DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO

Sociedad Catalana de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

H.David Ramirez VelandiaMercedes Gurgui Ferrer

Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

RESUMEN DEL CASOANTECEDENTES:

• Hombre de 83 años, Natural de Perú.

• Antecedente de Neoplasia de células claras de riñón tratado con nefrectomíaunilateral en 2014.

• Viaje a su país de origen en Noviembre de 2015.

• Diagnóstico en Noviembre de 2015 de Metástasis única en SNC. Desdeentonces tratamiento con dexametasona y anticomiciales por clínicaneurológica focal y crisis comicial secundaria.

• Intervención quirúrgica de la metástasis cerebral el 3 de Febrero de 2016.Anatomía patológica compatible con tumor de células claras.

RESUMEN DEL CASO

ENFERMEDAD ACTUAL: tos, expectoración purulentay disnea desde el alta de la intervención quirúrgica.

EXPLORACIÓN FÍSICA: lesiones cutáneas de diferentemorfología en cabeza, tronco y extremidades.

RESUMEN DEL CASOEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

• Anemia leve (Hemoglobina 120g/L), recuento de leucocitos totales normal (5,14x10^9/L), neutrofilia (94%).

• Función renal deteriorada (Creatinina 1,77mg/dL), Calcio 7,9mg/dL (calciocorregido 9,30mg/dL).

• Microbiología: Ag legionella y neumococo negativos. Cultivo de esputo yHemocultivos x2 en curso.

• Alteración del perfil hepático con hallazgos de citólisis y colestasis: ALT 186U/L,Fosfatasa alcalina 207U/L, GGT 514U/L, bilirrubina total 2,2mg/dL, conjugada1,8mg/dL.

• Proteína C reactiva elevada (37mg/dL).

RESUMEN DEL CASOEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

RESUMEN:

Paciente de 83 años procedente de Perú en tratamientocorticoideo a dosis altas desde hace 3-4 meses, con un ingresoreciente, que acude por cuadro de infección respiratoria, conimágenes de condensaciones parenquimatosas en radiografía detórax y lesiones cutáneas múltiples en diferentes estadíosevolutivos.

ENFOQUE DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO SINDRÓMICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Lesiones pulmonares + lesiones cutáneas

InfecciosasInflamatorias ParaneoplásicasFármacos

Reacciones de hipersensibilidad:

• Síndrome lúpico

• Reacciones Granulomatosas

• Alveolitis alérgica.

• Conectivopatías: LES, dermatomiositis, enfermedad de Still, AR.

• Vasculitis: PAN, Poliangeítis con granulomatosis (wegener), Churg-Strauss.

• -Sarcoidosis.

• Síndrome Sweet• Dermatomiositis• Eritema necrolítico

migratorio• Pénfigo paraneoplásico• Vasculitis

leucocitoclástica

• Micosis sistémicas (geográficas, oportunistas)

• Bacterianas (Tuberculosis, Nocardia, Rhodococcus, otras como S. aureus o Pseudomonas spp).

• Virus.

Modificado de Harrison, 8th ed.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

Tipo de agentes

Ejemplos

Bacterias •Enterobacterias: ITU, bacteriemia•S. aureus: bacteriemias, infecciones cutáneas y tejidos blandos.•Salmonella: diarrea, bacteriemia.•Listeria: bacteriemia, meningoencefalitis.•Nocardia spp: neumonía, abscesos cerebrales, lesiones cutáneas. •Rhodococcus equi: neumonía, abscesos, bacteriemia. •Tuberculosis.•Clostridium difficile: diarrea.

Virus Virus respiratorios: neumoníaCitomegalovirus: Digestivo, SNC, pulmonar. Herpes simplex: formas diseminadas, hepatitis.Varicela zoster: heres zoster, varicela disemidada.Parvovirus B19: pancitopenia.Virus hepatitis B: reactivación.

Hongos Candida spp. Mucosas, piel, sistémica. Cryptococcus spp. SNC, pulmonar, piel.P. jirovecii. Neumonía.Aspergillus spp: Aspergilosis pulmonar invasiva.

Parásitos Toxoplasma: SNC, retinitis, neumonía, ganglionar. Protozoos intestinales: giardiasis, amebiasis. Nematodos: strongiloidiasis.

INFECCIONES EN PACIENTES CON TRATAMIENTO CORTICOIDEO

Rev. chil. infectol. vol.31 no.2 Santiago abr. 2014

INFECCIÓN POR RHODOCOCCUS EQUI

ENFOQUE DIAGNÓSTICOINFECCIONES PULMONARES CON MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN UN PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO

TUBERCULOSIS

NOCARDIOSIS

MICOSIS SISTÉMICAS

(Geográficas, oportunistas)

OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS

(neumococo, estafilococo, S. pyogenes, P.aeruginosa)

MICOSIS SISTÉMICAS

MICOSIS SISTÉMICAS GEOGRÁFICAS• Paracoccidioidomicosis• Histoplasmosis• Coccidioidomicosis• Blastomicosis

MICOSIS SISTÉMICAS OPORTUNISTAS• Candidiasis• Criptococosis• Aspergilosis• Geotricosis• Zigomicosis• Feohifomicosis• Hialohifomicosis

MICOSIS SISTÉMICASMICOSIS GEOGRÁFICAS

MICOSIS SISTÉMICASPARACOCCIDIOIDOMICOSIS

¢Micosis sistémica causada por Paracoccidioides brasiliensis.

