis desarrollarán un shock séptico disminuyendo sus probabilidades de sobrevida.

• Porque cada hora que el paciente pasa en shock, aumenta al doble su probabilidad de morir

Carcillo JA. Pediatrics 2003;112:3-9979Brierley J. Crit Care Med 2009;37:666-688

… y porque aún es difícil para muchos reconocer el shock en los niños

¿Por qué es importante hablar de SS?

Brierley J. Crit Care Med 2009;37:666-688Carcillo JA. Pediatr Crit Care Med 2005. Vol6 N°1Carcillo JA. JAMA 1991;266:1242-1245Carcillo JA. Crit Care Med 2002; V30N°6

Shock séptico Definición

Shock séptico pediátricoDefiniciones

Desde el año 2005 se adopta una definición de shock séptico inserto en un concepto progresivo de inflamación sistémica, que parte en el Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y termina en el shock séptico y la falla orgánica múltiple.

Goldestein B. Ped Crit Care Med 2005; 6:2 ;6:2-8


• SIRS • Proceso inflamatorio

no específico que ocurre después de trauma, infección, pancreatitis, cirugia y ante cualquier noxa que provoque una respuesta en el huesped

• Presencia de 2 o más de los siguientes criterios

Fiebre o hipotermia Frecuencia cardiaca (FC) o bradicardia

(otras causas descartadas) Polipnea Leucocitosis o leucopenia


Sepsis SIRS más infección probable o confirmada

Sepsis severa Sepsis + signos de hipoperfusión

– Acidosis láctica– Oliguria – Alteraciones mentales agudas

Shock séptico Sepsis + disfunción cardiovascular

• Compromiso cardiovascular • Persistencia de signos de hipoperfusión luego de la primera

hora de manejo con volumen > a 40 cc/kilo

• Inexplicable acidosis metabólica• Aumento del lactato• Oliguria• Llene capilar > 2 segundos• Diferencia entre temperatura rectal y periférica > 3°C

Brierley J. Crit Care Med 2009;37:666-688 Goldstein B. Pediatr Crit Care Med 2005. Vol6 N°1:2-8Carcillo JA. JAMA 1991;266:1242-1245 Carcillo JA. Crit Care Med 2002; V30N°6


Funcionalmente, shock es aquella condición en que existe una falla del sistema circulatorio para mantener una perfusión adecuada que satisfaga las demandas de O2 y nutrientes de los tejidos, produciendo disfunción celular y falla orgánica.


Bacteremia Presencia de bacterias viables en sangre No es sinónimo de sepsis Puede ser transitoria y asintomática

Bacterias en sangre solo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis graves y shock séptico

Falla orgánica múltiple

Compromiso de 2 o más sistemas, incluido el sistema cardiovascular


Epidemiología

• 56-60sepsis/100.000 niños.• Los pacientes neonatales representan el tercio de los

casos y los menores de 1 año entre un 50-66%• Mortalidad 9-12%

– (30% y más en algunos países)

• 5-30% de los pacientes con sepsis desarrollan shock séptico

• Cerca de la mitad de los casos se dan en niños con enfermedades de base

Watson RS. Crit Care Med 2003;167:695-701. Watson RS.Crit Care Med 2005; 6S: s3-s5. Bou R. An Pediatr (Barc)2007:66:573-7

Epidemiología

• Cuál es la etiología de los niños que fallecen?– Neumonia, Diarrea, Malaria, Sarampión

• Factores de riesgo de SS– Primer año de vida– Prematuridad, bajo peso de nacimiento– Enfermedad crónica preexistente– Sexo masculino– Factores genéticos

Epidemiología

Fisiopatología del shock séptico

Shock séptico: fisiopatología

Vincent JL. Am J Respir Crit Care Med 2006 ;V173:256-63 TomicicV. Med Intensiva. 2005;29(3):142-50Regueira T. rev Med chile 2010; 138: 233-242.

