DOLOR CRÓNICO GENERALIZADO

J. Figueredo Romo, MIR-1

DOLOR CRÓNICO GENERALIZADO El dolor músculo-esquelético es una queja

omnipresente en la consulta médica. Su diagnóstico y tto. Suponen un desafío por: -Las numerosas nfermedades que pueden originar

dolor. -La naturaleza del síntoma -Los diferentes factores psicosociales que pueden

modificar la experiencia del dolor. Diferentes pacientes con la misma enfermedad y con

el mismo estado de enfermedad o de respuesta al tratamiento de base refieren niveles muy diferentes de dolor.

DOLOR ADAPTATIVO Mecanismo protector vital.Permite vivir en un

ambiente cargado de peligros potenciales, protege de las agresiones y promueve la curación de la lesión:

Dolor nociceptivoDolor nociceptivo: : proporcionan

información sobre el daño tisular.Sistema de alarma.

Dolor inflamatorioDolor inflamatorio: : el estímulo prolongado o la lesión tisular resultante producen la sensibilización de los receptores polimodales.Mecanismo reparador.

DOLOR MALADAPTATIVO No guarda relación con un estímulo nocivo o con la curación

de un tejido, es la expresión de una operación patológica del sistema nervioso.

El dolor se convierte en una enfermedad:

Dolor neuropático:Dolor neuropático: no relación con estímulo nocivo o con curación de un tejido. Es la expresión de una lesión funcional o estructural del SNP o del SNC.

Ej.: diabético, postherpético, sd. doloroso regional complejo, miembro fantasma,…

Dolor funcional:Dolor funcional: no existe estímulo, ni lesión tisular y el sistema nociceptivo está intacto. Función alterada del SNC.

Ej.:fibromialgia

DOLOR CRÓNICO

Dura más tiempo del necesario para curar al organismo, por consenso, 3 meses, pasando de ser un síntoma a ser una enfermedad.

1.DCM (dolor crónico maligno)

2.DCNM (dolor crónico no maligno)

FIBROMIALGIA Concepto y epidemiología

Proceso reumático crónico y no inflamatorio que afecta a las partes blandas.

Predomina en el sexo femenino (80-90%), entre los 30-50 a; puede verse en artrósicos y niños con hiperlaxitud articular

FIBROMIALGIA Etiología

Causa desconocida Algunos señalan factores

desencadenantes como enfermdades víricas, traumatismos, IQ o sobrecargas emocionales.

Nunca se ha demostrado relación directa con estos procesos.

FIBROMIALGIA Fisiopatología

Existiría una alteración funcional de la modulación del dolor a nivel del SNC.

Hiperalgesia (fenómeno de Wind-up) y Alodinia

Mal funcionamiento de los mecanismos inhibitorios nociceptivos

Alteraciones endocrinas, alteraciones en el ritmo del sueño y alteraciones psicológicas.

Trastorno del sist. nervioso autonómico.

FIBROMIALGIA Clínica

Dolor intenso y generalizado: “me duele todo el cuerpo”. Afecta a raquis y cuatro miembros.Empeora con el frío, la humedad, el estrés y la actividad física.

Rigidez matutina, sensación subjetiva de tumefacción y parestesias.

80-90%: astenia, dificultad para conciliar el sueño, ansiedad, depresión y estrés

Síntomas funcionales:colon o vejiga irritable, cefaleas tensionales y dismenorrea primaria.

FIBROMIALGIA Diagnóstico diferencial.

Todos los estudios complementarios son normales: hemograma,VSG,PCR,BQ,enzimas musculares, estudios de imagen,etc.

Criterios diagnósticos: presencia de dolor difuso, y al menos 11 puntos sensibles positivos de 18 recomendados en la exploración.

Diagnóstico diferencial: -Polimialgia reumática: VSG elevada

-Hipotiroidismo -Miopatías: elevan enzimas musculares -Enfermedades reumáticas inflamatorias signos clínicos o radiográficos objetivos en las articulaciones

CRITERIOS DEL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY 1990 PARA LA CLASIFICACIÓN DE FIBROMIALGIA.

1.Historia de dolor difuso: se considera dolor difuso o diseminado cuando todo lo suguiente está presente: dolor en ambos lados del cuerpo, dolor por encima y por debajo de la cintura. Además, debe existir dolor en el esqueleto axial ( raquis cervical, torácico o lumbar, o cara exterior del tórax)

2.Dolor a la presión digital en 11 de 18 ptos. sensibles.Occipitales: inserciones de los músculos suboccipitales.Cervicales bajos:cara anterior de los espacios intertransversos C5-C7Trapecios: punto medio de sus bordes superioresSupraespinosos: en el nacimiento del músculo, por encima de la espina de la escápula, cerca del borde interno.Segunda costilla: lateral a la segunda articulación condrocostal.Epicondíleos: 2 cntímetros distal a los epicóndilos.Glúteos: Cuadrante superior y externo de las nalgas.Trocantereos: posterior a los trocánteres mayores.Rodillas: en la bolsa grasa medial, proximalmente a la interlínea.

3.La palpación digital debe hacerse con una fza. aprox. de 4 Kg. de peso.

El dolor difuso debe persistir como mínimo 3 meses.Para considerar el punto explorado como + el paciente debe manifestar, al menos verbalmente,que la palpación es dolorosa-

DOLOR CRONICO GENERALIZADO

La exploración de los puntos dolorosos constituye un método para determinar el umbral y la tolerancia al dolor

ALODINIA

FIBROMIALGIA Diagnóstico diferencial

Polimialgia reumática:Afecta sobre todo a mujeres mayores de

50 añosDolor inflamatorio de cinturas escapular

y pelviana y de región cervical. VSG en el 75/80% de los casos

Tranquilizar al paciente Sd. común en la población No riesgo vital ni degeneración

articular o muscular. No curacion conocida; <25% remisión

completa

FIBROMIALGIA Tratamiento

FIBROMIALGIA Tratamiento

Valoración de los factores psicológicos

Hacer constatar posibles desarreglos familiares o laborales ESTRÉS

Técnicas psicológicas y conductualesSi existiera enfermedad psiquiátrica, ha

de recibir tratamiento específico

FIBROMIALGIA Tratamiento

Ejercicio físico aeróbico: baile,danza,natación

Programas fisioterápicos que potencien la musculatura, con aplicaciones de calor y masaje.

FIBROMIALGIA Tratamiento

Analgésicos simples habituales:

No AINEs No opioides No corticoides

FIBROMIALGIA Tratamiento

Fármacos psicotropos:

La amitriptilina (10/50 mg, al acostarse) y otros tricíclicos modifican las alteraciones del sueño y tienen acción analgésica central, pueden mejorar el dolor y la calidad del sueño.

FIBROMIALGIA Pronóstico

Enfermedad difícil de tratar y no hay evidencias claras de remisión con ninguno de los tratamientos aplicados hasta el momento: educación sanitaria, valoración de los factores psicológicos, ejercicio físico, fármacos psicotropos, otras terapias analgésicas.

Informar al paciente de que la enfermedad no es incapacitante ni degenerativa.

BIBLIOGRAFÍA

Manual SER de las enfermedades reumáticas

Medicina Interna, Farreras Rozman, decimocuarta edición.