¢El microorganismo probablemente existe en el suelo como moho y lainfección se adquiere por inhalación.

¢Paciente típico: Varones de 20 a 50 años, sobre todo cultivadores de café deColombia, Venezuela y Brasil.

¢Afecta especialmente piel, mucosas y ganglios linfáticos y pulmón.

Sánchez-Saldaña, R. Infecciones micóticas sistémicas o profundas: paracoccidioidomicosis. Dermatol Perú. 2010; Vol 20 (1).

MICOSIS SISTÉMICASPARACOCCIDIOIDOMICOSIS

Síntomas y signos

¢Puede desarrollar una forma crónica o aguda/subaguda.

¢Mucocutánea: afecta la mayoría de las veces a la cara, las uniones mucocutáneasde la boca y la nariz. Suelen existir abundantes levaduras dentro de lesiones.

¢Linfática: Linfadenopatías regionales (cervicales, supraclaviculares o axilares)llegando a necrosis y fistulización de material a través de la piel.

¢Viceral: lesiones focales en hígado, bazo, los ganglios linfáticos abdominales ymédula ósea (anemia aplásica).

¢En las infecciones mixtas se encuentran mezclas diversas de los tres patrones.

MICOSIS SISTÉMICASPARACOCCIDIOIDOMICOSIS

MICOSIS SISTÉMICASPARACOCCIDIOIDOMICOSIS

MICOSIS SISTÉMICASHISTOPLASMOSIS

¢ Causada por Histoplasma capsulatum. Cursa con lesiones pulmonaresprimarias y diseminación hematógena.

¢ Infección por inhalación de conidias del moho, presentes en la tierra o elpolvo contaminados con excrementos de aves o murciélagos.

¢ Afecta casi cualquier órgano, especialmente el pulmón, hígado, bazo ymeninges.

Rezusta, A. Gil, J. Rubio, M. Revillo, M. Micosis importadas. SEIMC. 2004: p1-15.

MICOSIS SISTÉMICASMicroconidias

Enfermedad pulmonar crónica (<1%)

Lesiones mediastínicas (<1%)

Diseminada (<1%)

Eritema nodosoArtritis

HISTOPLASMOSIS

Asintomática (50 – 95 %)

MICOSIS SISTÉMICASHISTOPLASMOSIS

Síntomas y signos

¢Histoplasmosis primaria aguda: Asintomática, síntomas inespecíficos oneumonía aguda.

¢Histoplasmosis diseminada progresiva:oHepatoesplenomegalia, linfadenopatía, médula ósea, úlceras orales o

gastrointestinales, enfermedad de Addison (infrecuente), pericarditis, artritis.

¢Histoplasmosis cavitaria crónica: Lesiones apicales, mediastinitis fibrosante,síndrome de vena cava superior (rara).

MICOSIS SISTÉMICAS

COCCIDIOIDOMICOSIS

¢Causada por Coccidioides immitis.

¢Diseminación hematógena. Afecta característicamente pulmón, piel ymeninges (con frecuencia ganglios linfáticos, huesos, hígado, riñones).

¢Endémica en la región sudoeste de Estados Unidos Y Norte de México.Existen focos en América Central y Argentina.

¢Debido al comienzo tardío de las manifestaciones clínicas, la enfermedad semanifiesta a veces en individuos que ya no residen en áreas endémicas.

Rezusta, A. Gil, J. Rubio, M. Revillo, M. Micosis importadas. SEIMC. 2004: p1-15.

MICOSIS SISTÉMICASCOCCIDIOIDOMICOSIS

Síntomas y signos

Primaria: suele ser asintomática. Síntomas respiratoriosinespecíficos.óLesiones nodulares pulmonares.óEn ocasiones quedan lesiones cavitadas residuales.óDisnea, expectoración purulenta, hemoptisis.

Progresiva: puede aparecer meses o a veces años después de lainfección primaria, después de abandonar el área endémica.óEs más probable en VIH, tratamiento inmunosupresor o edadavanzada.óLesiones extrapulmonares focales (huesos, articulaciones, piel,meninges).

MICOSIS SISTÉMICASBLASTOMICOSIS

¢Causada por Blastomyces dermatitidis.

¢Se distribuye principalmente en Estados Unidos.

¢Generalmente autolimitada y paucisintomática.

¢Pulmonar: síntomas inespecíficos, infiltrados focales o difusos, a veces comobronconeumonía focal.

¢Algunos casos rápidamente progresivos con síndrome de distrés respiratorio.

¢Blastomicosis diseminada extrapulmonar.

¢La superficie de las lesiones puede mostrar papilas verrucosas irregulares.

Rezusta, A. Gil, J. Rubio, M. Revillo, M. Micosis importadas. SEIMC. 2004: p1-15.