Shock séptico fisiopatología


• Los microorganismos o sus componentes se unen a proteínas plasmáticas específicas

• Son reconocidos y reclutados por el receptor soluble CD14 • Complejo se une a receptores transmembrana (TLR)

presentes en células inmunológicamente activas– Macrófagos, monocitos, neutrófilos– Células endoteliales

El FNKB en condiciones normales se encuentra inactivado en el citoplasma celular

La expresión de TLR es regulada por citokinas

• Receptores involucrados en la génesis de la disfunción cardiaca– Ca-actina-tropomiosina

Factor nuclear kappa B (FNKB)


Hotchkiss R. N Engl J Med 2003;348:138-150 Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-713. Nduka O. Crit Care Clin 2009;25: 677-702

TomicicV. Med Intensiva. 2005;29(3):142-50 Ince C. Critical Care 2005, 9(suppl 4):S13-S19 .


• Oxido nítrico – Sintetizado principalmente por el endotelio vascular– Efecto vasodilatador– Liberación masiva resistencia vascular sistémica

y la presión arterial– Es tóxico sobre las enzimas de la cadena respiratoria

mitocondrial• Otras sustancias vasodilatadoras derivadas del endotelio es

la PGI2 y el factor de relajación del endotelio

• Vasocontrictores: principal es la endotelina-1.


Endotelio

La inflamación es un estado pro-trombótico

La sepsis es un estado protrombótico


• Aumenta la expresión del factor tisular• formación de trombina• paso de fibrinógeno a fibrina

• Disminución síntesis de anticoagulantes• Antitrombina • Proteína C activada

• Disminución de la fibrinolísis• Disminuida la acción del plasminógeno• los inhibidores de los activadores del

plasminógeno (PAI-1)• inhibidores de la fibrinolisis

Wiedermann C. Crit Care2006;V10:1-9


• En el SS se produce una serie de eventos que conducen a la liberación masiva y persistente de citokinas y mediadores de la inflamación

• Esta “cascada” es autogatillante y puede llegar a ser incontrolable.

• Predominan sustancias proinflamatorias• Cuando esto ocurre,

se produce la falla orgánica múltiple y la muerte

Cascada inflamatoria

• Normalmente la gran productora de especies reactivas de O2 es la mitocondria como parte de su metabolismo fisiológico

• Estos radicales libres de oxígeno (RLO) salen al citoplasma y son eliminados por sistemas enzimáticos que cumplen este rol

• Lo fisiológico también es que cuando las células han cumplido su etapa útil, acumulen oxidantes y entren en apoptosis

• La apoptosis es un proceso muy regulado, silencioso, con mínima interacción a células vecinas y no inflamatorio


Estrés oxidativo

• Todos los procesos involucrados en la sepsis originan RLO (hipoxia/hipoperfusión/daño endotelial/ microvascular /activación celular)

• En el SS las demandas mitocondriales están muy • Los mecanismos de detoxificación son superados• Se producen dos procesos en forma simultánea

• Apoptosis prematura• Ruptura celular y necrosis con salida de materiales al

extracelular produciendo inflamación importante, primero local y luego sistémica


Estrés oxidativo

• Peroxidación lipídica• Destrucción e inactivación proteica• Disrupción del citoesqueleto• Interferencia con señales celulares• Alteración homeostasis del calcio• Daño material genético (ADN)• Aumento actividad apoptótica• Activación fagocitosis

Blei A. Neurochemistry International. 2005;47:71–77

Shock séptico fisiopatologíaDaño oxidativo

SS. Cuadro clínico

En el paciente pediátrico se describen 2 fases

clínicas

Una precoz, hiperdinámica o shock caliente Una tardía, hipodinámica o shock frío

Shock séptico cuadro clínico

Brierley J. Crit Care Med 2009;37:666-688 Goldstein B. Pediatr Crit Care Med 2005. Vol6 N°1:2-8Carcillo JA. JAMA 1991;266:1242-1245 Carcillo JA. Crit Care Med 2002; V30N°6

Shock calienteVasodilataciónPiel enrojecida, con T° Pulsos saltonesPresión diferencial ampliaLlene capilar muy rápido

Más difícil de interpretar como shock

Shock fríoProgresando la enfermedad, sale agua al extravascular Hipovolemia y RVPPiel fría y moteadaLlene capilar lento (< 2 seg)Caída de la PAPulso débil

diferencia entre PAS y PAD

Shock séptico cuadro clínico

Taquicardia, taquipnea, dificultad respiratoria, compromiso de conciencia

• Mayor hipovolemia• Taquicardia compensatoria limitada• No hay dilatación ventricular• La hipotensión es un fenómeno tardío• Fallecen por falla cardíaca

¿Cómo es el compromiso cardiovascular en los niños?

• Hemodinamia es cambiante y progresa dentro de las 48 horas de iniciado el shock

• Gasto cardíaco con resistencia vascular (58%)• Gasto cardíaco con resistencia vascular • Gasto cardíaco con resistencia vascular

• Consumo de oxígeno esta determinado por la entrega de O2 y no la extracción de O2

Ceneviva G. Pediatrics 1998; V102 N°2: 1-6

Cómo es el compromiso cardiovascular en los niños?

Biomarcadores ¿Existen marcadores de sepsis y SS?

• Los biomarcadores son moléculas o proteínas cuya medición en sangre y/o fluidos corporales permiten orientar un diagnóstico y un tratamiento certeros.

• Proteína C reactiva se eleva en magnitudes similares en distintos escenarios clínicos

• La Procalcitonina ha mostrado ser mejor diferenciando inflamación de infección

• Citokinas : IL-6, IL-8, Il-1β, TNF, amiloide, sTREM-1, G-CSF

Standage SW. Expert Rev. Anti Infect. Ther2011; 9(1), 71-79Dornbusch HJ. SupportCare Cancer 2008;16:1035-40 Sandres S.J Pediatr 2008;153:570-4

Tratamiento del shock séptico

El objetivo primero y último es corregir la alteración en la perfusión tisular y la entrega de oxígeno celular

La entrega de oxígeno (DO2) a nivel tisular debe ser acorde a las

necesidades o consumo (VO2) celular

Mecanismos de regulación y compensación

Hiroshi. Crit Care Clin. 2004.Vol 20:213-23 Rivers E.CMAJ 2005;173(9):1054-65.

Mecanismos de regulación y compensación

DO2

Mejora al corregir la anemia y la hipoxemia; optimizar la precarga; mejorar la contractibilidad miocárdica y si es necesario disminuir la postcarga

VO2

Se podrá disminuir mediante la ventilación asistida (disminuye postcarga izquierda), el control de la temperatura y la sedación

El estado de hipoperfusión tisular puede darse aún cuando el DO2 esté aumentado, e incluso sin presencia de hipotensión.

Disfunción celular

Tratamientoprincipios generales

• Temprano reconocimiento del shock• Temprano y apropiado tratamiento

antimicrobiano• Temprana y agresiva terapia para restaurar

balance entre entrega y demanda de oxígeno– Mejorar oferta de Ox a los tejidos (VO2)– Disminuir al máximo su demanda (DO2)

• Reanimación precoz dirigida por metas

¿Qué es la reanimación precoz dirigida por metas?