MICOSIS SISTÉMICASBLASTOMICOSISSíntomas y signos

MICOSIS SISTÉMICASDIAGNÓSTICO

MICOSIS SISTÉMICASDIAGNÓSTICO

¢ En general, es fundamental el aislamiento del hongo por cultivode muestras biológicas (biopsia de piel, ganglios, esputo, BAL).

¢ En algunos casos es útil la serología.

¢ La comunicación del clínico con el microbiólogo es fundamentalpara exponer la sospecha diagnóstica y elegir los medios decultivo, periodo de incubación y técnicas de serología másindicadas según el caso.

Rezusta, A. Gil, J. Rubio, M. Revillo, M. Micosis importadas. SEIMC. 2004: p1-15.

OTRAS POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS

OPORTUNISTAS

§ Nocardiosis

§ Criptococosis

§ Infección por Rhodococcus equi.

§ Tuberculosis

§ Aspergilosis

§ Candidasis

NOSOCOMIALES§ P. aeruginosa (ectima gangrenoso).

§ S. aureus.

OTRAS INFECCIONES OPORTUNISTAS

NOCARDIOSIS

§ Familia de bacterias grampositivas aeróbicas capaces de generaruna infección oportunista localizada o diseminada.

§ 1/3 de casos en inmunocompetentes.§ Afecta principalmente a receptores de TPH, pacientes en

tratamiento con corticoides, quimioterapia, VIH y diabetes.§ Carácterísticamente afecta pulmón, piel y SNC.§ Sistémica (>2 órganos): 32% (44% afectación del SNC).§ Pulmonar aislada 39%.§ SNC aislada 9%.§ Otros órganos (oftálmica, ósea): 12%.

OTRAS INFECCIONES OPORTUNISTAS

CRIPTOCOCOSIS

¢ Cryptococcus neoformans: hongo levaduriforme encapsulado que produceenfermedad sistémica generalmente en pacientes inmunocomprometidos.

¢ En inmunocompetentes: infección subclínica o síntomas respiratoriosinespecíficos.

¢ Inmunocomprometidos: Reactivación de infección latente (mayoría de casos).¢ Factores de riesgo: VIH, trasplantados, cirrosis, insuficiencia renal crónica,

enfermedad pulmonar crónica, diabetes, cushing, sarcoidosis, tratamiento concorticoides o anti-TNF.

¢ La infección diseminada engloba: neumonía (distrés, insuficiencia respiratoria),meningoencefalitis (65-94% en VIH), lesiones cutáneas (15%), osteoarticular(<10%).

¢ Diagnóstico microbiológico: cultivo de muestras respiratorias, líquidocefalorraquídeo (clínica neurológica o inmunosupresión), detección de antígeno.

Gary M Cox, MD. John R Perfect, MD. Cryptococcus neoformans infection outside the central nervous system. [I] Up To Date.

OTRAS INFECCIONES OPORTUNISTAS

INFECCIÓN POR RHODOCOCCUS EQUI

¢ Rhodococcus equi es un microorganismo causante de infeccióndiseminada en pacientes inmunocomprometidos (66% VIH, 10%trasplantados, porcentaje restante en otros procesos). Muy raro eninmunocompetentes.

¢ Se considera una entidad emergente en las últimas décadas.¢ R. Equi se encuentra e el aire, suelo, agua. Coloniza intestino de

omnívoros.¢ La infección se da por contacto estrecho con animales. La transmisión

ocurre por inhalación.¢ La infección pulmonar es la forma más frecuente (66-84%): neumonía,

absceso, nódulos pulmonares, neumotórax espontáneo.¢ Extrapulmonares. SNC (abscesos cerebrales), hígado, riñón, linfáticos,

hueso, piel (abscesos), fiebre de origen desconocido.

Leonard N Slater, MD. Clinical features; diagnosis; therapy; and prevention of Rhodococcus equi infections. [I] Up To Date.

CONCLUSIONES

¢ Nuestro paciente probablemente presenta una infección diseminada por unmicroorganismo oportunista.

¢ Con los datos disponibles, nos orientamos por la procedencia y el riesgo que genera eltratamiento corticoideo.

¢ La procedencia del paciente sugeriría una paracoccidioidomicosis o coccidioidomicosis.¢ La inmunosupresión con corticoides orientaría (por prevalencia) a una infección por

nocardia o criptococo.¢ La prevalencia de la tuberculosis obliga a descartar esta opción.¢ No se descarta que se trate de una infección nosocomial (S.aureus, P.aeruginosa).¢ Es necesario el diagnóstico microbiológico y por lo tanto, además de los hemocultivos,

estaría indicado el estudio de muestras respiratorias (esputo, o BAL) y/o biopsia y cultivode las lesiones cutáneas.

¢ La identificación de cualquiera de los patógenos de las micosis geográficas o elaislamiento de nocardia, criptococo o Rhodococcus serían diagnósticas.

¢ Un estudio de imagen permitiría valorar la extensión de una enfermedad diseminada (TACtorácico-abdominal).