Frecuencia cardiaca mejoran ambos índices

• La sobrevida global del shock séptico pediátrico ha mejorado drásticamente en las últimas décadas y la explicación para esto es multifactorial– 97 a 9% promedio (últimos 50 años)

• Antibióticos• Soporte ventilatorio y manejo intensivo• Terapia dirigida

Terapia dirigida por metas

Cuando la terapia fue acorde a las guías recomendadas, La mortalidad fue 8 v/s 38%

Enfasis en la 1a hora de reanimación

Reanimación en 1ª hora con > 40 cc/k mejor sobrevida

Terapia dirigida por metas

• Administrar activamente volumen superior a 40 cc/k en primera hora mejora el pronóstico

• Implementación de guías clínica de manejo en pediatría ha logrado disminuir mortalidad en shock séptico– < 5% en niños previamente sanos– 10% en niños con enfermedad crónica

• La monitorización continua de la saturación venosa central de oxígeno y una terapia dirigida a lograr un valor > 70% reduce la mortalidad

Carcillo JA. Crit Care Med 2002 V30 N°6 Carcillo JA. JAMA1991;266:1242-45Carcillo JA. Pediatrics 2003;112:793-99 Oliveira CF. Intensive Care Med 2008;34:1065-75

• Grupo con terapia dirigida: – Metas macrohemodinámicas + Sat venosa central > 70% primeras 6 horas

• Se demostró una reducción absoluta de la mortalidad en un 16% (46.5 a 30.5) de 39 a 12 % en los niños

• El grupo con terapia dirigida recibió más volumen, más GR y más soporte inotrópico que el grupo control MAYOR DO2 PRECOZ

Reducción mortalidad 39 a 12%

Saturación venosa central

• Se mide por un catéter en vena cava superior o inferior– Equivale a saturación venosa mixta de arteria

pulmonar• Constituye un indicador global de oxigenación tisular– Valor normal 73-85%

• Niveles bajos se correlacionan con gravedad• Refleja el oxígeno que llega al corazón luego de su paso a

nivel tisular determinada por el gasto cardiaco

Rivers E. N Engl J Med 2001; 345 N°19:1368-77Rivers E. Crit Care Med 2007;35(9):2016-24.

Lactato

Marcador de hipoxia tisularPuede elevarse por falla a nivel de metabolismo celular y no por hipoperfusiónPuede aumentar por disminución del Cl hepático

El alza mantenida se relaciona con pronósticoParámetro tardío

Principal valor como marcador evolutivo

Dugas MA. Intensive Care Med2000;26: 75-83. Trzeciak S. Intensive Care Med 2007, 33:970-7. Nguyen HB. Crit Care Med 2004, 32:1637-42 Shapiro NI. Ann Emerg Med 2005;45:524-8.

Recomendación actual de manejo en shock séptico pediátrico

0-5 min Resuscitación inicial Reconocer alteraciones del sensorio y perfusión Vía aérea permeble, oxígeno, accesos vasculares: IV/IO Monitoreo no invasivo (oxímetro de pulso, monitor, diuresis), SNG Intubacion endotraquel con mala mecánica ventilatoria, insuficiencia cardiopulmonar progresiva, bradicardia, hipotensión, caída del glasgow

0-5 min Resuscitación inicial Reconocer alteraciones del sensorio y perfusión Vía aérea permeble, oxígeno, accesos vasculares: IV/IO Monitoreo no invasivo (oxímetro de pulso, monitor, diuresis), SNG Intubacion endotraquel con mala mecánica ventilatoria, insuficiencia cardiopulmonar progresiva, bradicardia, hipotensión, caída del glasgow

KetaminaAnalgésico de acción cortaNo altera hemodinamiaEfectos antiinflamatorios

AtropinaConsiderar en proceso de intubación

Efectos vagotónicos a menor edad Inervación simpática incompleta Gasto cardiaco es dependiente de la FC

5-15 minBolo de solución salina isotónica 20 cc/k (>60 cc/K) en 5-20 min hasta mejorar perfusión o aparezcan signos de sobrecarga hídricaCorregir hipoglicemia e hipocalcemia. Iniciar antibióticos (cultivos)

Cristaloides: Solución fisiológica, Ringer Agente osmótico es el sodio

Coloides : Albúmina, gelatinas, dextranos y almidones Agente osmótico: moléculas de alto peso molecular Permanecen mas tiempo en el intravascular Son mas caros, pueden alterar la coagulación y disminuir el calcio iónico

Solución salina hipertónica

• NaCl 3-5-7,5%• Expansión intravascular con volúmenes pequeños• Expansión rápida y potente• Aumenta la presión arterial, el gasto cardiaco y el flujo

esplácnico • Mejora flujo en microcirculación• Efecto inmunomodulador

Oliveira et al. Intensive Care Med 2002 28:1574-1581 Oliveira R. Xrit Care 2002;6:418-23Schroth M. Pediatrics 2006: V 118, N° 1. Bulger EM. Ann Surg2011; 253(3): 431.41Kien ND. Eur Sur Res 1990;22:293-95

15-60 min Shock refractario a fluidos iniciar inótropos IV/IOIdealmente instalar CVCDopamina o dobutaminaContinuar con adrenalina o noradrenalina en caso de requerirPuede seguir requiriendo volumenShock frío : dopaminaShock caliente : noradrenalina

El valor de la PVC está influenciado por la coexistencia de ventilación mecánica y alteraciones de la contractibilidad ventricularNo es buen indicador de volemia

60 min

Shock resistente a catecolaminas iniciar hidrocortisona

Objetivos 1ª hora Llene capilar <2 seg Normalización de:

Pulsos y PA T° extremidades Conciencia Glicemia - calcemia

Diuresis > 1ml/k/hr

Shock e hidrocortisona

• Lo objetivo es que el paciente séptico tiene una disfunción del eje hipotálamo- hipófisis Suprarrenal– Cortisol y aldosterona Receptores– Asociado a pronóstico

• SS refractario a catecolaminas debe usarse• Los estudios no han mostrado beneficios por su uso• Hay condiciones de reconocido compromiso suprarrenal:

meningococcemia • Los pacientes con mayor riesgo de presentarla son los niños en

tratamiento corticoidal prolongado, con enfermedades del SNC y producción alterada de ACTH

Sprung.Corticus Trial.N Engl J Med 2008;10,358(2):111-24 Carcillo J. Arch. Disease Child. 2007;92:165-169 Agha. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(10) 4929-36

Después de 60 min: Shock resistente a catecolaminasDescartar derrame pericárdico, neumotórax, sd. compartamental abdominalMonitoreo hemodinámico con CAP, PICCO, Ecocardiografía para guiar aporte de fluidos y manejo inótropo, vasopresor, vasodilatador y hormonal Metas Sat venosa > 70 hemoglobina > 10 g/dl IC 3.3-6


Epinefrina VasodilatadorNitroglicerina – nitroprusiato

MilrinonaLevosimendán


MilrinonaEnoximona

Levosimendán

Epinefrina norepinefrina Dobutamina si Sat venosa < 70%


Norepinefrina

Otros vasopresores

Dobutamina o epinefrina en dosis bajas

Monitorización hemodinámica

• Termodilución transpulmonar (catéterPicco)

• Ecocardiografía• Catéter de arteria pulmonar– Utilidad cuestionada– Difícil colocación– Complicaciones graves

Tratamiento vasoactivo

• Principios generales• El tratamiento vasoactivo debe ser monitorizado

estrechamente ya que el shock séptico es un proceso dinámico y cambiante en el tiempo

• Los distintos fármacos tienen variados efectos sobre la contractibilidad, la frecuencia cardiaca, la resistencia vascular sistémica y pulmonar y sobre el territorio esplácnico y microcirculatorio

• Todos estos efectos además pueden estar alterados por la fisiología de la enfermedad y por la respuesta del huésped

• Inótropos• Primera línea : dopamina, adrenalina y dobutamina• Hay estudios que muestran efectos adversos graves con el

uso de dopamina y aumento de mortalidad en adultos• Dopamina y adrenalina tienen efectos deletéreos a nivel

esplácnico• La adrenalina tiene efectos a nivel del metabolismo de la

glucosa y del lactato• Hay estudios que posicionan muy bien a la dobutamina en

sus efectos sobre la microcirculación

De Backer.N Engl J Med 2010;362:779-8 Sakr Y. Crit Care Med 2006;34:589-97De Backer. Crit Care Med2006;V34,N°2 Duranteau J. Crit Care Med 1999; 27:893-900Martikainen . Am J Physiol Gastro. 2005; 288: 586-592


• Vasodilatadores Disminuyen postcarga VI Reclutamiento microcirculación• Nitroprusiato de sodio• Nitroglicerina• Inhibidores de la fosfodiesterasa III Milrinona

• inotropismo por mecanismo no B1• AMPc porde su hidrólisis• No necesitan receptores para su acción• Menor consumo de oxígeno

Indicados en estados de bajo GC y RVS alta

Barton P. Chest. 1996;109:1302-12.


• Levosimendan – Efecto inotrópo y vasodilatador• Aumenta unión Ca-troponina C• Activa canales de potasio dependientes de ATP• consumo de O2 y circulación esplácnica• Mejores resultados que la dobutamina

• Enoximona– Mayor potencia que milrinona• Preservación de flujo hepatoesplácnico• (-) actividad macrofágica, TNF e IL

Ertmer C. Crit Care Med. 2008;36:1981-2. Morelli .ICM 2005. 31:638–644Kern.Crit Care Med 2001; 29:1519–1525


• Vasopresores• Dopamina– B1- liberación de norepinefrina (NE)– Efectos dosis y edad dependiente

• Noradrenalina– Receptores alfa– Como terapia única no en niños– No parece afectar negativamente territorio esplácnico– Asociada a dobutamina

• Otros Vasopresina/Terlipresina/Angiotensina/Fenilefrina– Potentes vasocontrictores con efectos nocivos en

microcirculación y territorio esplácnico

Holmes. Curr Opin Crit Care. 2005; 11: 413-417 Beale RJ. Crit Care Med 2004;32,Suppl11:455-465


Tratamiento

Disfunción renal El mejor tratamiento es mejorar perfusión

Diuréticos

Terapias de reemplazo renal En insuficiencia renal refractaria En sobrecarga hídrica importante

PeritoneodiálisisHemodiálisisHemofiltración - hemodiafiltración

Tratamiento

Proteína C activada recombinante humana

Anticoagulante endógeno con propiedades antiinflamatoriasMejora la sobrevida en pacientes adultos con Sepsis grave y falla orgánica múltiple

En niños un estudio controlado (n=477) no mostró beneficios y una tendencia a complicaciones hemorrágicas de SNC pero sin significancia estadística

Bernard GR. N Engl J Med 2001;344:699-709. PROWESS STUDY Nadel S. Lancet2007;369:836-43Goldstein B. Pediatr Crit Care Med 2006; V7(3): 200-211

Tratamiento

La acidosis presente en el shock se corrige con reanimación adecuada No se justifica el uso de bicarbonato

Evitar hipoglicemia Mantener carga adecuada de glucosaLa hiperglicemia precoz habitualmente es transitoria y no requiere tratamiento activo. Si persiste en el tiempo, considerar uso de insulina con control horario de glucosa

Inicio de estímulo enteral una vez lograda estabilidad

Brierley J. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 2:666-688

Conclusiones finales

• El shock séptico en los niños sigue siendo un desafío clínico• Lo más importante sigue siendo pensar en el diagnóstico y

enfrentarlo con rapidez• El volumen es y seguirá siendo la más fácil y eficaz

herramienta terapéutica en la primera hora• Mucho que decir hoy y mañana• Nada reemplaza la evaluación clínica permanente y la toma

de decisiones al lado del niño

F in

Gracias

Shock séptico pediátrico

Education

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